脊柱滑脫診斷及治療 1 一 定義 脊柱滑脫 Spondyolisthesis 是指一個椎體在另一個椎體上向前或向后滑動或脫位 此名詞來源于希臘語 1845年 Kilian首先使用了滑脫這一名詞 Spondylos意味椎體 Olisthesis意思是滑脫 2 二 病因與病理 其常見的病因是椎弓不連或稱峽部裂 最常見的部位在L5S1 但直到近20年 才逐步認識了脊椎滑脫癥的各種病因 正常的腰骶角使腰5有向前下方滑動的傾向 但為其下方的上關節(jié)突 S1 抵消 腰骶間的椎間盤也是阻擋其向前滑動的重要結構 因此 當峽部崩裂 尤其是兩側峽部崩裂者 如同時有椎間盤退行性變 則易發(fā)生椎體滑脫 滑脫產生以后 軀干的重心發(fā)生改變 使腰部前凸增加 腰骶部過度后凸 更使向前滑移的力量加大 3 三 滑脫的分類 Wiltse及其合作者根據(jù)病因將脊柱滑脫分為五類 I型 發(fā)育不良型 為S1上關節(jié)突或椎弓有先天性缺損 II型 峽部型 病變在關節(jié)突間 峽部 型 退變型 繼發(fā)于已長期存在的退變性關節(jié)炎 由于關節(jié)突和椎間盤的不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫 IV型 創(chuàng)傷型 椎弓根 椎板和關節(jié)突 不包括關節(jié)突間部 的急性骨折 V型 病理型 繼發(fā)于全身性疾病 如成骨不全 畸形性骨炎等的椎弓根病損 4 四 臨床表現(xiàn)與診斷 一 癥狀和體征癥狀 脊柱滑脫不一定有癥狀 不少病人系因其他原因拍片時無意發(fā)現(xiàn) 主要癥狀是下腰痛 其病程多數(shù)較輕 往往勞累以后加劇 也可因輕度外傷開始 適當?shù)男菹⒒蚍雇此幰院蠖嘤泻棉D 故病史多較長 腰痛初為間歇性 以后則可呈持續(xù)性 嚴重者影響正常生活 休息也不能緩解 可同時向骶尾部 臀部或大腿后方放射 若合并腰椎間盤突出癥 則可表現(xiàn)為坐骨神經痛癥狀 5 體格檢查 腰椎生理前突增加 病椎的棘突后突 而其上方的棘突移向前方 兩者不在一個平面上 局部產生凹陷 骶骨后凸增加 腰骶間壓痛 背伸肌多呈緊張狀態(tài) 要不活動均有不同程度受限 下肢運動 感覺及反射多無異常 有根性癥狀者可根據(jù)神經分布作出判斷 6 多愁善感mature 囚心鎖 lockzore 極樂 素顏Queen 永遠 Forever Silly丿丶愛 Emotiona 要珍惜若凌 Provence 不了了之Bulzi 冷憶 ConquerLostlove 失愛舊情歌 TRISTE識趣Content Flowers繁花旖旎ecstAsy肆虐 Raging MoMaek莫陌潮軌跡TokyoGentleman紳士YearsofseaYouaremybluesky Tissless NO 1King onlyyou Becauseofyou Theinitialdream CounterAttack 逆襲 mereadylove ired 假動作FalseactionButyou Pleasedon tleavemeIwillalwaysloveyou nightmare 夢魘深呼吸DeepbreathsForget 遺忘 Sorrowfully丶憂愁partcompany 離別numbness X 線片表現(xiàn) 凡臨床檢查疑為椎弓根崩裂者均常規(guī)拍攝正 側及左右45度斜位X線片 7 8 正位片 常難以顯示椎弓根崩裂和脊柱滑脫 但在滑脫明顯時 可見Brailsford弓形線 系滑脫椎體的重疊線 側位片 常無陽性發(fā)現(xiàn) 但少數(shù)兩側性 尤其是崩裂的間隙較寬者可見斜性透明裂縫 并有不同程度向前 向后分開 脊柱滑脫者側位片是重要的診斷手段 并可用以下的方法測量滑脫程度 9 Meyerding提出滑移分度如下 I度滑脫為0 25 的移位 II度滑脫為25 50 度滑脫為50 75 IV度滑脫為大于75 以上的移位 10 斜位片 斜位片椎弓圖象如狗形 其狗頸就是指峽部 如有椎弓崩裂 則狗頸上顯示有裂隙陰影 狗頸戴上 項鏈 典型者可見其上方脊椎的下關節(jié)突和下方椎體的上關節(jié)突部分進入峽部裂隙 似兩把 尖刀 將 頸 部切斷一樣 圖 若峽部無裂隙 也可表現(xiàn)為峽部細長 且其上方脊椎的下關節(jié)突和下方椎體的上關節(jié)突均緊靠峽部 似有將要切斷 頸 部的趨勢 故稱為椎弓崩裂前征 11 診斷 臨床診斷依靠癥狀 體征和X線攝片 尤其是腰椎左右斜位片 通常并不困難 必需明確兩點 椎弓崩裂 脊柱滑脫與腰痛的關系 是否為腰痛的原因 有否神經根或馬尾受壓癥狀 是否必需做脊髓造影 CT或MRI等進一步檢查 12 五脊椎滑脫的治療 非手術治療 包括局部封閉 理療 推拿 避免腰部負荷 腰圍或支架應用及短期休息等 必須知道 保守治療適合于所有的病人 而且多數(shù)人均有不同程度的療效 只有少數(shù)腰痛癥狀持續(xù) 反復發(fā)生或保守治療無效者才適應外科手術治療 13 手術治療 手術的基本原則是植骨融合加適當?shù)膬裙潭?隨著各種脊椎內固定的發(fā)展 使復位以后的穩(wěn)定性增加 提高了植骨融合的成功率 縮短了術后康復時間 因此 內固定的應用使近年來本癥治療的一大進展 14 脊椎滑脫是否需要復位 以往存在爭議 1976年Machemson認為滑脫 50 大多不需要復位 1988年 Dick認為滑脫 50 無神經根壓迫癥狀者作原位外側融合 同時加用內固定器 術后立即獲得穩(wěn)定 縮短康復時間及提高植骨融合率 1986年 Matthi ass主張滑脫 30 有進行性滑脫傾向及神經功能障礙者需復位融合 15 早期的治療方法限于各種因素 不能將滑脫椎體復位 腰骶部的剪應力得不到克服 因而也就不能阻止腰椎的繼續(xù)滑脫 現(xiàn)大多數(shù)學者主張復位融合內固定 以恢復脊柱三柱結構的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學功能 解除椎管及椎間孔的狹窄 消除神經癥狀 改善腰骶部的外觀 16 早期治療方法 早期治療脊椎滑脫的方法主要有保守和單純的神經減壓及橫突或椎板植骨融合等方法 17 現(xiàn)代治療方法 經椎弓根內固定器的臨床應用滑脫復位的優(yōu)點 8 1 可恢復腰骶部的解剖位置和腰骶角 明顯減小L5在骶骨上的滑移剪力 增加了椎體間的穩(wěn)定性 從而避免假關節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重 2 可發(fā)揮內固定器的可靠固定作用 保證植骨的融合 3 恢復脊柱的正常序列 使脊柱生物力學和生理功能正常化 4 可較徹底地解除神經根或馬尾神經受壓癥狀 椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn) 克服了以前手術的很多缺點 使脊椎滑脫得到較為確實的復位和固定 開創(chuàng)了脊椎滑脫癥治療的新紀元 18 隨著脊柱內固定器械的發(fā)展 應用各種復位和內固定器械治療腰椎滑脫癥的報道很多 諸如RF Stef fee鋼板 Dick Roy Camille zielke CD及SOCON等內固定系統(tǒng) 近年來又相繼出現(xiàn)了不少新設計的內固定器并已應用于臨床 如RF II系統(tǒng) 11 槽式椎弓根鋼板系統(tǒng) 12 U 型椎弓根螺釘 13 等 凡是具有向后提拉力的單節(jié)段或短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)都可應用 其原理基本相似 內固定器不僅使滑脫的椎體得以復位 而且在手術后的一段時間內對維持脊柱穩(wěn)定 防止再滑脫起到了關鍵作用 并能保證和促進植骨的融合 從而明顯地提高了融合率 19 經椎弓根角度螺釘加推拉力螺釘矯正脊柱滑脫 RF 系統(tǒng) 20 六 目前趨勢與存在問題 經過多年的臨床實踐 脊椎滑脫在病因 治療等方面有了長足的發(fā)展 目前 對于I IV度脊椎滑脫 采用后路一次性復位及經椎弓根固定 同時行椎間植骨或TFC融合 絕大部分病例能夠完成且具有良好的療效 V度脊椎滑脫 首先采用L5椎體切除 二期后路復位植骨內固定 術中徹底的L4 5神經根減壓 可較好地改善臨床癥狀 但在臨床實踐中 我們發(fā)現(xiàn)在采用器械復位固定后 后路植骨或TFC技術的操作十分不便 終板的切除不規(guī)則 植骨塊嵌入不一定嚴密 21 采用TFC作椎間融合時 由于滑脫椎體被內固定器復位固定 椎間隙不能被操作器械撐開 只能依靠調節(jié)內固定器撐開椎間隙 才能植入TFC 且撐開距離不易掌握 過窄則TFC不易植入 過寬則易發(fā)生不融合 另外 由于目前的經椎弓根內固定器的體積較大 在實施TFC技術或植骨時 操作