CRRT基礎知識及常見報警處理 血液凈化療法概念和范疇 1 是利用半透膜的原理 將患者的血液與透析液同時引進透析器 兩者在透析膜的兩側呈反方向流動 借助膜兩側的溶質梯度 滲透梯度和水壓梯度 清除毒素清除體內潴留過多的水分維持電解質和酸堿平衡的目的 血液透析 肝素泵 血液 透析液 透析者 透析機 血液凈化療法概念和范疇 2 血液凈化療法 透析療法 血液透析 人工腎 腹膜透析 血液灌流 血漿置換 血液濾過 血液濾過 血液透析濾過 免疫吸附 人工肝臟 單純超濾 脂蛋白分離 連續性腎臟替代治療 其他 如生物濾過 等 5 那么什么是CRRT呢 Continuous 連續的 不間斷的Renal 腎臟的Replacement 替代Therapy 療法 治療連續腎臟功能替代療法 CRRT的概念 ContinuousRenalReplacementTherapy連續性腎臟替代治療 目前全世界有30 的患者在實施CRRT治療 其中最常用的方法是CVVH CRRT以一種更符合機體生理特性的方式連續地清除機體多余的水分和毒素 調節酸堿和電解質的平衡 來有效地維持機體內環境的穩定 不單用于急性腎衰 還是救治許多危重病癥的有力輔助手段 CRRT的概念 CRRT是一種在幾小時 甚至幾天的時間里連續不斷的 根據液體溶質過濾的原理 并可結合透析作用或液體置換 來調節及維持患者血液中的水分 電解質 酸堿及游離狀態的溶質等的平衡 清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法 原理與機制 對流 吸附 彌散 濾器的結構 bloodout dialysatein dialysateout 膜外 廢液膜內 血液 橫斷面 纖維中空膜 bloodin 血液 置換液 CRRT原理 13 擴散 彌散作用 Diffusion 由于半透膜兩側溶液的濃度差 溶質從高濃度一側跨膜移動到低濃度一側 逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等 用于清除小分子溶質或電解質 CRRT物質清除的原理 溶質轉運 14 CRRT物質清除的原理 溶質轉運 對流作用 convection 溶質伴隨含有該溶質的溶劑一起通過半透膜的移動 稱對流 跨膜的動力是膜兩側的水壓差 通過該壓差 溶質隨水的跨膜移動而移動 用于清除中大分子量的溶質 15 CRRT物質清除的原理 溶質轉運 吸附作用 Adsorption 通過正負電荷的相互作用或透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質 毒物及藥物 如補體 炎癥介質 內毒素等 使這些致病物質被清除 16 CRRT物質清除的原理 液體轉運 超濾作用 Ultrafiltration 利用膜兩側的壓力差使液體流動 用于清除溶液 不能通過膜的溶質會產生膠體滲透壓 原理與機制 彌散 對流 吸附 500 5000 50000 原理與機制 小分子物質 氯化鈉SodiumChloride58 5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180 18 原理與機制 中大分子物質 多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2 microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin 131000蛋白酶Pepsin35000白蛋白Albumin66000IgG160000腫瘤壞死因子39000 225000 19 IL 622000 29000IL 88000 9000IL 1035000 40000C3a2500C5a2800緩激肽1060B內非肽4000 外毒素的分子量類脂A相關片斷2000 4000肽聚糖1000 20000胞壁酸400 1000外毒素20000 50000外毒素片斷小于5000 20 炎癥介質和外毒素的分子量 CRRT包括的各種治療方法 CVVH連續 靜 靜脈血液濾過CVVHD連續 靜 靜脈血液透析CVVHDF連續 靜 靜脈血液透析濾過SCUF緩慢連續超濾HVHF高容量血液濾過TPE血漿置換HP血液灌流 CRRT有哪些特點呢 CRRT的優點 血流動力學穩定緩慢 等滲地清除水和溶質 容量波動小 凈超濾率明顯低 膠體滲透壓變化程度小 基本無輸液限制 能隨時調整液體平衡 與IHD相比 更符合生理狀況溶質清除率高能更多清除小分子物質 尿素清除率 30L day 更好的控制氮質血癥 CRRT的優點 清除炎癥介質CRRT濾器使用高生物相容性 高通透性濾器 能通過分子量達30萬的分子 通過對流機制清除1 30萬的中分子物質AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質因子營養改善好滿足大量液體攝入 無容量限制 有利于營養支持的開展 CRRT的優勢 VS普通透析1 血流動力學2 體內水分3 電解質清除重癥患者 腦水腫患者 敏感患者 不能耐受其他 需要水處理 25 波動性 失衡綜合征 CRRT的優勢 優良的血流動力學耐受性維持病人的內環境穩定強大的清除能力機動性及清潔度提供多種模式 一機多用其他 不需要水處理 26 CRRT的缺點 需要連續抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質同時濾出能清除分子量較小以及蛋白結合力較低的藥物費用較高 CRRT并發癥 技術性并發癥血管通路不暢血流下降和體外循環凝血管道連接不良氣栓水 電解質平衡障礙濾器功能喪失 CRRT并發癥 臨床并發癥出血血栓感染和敗血癥生物相容性和過敏反應低溫營養丟失 動靜脈瘺穿刺直接靜脈血管穿刺深靜脈置管 單針雙腔管 單針三腔管 血液通路的建立 深靜脈置管的部位 頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈 血液通路的建立 頸靜脈 操作簡單并發癥少不適合氣管切開病人使用導管選擇 左側 20cm右側 15cm 鎖骨下靜脈 置管技術要求高易出現并發癥導管選擇 同頸靜脈 股靜脈 操作簡單血流量充分并發癥少適用于氣管切開病人導管的選擇 20cm 導管并發癥 出血 血腫氣胸 血胸神經 淋巴管損傷 血栓 感染 CRRT的適應癥 腎臟相關 重癥急性腎損傷 AKI 伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質 如 AKI合并嚴重電解質紊亂酸堿代謝失衡心力衰竭肺水腫腦水腫急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 外科術后嚴重感染等 CRRT的適應癥 非腎臟疾病 多器官功能障礙綜合征 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎 心肺體外循環手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征 禁忌癥 CRRT無絕對禁忌證 但存在以下情況時應慎用 無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血 特別是顱內出血 應用模式選擇 金寶CRRT機常見報警及其處理 47 48 報警監測 回輸壓 動脈壓 濾器前壓 廢液壓 漏血探測器 空氣探測器 回輸夾 49 壓力監測 實時監測的壓力 50 預充階段治療開始階段治療持續階段結束階段 51 預沖自檢未通過的主要原因 排氣室監控管路與回輸壓力傳感器連接有泄漏 重新連接 按 重新測試 52 53 預充階段治療開始階段治療持續階段結束階段 54 使用中心靜脈導管進行CRRT治療應選擇負值輸入壓力范圍故請按 取消 鍵 55 如輸入壓 動脈壓 選擇范圍為正值 該報警一定會出現 只能按 忽略 鍵繼續治療 并在該次治療過程中任何報警后均會跟出無法檢測輸入壓力的報警 且每次需按 忽略 鍵繼續治療 56 輸入壓 動脈壓 負值變小或上升到正值 應檢查導管 血路管的連結處有否松動或脫開 生理鹽水做血泵前沖洗時必須增加生理鹽水輸出時的阻力 避免輸入壓突然升高 57 導管位置偏移 動脈血路管扭折等 調整 患者咳嗽 體位改變等 一過性 血流速過高 調整與導管相匹配的血流速 導管或血路管凝血 必要時更換導管或耗材 58 1 患者翻身或移動可能引起 2 導管動脈采血端被夾閉 3 導管位置偏移 動脈血路管扭折受壓等導致血泵前供血障礙 4 患者咳嗽或吸痰致引血不暢 59 5 導管功能不良 導管動脈端側孔與與血管壁相貼 導管動脈端血栓形成 6 血路管動脈泵前段血栓形成 60 7 快速調高血流速 8 設定的血流速超過導管的設計流速 9 排除以上諸多因素仍無法解決輸入壓力極端負值報警 應檢查輸入壓力感應器 61 10 血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結或夾閉 62 血路管在輸入壓力接頭和血泵之間扭結或夾閉 63 預充階段治療開始階段治療持續階段結束階段 64 血流速過低 動脈血路管與導管脫開 輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內有碎片 生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放 致輸入壓突然上升 按 忽略 按鈕忽略該報警60秒 嚴密監控 65 血流速過低 動脈血路管與導管脫開 血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折 生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放 致輸入壓突然上升 濾器壓下降 66 血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折導致濾器壓下降 生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放 致輸入壓突然上升 濾器壓下降 67 按 停止 鍵 機器的五個泵頭全部停轉達60秒 按 繼續 鍵 恢復正常運轉 68 血流速過低 排氣室監測管路與回輸壓力監測端口連接松動泄漏 回輸壓力監測保護帽進水 回輸管路與導管分離 69 排氣室監測管路與回輸壓力監測端口連接松動泄漏 按 停止 鍵 取下排氣室監測管路與回輸壓力監測端口重新連接 連接時注意排氣室監測管路水平位推入后再旋轉固定鈕 70 回輸壓力監測保護帽進水 按停止鍵 取下排氣室監測管路 用血管鉗 雙保險 夾住排氣室的下段管路 卸下連接靜脈壓力端口的保護帽 用空針筒往保護帽里注入空氣排除水分 重新連接排氣室監測管路與回輸壓力監測端口 松開血管鉗 按 繼續 鍵開始治療 71 1 患者翻身或移動可能至回輸管路扭曲 受壓 2 導管在靜脈內位置偏移 導管靜脈端凝血 3 患者咳嗽或正在吸痰 4 血流速設定流量超過導管設計流量 72 1 患者翻身或移動可能至回輸管路扭曲 受壓 2 導管在靜脈內位置偏移 導管靜脈端凝血 3 患者咳嗽或正在吸痰 4 血流速設定流量超過導管設計流量 如果壓力在8秒之內恢復正常則報警自動清除 73 PRISMAFLEX的其它相關報警 74 本配套使用時間達72小時或處理液體達780公升后必須更換配套 75 76 造成的原因是稱上懸掛的液袋晃動 或者連接液袋的導管夾閉或扭折 更換液袋的時候盡量保持液袋平穩 正常運轉時稱上盡量不要觸碰或晃動 77 選擇 更換液袋 1 先拉出 稱 2 夾閉液袋管夾和液路連接管夾 3 分離液袋和液路管的連接 4 更換液袋并連接液袋和液路管 5 打開液袋管夾和液路連接管夾 6 稱 復位 注意盡量減少晃動 繼續治療 正確的更換液袋操作步驟 78 造成的原因是在未拉開秤的情況下 對廢液袋進行放水或者未排除造成病人液體過多增加或者丟失的這個報警 正確執行更換液袋操作 保持稱的穩定 對應操作 按 停止 鍵并更換配套或結束治療 嘗試矯正報警次數已超過設定的3小時內10次的限制 79 80 1 按 釋放管路夾 出現調節排氣室后 按下該鍵 然后按向上鍵把回輸壓力調整到負值以下 之后再次按 釋放管路夾 聽到管路夾釋放后 按 繼續 鍵開始治療 2 如碰到大量氣泡 可在系統工具里選擇 調節排氣室 把靜脈壺液面調節上去 3 或者先把血泵停止 然后把