原發性硬化性膽管炎 附一八組 PSC概述 原發性硬化性膽管炎 primarysclerosingcholangitis PSC 是一種慢性肝膽疾患 其特征為膽道系統彌漫性炎癥和纖維化導致膽管變形 并常有多處狹窄 病情呈進行性發展 最終導致膽管阻塞 膽汁性肝硬化和肝衰竭 病因 病變基礎是 膽囊管開口過低或平行于膽總管 相鄰兩管壁有時缺如 僅間隔一層覆有膽管上皮的薄的纖維膜 有時周圍組織形成一鞘樣結構 將膽囊管與肝總管一并包裹在內 這樣的結石一旦嵌頓在膽囊管中 十分容易壓迫肝總管使之狹窄 甚至形成瘺 1 膽囊頸或膽囊管結石嵌頓 膽囊結石或炎癥壓迫肝總管或炎癥累及肝總管 其他因素 2 伴有膽囊周圍炎 膽囊三角有嚴重的炎癥細胞浸潤 3 由于膽總管壁神經元數目的減少 造成膽總管調節障礙 病理分析 研究認為結石的大小同發病有關 結石直徑為0 5 1 5cm嵌頓發生率最高 同時也最容易引起膽囊膽管瘺 其瘺發生率是其他結石的5 8倍 本病是由于肝總管受壓或炎癥波及所造成的復雜的病理改變 按輕重分5階段 1 由于結石的推移壓迫 肝總管變窄 2 膽囊結石嵌頓及膽囊炎癥波及膽管 膽囊切除后炎癥消退 3 膽管炎 膽管潰瘍 膽管內結石 肝總管狹窄 4 引起膽囊膽囊管膽管瘺 5 膽總管纖維瘢痕性狹窄 梗阻 臨床表現 臨床表現 緩慢起病 早期可無任何癥狀體征 為無癥狀期 晚期病例常伴有肝硬化門靜脈高壓的表現 合并有膽系感染時 患者可出現寒戰高熱 膽絞痛及右上腹局限性腹膜炎體征 10 20 的PSC并發膽管癌 以肝外膽管癌多見 多中心者也有 癥狀常以逐漸出現的瘙癢起病 起初不伴有黃疸 黃疸發生多在6個月 2年之后 表現為慢性間歇性或進行性阻塞性黃疸 可伴右上腹陣發性疼痛 納差 惡心嘔吐等 全身表現以乏力 嗜睡 體重下降 間歇性發熱較常見 體征除黃疸外 可見皮膚搔抓傷痕 在疾病后期有些患者的眼瞼和伸肌面可見有黃斑瘤或黃瘤 出現色素沉著者不多 見于暴露于日光的部位 肝大最為常見 質硬 壓痛不明顯 常有脾大 劍突下及右上腹可有壓痛 一般無腹膜刺激征 可觸及腫大的膽囊 Murphy征常陰性 實驗室檢查 實驗室檢查一般為小細胞低色素性貧血 白細胞計數升高 85 患者AST ALT也輕度升高 血清ALP GT即使無黃疸也增高 總膽酸濃度也在正常范圍以上 多是正常值的3倍以上 血清免疫學檢查抗線粒體抗體 AMA 抗M2抗體以及抗平滑肌抗體 ASMA 抗核抗體 ANA 陰性 只有抗嗜中性粒細胞鮑質抗體 ANCA 約80 陽性 影像學檢查 1 內鏡逆行胰膽管造影 ERCP 經皮經肝膽管造影 PTC 常有特殊表現 尤其是ERCP更有診斷價值 表現為肝外膽管或肝內膽管呈多處節段性狹窄 呈串珠樣 狹窄膽管長度1 2cm 肝外膽管除節段性狹窄改變外 也可呈整個管腔全長狹窄 肝外和肝內膽管狹窄可單獨出現 也可同時受累 但必須指出 在PSC病程中可合并有膽石癥或膽管癌 診斷時應注意 2 B超 可表現為看不見的總膽管 肝外膽管管腔細窄 管壁增厚與回聲增強 3 CT主要用于排除其他疾病 如證實肝內 外膽管不擴張 胰腺癌等膽管梗阻性疾病 診斷及診斷依據 1 緩慢起病的持續性無痛性黃疸 可伴低熱 瘙癢 消瘦及神志淡漠等 2 查體可見黃疸 肝脾腫大 貧血 晚期出現肝硬化 門靜脈高壓癥表現 3 PTC或ERCP可提供特別影像 病變膽管狹窄 但表面光滑 向下逐漸變細 狹窄病變可以是局限性 彌漫性 也可為節段性的 狹窄近端膽管擴張 病變常累及肝內膽管使肝內分支減少并僵硬 4 確診依賴于病理檢查 鑒別診斷 原發性膽汁性肝硬化膽管癌繼發性硬化性膽管炎慢性活動性肝炎 發病通常在40 50歲 除進行性加重的黃疸外 常有明顯的體重減輕和消瘦 值得注意的是 PSC患者可并發膽管癌 對可疑患者應嚴密隨訪 手術探查 組織學檢查絕大部分可以確診 患者多有膽道疾病反復發作史或膽道的手術史 膽管的炎癥多數呈環狀 病變范圍短 黏膜上皮受損明顯 可有糜爛 潰瘍和肉芽腫形成 常伴有膽石癥 PSC狹窄段較長 且病變主要在粘膜下層呈纖維化改變 臨床表現與PSC相似 鑒別要點包括病史 肝功能明顯異常 抗線粒體抗體陽性 肝活檢大片肝細胞呈碎屑樣壞死以及影像學檢查肝內外膽管基本正常 治療 對于PSC至今尚無根治方法 目前最滿意的治療在于成功地改善癥狀 以及延遲或阻止疾病的惡化 推遲進入肝功能不全和肝移植的病期 防止膽管癌的發生 對于終末期肝硬化上消化道出血等并發癥的處理同肝硬化的治療 三 內鏡治療 內鏡下乳頭切開術 經內鏡放置支架 氣囊擴張 膽道沖洗四 手術 膽道引流術 結腸切除術 肝移植 一 一般治療患者應注意休息及進食富含蛋白 維生素 高熱量 低脂肪飲食 盡量避免應用損傷肝臟的藥物 注意保護肝功能 二 藥物治療 1 免疫調節治療 糖皮質激素 甲氨蝶呤 D 青霉胺 秋水仙堿 2 利膽藥 考來烯胺 熊去氧膽酸 抗生素 預后 原發性硬化性膽管炎的預后較差 60 死于膽汁性肝硬化 門