呼吸系統影像診斷 1 胸部有很好的自然對比 X線檢查是首選的方法CT也是重要的檢查方法 它密度分辨率高 對小病變的發現 顯示病變的細節優于胸片 增強掃描有利于血管病變的診斷 區別肺門增大的原因以及縱隔病變與心臟大血管的關系 HRCT掃描對彌漫性肺間質病變及支氣管擴張有突出效果 三維重建還可獲得支氣管內鏡類似的效果 2 CT密度分辨率高 對小病變的發現 顯示病變的細節優于胸片 增強掃描有利于血管病變的診斷 區別肺門增大的原因以及縱隔病變與心臟大血管的關系 HRCT對彌漫性肺間質病變及支氣管擴張有突出效果 三維重建可獲得支氣管內鏡類似的效果 CT檢查的優點 3 MRI對縱隔腫瘤的定位 定性價值較大 根據流空效應有利于了解腫瘤與心臟大血管的關系介入放射 支氣管動脈栓塞和灌注術對控制肺部大出血 治療腫瘤有重要作用 CT引導下穿剌活檢術已廣泛應用 4 正常X線表現 5 胸廓 6 骨性胸廓 肋骨肋軟骨不能顯影 25Y后第一肋軟骨首先鈣化 以后從下向上逐條鈣化 呈不規則斑片狀 肋骨畸形多見 頸肋 叉狀肋 肋骨聯合 鎖骨其內端下緣因有菱狀韌帶附著 有時呈半月狀凹陷 肩胛骨胸骨胸骨柄可突出于肺野胸椎 7 肋骨 8 正常表現 融合肋 叉狀肋 胸大肌影 頸肋 肩胛線 肋軟骨鈣化 乳頭影 乳房影 鎖骨皺折 肺尖帽 9 右第三前肋叉狀畸形 正常變異 10 11 骨性胸廓 肋骨肋軟骨不能顯影 25Y后第一肋軟骨首先鈣化 以后從下向上逐條鈣化 呈不規則斑片狀 肋骨畸形多見 頸肋 叉狀肋 肋骨聯合 鎖骨其內端下緣因有菱狀韌帶附著 有時呈半月狀凹陷 肩胛骨胸骨胸骨柄可突出于肺野胸椎 12 13 胸廓軟組織 胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房和乳頭伴隨陰影 14 胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶陰影 15 胸廓軟組織 胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房和乳頭伴隨陰影 16 胸大肌陰影 17 胸廓軟組織 胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶胸大肌乳房和乳頭伴隨陰影 18 女性乳房 乳頭 19 氣管 支氣管 氣管和肺門區的主支氣管 葉支氣管在高千伏胸片上可以顯示肺段以下支氣管不能顯示 只有在支氣管走向與X線平行時呈小圓圈狀 支氣管造影時能清晰看見其形態和分支支氣管分支與肺葉 肺段解剖一致 正常分級為15 23級 20 21 22 氣管長約10 13cm 寬約1 5 2cm 起自環狀軟骨下緣 C6 7平面 于T5 6平面分為左 右主支氣管 分叉角約60 85 右 20 30 左 30 45 吸氣時稍增大 氣管 支氣管 23 氣管與支氣管 右肺上葉 尖 后 前 1 3 中葉 內外支 4 5 下葉 背 內 前 外 后支 6 10 左肺上葉 上部 尖后支及前支 1 3 下部 舌上支及舌下支 4 5 下葉 背 內前 外 后支 6 10 24 25 26 肺 27 肺野 定義 是含氣的肺在胸片上所顯示的透明陰影 分區 上 中 下三野 內 中 外三帶 28 肺野Lungfield 29 肺葉屬解剖學范疇 由葉間裂分隔 右側分為三葉 左側為二葉 肺段肺段間無胸膜分隔 肺葉 肺段 肺小葉 肺腺泡 30 肺分葉分段解剖學概念 右肺左肺S上葉尖段1后段2前段3中葉舌段外側段上舌段4內側段下舌段5下葉背段6內基底段7前8外9后10 尖后段 內前基底段 31 32 正常肺葉 右側 左側 33 右上肺 34 右上肺 35 右中肺 36 右中肺 37 右下肺 38 右下肺 39 左下肺 40 左下肺 41 左上肺 42 左上肺 43 舌葉 44 左肺上葉上部 45 副葉 由副裂深入肺葉內而形成 如奇葉 下副葉 46 2 5個肺段組成肺葉 每段有單獨的段級支氣管 各段名稱與其相應支氣管一致 右肺10個肺段 左肺8個肺段 段之間沒有明確邊界 肺段間無胸膜分隔 肺段 47 48 49 肺實質和肺間質 肺實質 具有氣體交換功能的含氣間隙和結構肺間質 肺的支架組織網 支氣管 A V周圍 肺泡間隔及臟層胸膜下結締組織所組成的支架和間隙 即肺部除肺泡及肺泡壁以外的結構 50 51 肺門 構成 A V Br L等組織的復合影 主要是A和V 位置 P A 兩肺中內帶 2 4前肋間 左較右高1 2cm 密度 中等 與鄰近后肋相當 52 右肺門 正位 分上下兩部分 其間形成肺門角 鈍角 上部 上肺靜脈構成上肺門的外緣上肺動脈下肺動脈后回歸支下部 右下肺動脈主干及其分支 成人其寬度不大于15mm 53 左肺門 正位 分上下兩部分 上部 左肺動脈弓 半圓形 上肺靜脈分支下部 左下肺動脈及其分支 54 側位肺門影 兩側肺門影大部分重疊 由左肺動脈弓 右上肺靜脈干及兩下肺動脈所構成 呈 逗號 狀 往往形成氣管下端前方的橢圓或圓形陰影 前后徑約2cm 境界清楚 55 56 57 58 肺紋理 自肺門向肺野呈放射狀分布的干樹枝狀影 由肺動 靜脈及淋巴管組成 主要成分是肺動脈 59 60 61 縱隔 位于兩肺之間 包括心臟 大血管 氣管 食道 淋巴組織 胸腺 神經組織等 62 63 分區 T4下緣之水平線 肺門下緣水平線將其分為上中下縱隔 氣管 升主動脈和心臟前緣為連線 再以食道前壁及心臟后緣作一連線 將縱隔分為前 中 后三部分 64 65 66 小兒胸腺的胸片表現在上縱隔的一側或兩側見三角形或帆形陰影 SailSign 勿誤認為縱隔腫瘤或肺內病變 67 68 胸膜 胸膜腔 胸膜是極薄的漿膜 分為臟層和壁層 臟 壁兩層胸膜間形成胸膜腔 正常內含有少量液體 在呼吸時起潤滑作用 線表現 正常不顯影 僅在返折處與 線平行時的葉間胸膜可顯示 69 胸膜 只有走向與X線平行時才能顯示水平裂 horizontalfissure 斜裂 obliquefissure 側位胸片上可見 從T4 5斜向前下方 終止于前肋膈角或后方2 3cm 70 葉間裂的X線表現 1 2 3 1 2 3 正位 右側位 左側位 右肺水平裂右肺斜裂左肺斜裂 1 2 3 71 72 為胸腹間薄的肌腱性間隔 圓頂狀 與胸壁形成肋隔角 與心臟構成心隔角 后肋隔角 側肋隔角較深 少量胸水首先聚集于此位置 膈頂在第十后肋水平 右側較左側高1 2cm 兩側對稱 運動范圍為1 3cm 深呼吸時可達3 6cm 膈運動兩側對稱 膈肌麻痹時可引起矛盾運動膈局部發育較薄弱 可向上局限性隆起 稱局限性膈膨升膈低位時 可顯示出膈在各肋骨前端的附著點 呈波浪狀 稱波浪膈 膈 73 74 胸部CT 75 因肺野與縱隔密度差異大 不可能在一幀圖象上同時清晰顯示這兩部分的結構 肺窗 窗位為 700 400HU 窗寬為1000 1500HU 適合于觀察肺部 縱隔窗 窗位是30 60HU 窗寬是300 500HU 適用于觀察縱隔 76 77 78 正常CT表現 正常肺門和支氣管的CT表現正常縱隔CT表現 79 正常肺門和支氣管的CT表現 80 肺門CT解剖 肺門是由支氣管 肺血管 淋巴管和神經進出縱隔構成的影像 肺門靜脈變異較大 肺動脈和支氣管常伴行 左肺門血管又比右側變異多 但支氣管是恒定的解剖標志 故分析肺門要以支氣管為依據 在CT片上 常以肺窗來分析肺門結構的輪廓 據此可準確判斷肺門是否正常 81 肺血管走向 由粗漸細 斷面呈圓形或橢圓形 由于仰臥位掃描肺血的墜積效應 兩肺后下部血管紋理較粗 勿誤為異常正常肺門主要為支氣管 肺動脈和肺靜脈的軸位圖象 肺葉肺段支氣管與肺門血管 特別肺動脈的相對關系 伴行關系及管徑大小較為恒定 肺動脈與伴行的支氣管之管徑相近 右肺門處之肺動脈分支從上而下先于支氣管內側 再于前方 再于外側左肺門之肺動脈 先內再后再外兩肺門處之肺靜脈均為先外 再前 再內 82 圖4 2 74肺門橫斷CT示意圖 83 氣管分叉層面 84 右上葉支氣管層面 85 右中間段支氣管層面 86 右中葉支氣管層面 87 兩下葉支氣管層面 88 右上葉支氣管層面 89 90 91 92 中間段支氣管層面 93 94 95 96 97 98 肺靜脈干層面 99 100 胸膜 水平裂和斜裂 101 102 103 104 105 肺葉和肺段 106 葉間裂處正是相鄰肺葉邊緣部分 血管 支氣管等結構不能顯示 而表現為透明帶 HRCT可清晰顯示為線狀影根據葉間裂的走向進行肺葉定位肺段之間無界限 只能根據本肺段支氣管及血管的走向定位 107 108 109 1上葉尖段 左上葉尖后段2上葉后段3上葉前段4右中葉外側段與左上舌段5右中葉內側段與左下舌段6下葉背段7下葉內基底段8下葉前基底段9下葉外基底段10下葉后基底段 肺段 110 標志層面上的肺段分布 標志層面右側肺段左側肺段主動脈弓上方 胸廓入口 S1S1主動脈弓S1 S2 S3S1 S2 S3 S6左肺動脈 尖段支氣管近端 S2 S3 S6S2 S3 S6右肺動脈干 右上葉支氣管 S3 S4 S6S3 S4 S6葉間動脈 左上葉支氣管 S4 S5 S6S4 S6下肺靜脈 基底段支氣管 S4 S5 S7 S10S5 S7 S10注 以上標志層面為非連續層面 111 112 113 114 肺小葉 肺小葉在常規CT不能顯示 HRCT可以顯示 115 肺小葉是最小解剖單位 呈多邊形 直徑約10mm 周圍有纖維小葉間隔 小葉中央為小葉細支氣管及小葉動脈 小葉間隔內有靜脈和淋巴管 肺腺泡是肺部x線病理改變的基本單位 由小葉支氣管分出的終末細支氣管支配 括入肺泡管 肺泡囊 肺泡直徑6 8mm 肺小葉 肺腺泡 116 117 HRCT分辨率的限度為0 2 0 3mm 小葉中央支氣管壁厚小于0 2mm 故在肺外圍看不到小葉中心細支氣氣管 伴行的肺動脈斷面直徑大于0 3mm 表現為位于小葉中心的逗點狀或人字形陰影 并在距胸膜1cm以內看到 小葉間隔正常時 只能在肺的某此部位如近膈肌處 近前外側胸壁處及肺尖處 看到不完整的小葉間隔 肺泡壁的厚度僅為0 02 0 03mm HRCT不能看到 故小葉實質表現為無結構的低密度區 118 119 縱隔CT解剖 縱隔血管心包氣管 食管縱隔重要間隙胸內淋巴結 120 胸骨切跡層面 121 胸鎖關節層面 增強掃描 122 主動脈弓上層面 123 主動脈弓層面 124 主肺動脈窗層面 升主動脈在氣管的右前方 其右側為上腔靜脈 上腔靜脈后方有時可見自胸椎前彎向前方走行的奇靜脈弓 氣管左側為主動脈窗內的脂肪組織 正常時可見數個淋巴管 胸椎左前方為降主動脈 其右側為食道 125 126 左肺動脈層面 127 右肺動脈層面 128 左房上部 上肺靜脈和主動脈根部層面 129 左房下部及下肺靜脈層面 130 四腔心層面 131 心室及右膈頂層面 132 縱隔重要間隙 胸骨后 血管前間隙主肺動脈窗氣管前腔靜脈后間隙隆突下間隙膈腳后間隙 133 血管前間隙 形態 三角形位置與毗鄰 位于前縱隔 在上腔靜脈 升主動脈 主動脈弓之前 兩側為肺密度 多為低密度影內容 左頭臂靜脈 胸腺 淋巴結 134 135 血管前間隙 136 血管前間隙 137 氣管前腔靜脈后間隙 形態 三角形位置與毗鄰 上至胸廓入口 下達氣管隆突 在氣管前壁和大血管之間 密度 均勻 CT值多低于零內容 淋巴結 7mm 138 圖4 2 66血管前 氣管前間隙示意圖 139 氣管前腔靜脈后間隙 140 氣管前腔靜脈后間隙 141 142 主 肺 動脈窗 位置與毗鄰 在主動脈弓下方 左肺動脈上方 前為升主動脈 后為降主動脈 右為氣管和食管 左為肺 密度 低高混雜密度影內容 動脈韌帶 喉返神經 淋巴結 143 144 主肺動脈窗間隙 145 主肺動脈窗間隙 146 隆突下間隙 位置與毗鄰 為氣管前間隙的向下延伸前為右肺動脈 后為食管和奇靜脈 兩側左右主支氣管 左為左上肺靜脈 密度 低密度區 略不均勻內容 縱隔脂肪和結締組織 淋巴結 147 148 隆突前 下及食管奇靜脈窩 149 主隆突前 下及食管奇靜脈窩 150 膈腳后間隙 位置與毗鄰 前面和兩側是飄帶樣致密膈腳 后為脊柱密度 低密度影內容 脂肪 降主動脈 腹主動脈 胸導管 奇靜脈 半奇靜脈 食管 胃 淋巴結 151 圖4 2 70膈腳后間隙示意圖 152 153 胸內淋巴結 大小 小于等于15mm形態 卵圓形或圓形分區 ATS AmericanThoracicSociety 標準 154 ATS胸內淋巴結分區 155 縱隔淋巴結前縱隔淋巴結前胸壁淋巴結 沿內乳動脈分布血管前淋巴結 兩側大血管前方中縱隔淋巴結氣管旁淋巴結氣管支氣管淋巴結 位于氣管與支氣管外側夾角處 其中奇靜脈旁淋巴結尤為重要支氣管肺淋巴結 又稱肺門淋巴結隆突下淋巴結后縱隔淋巴結沿食道 降主動脈分布后肋間淋巴結 156 胸部MRI檢查 縱隔與肺心臟大血管 157 縱隔與肺 MRI優點對血流敏感準確顯示縱隔內血管性病變顯示縱隔腫瘤對血管的侵犯情況能夠清晰顯示縱隔和肺門部的淋巴結多方位成像 清晰顯示復雜解剖通過信號變化 推測其組織成分 158 胸部MRI的T1WI信號強度特點 高信號 縱隔脂肪 胸腺 骨髓中信號 心肌 管壁 淋巴結低信號 管腔 氣管 血管 食管 胸膜 心包 肺實質 骨皮質 159 胸部主要結構MRI表現 心臟 心肌中等信號 收縮期厚度至少為舒張期的130 心內膜細線狀略高信號影瓣膜中等信號心房心室左右均由入口部 小梁部 流出道組成大血管 主動脈 肺動脈 冠狀動脈心包 壁層和心包腔 160 MRI成像技術 呼吸門控和補償技術心電門控技術減少搏動偽影R波觸發心率