成人ICU患者疼痛 躁動 譫妄處理臨床實踐指南解讀2017ICU專科護士廣醫二院實習組陳宜珊 該指南由美國重癥醫學院 ACCM 美國重癥醫學會 SCCM 美國健康體系藥學家協會 ASHP 支持完成該指南得到美國胸科醫師學院 ACCP 的認可得到美國呼吸治療學會 AARC 的支持得到新西蘭重癥醫學會 NZICS 的審稿 證據質量分為 高 A 中 B 低 很低 C 推薦意見的強度分為 強 1 弱 2 強的推薦意見使用 我們推薦 弱的推薦意見使用 我們建議 對于缺乏足夠依據的 或工作組尚不能達成共識的 使用 無推薦意 0 支持與反對分為 支持 反對 一項強的推薦意見 包括支持與反對 表明這種干預的有利效果明確超過了其不良效果 風險 負擔 代價 或反之 一項弱的推薦意見 包括支持與反對 表明該干預的有利效果與不良效果之間的權衡不太明確 ICU鎮痛鎮靜的臨床意義 解除患者的焦慮恐慌減輕生理應激反應縮短機械通氣的時間縮短ICU住院的時間減少并發癥及死亡率減少醫療費用 ICU疼痛的發病率 成年內科 外科 創傷ICU患者常規經歷疼痛 包括休息與常規ICU治療的時間 B 成年心外科疼痛普遍得不到適當的治療 女性心外科術后比男性經歷更多的疼痛 B 成人ICU手術操作疼痛常見 B 疼痛評估 指南推薦對于成人ICU所有患者常規檢測疼痛 1B 成年ICU患者的日常疼痛評估和改善他們臨床預后相關 疼痛評估 和鎮痛藥的用量減少 ICU住院時間縮短 LOS 以及機械通氣時間減少有顯著相關性 疼痛評估對于恰當的治療是很有必要的 對所有ICU患者執行常規疼痛評估的強烈建議是適當的 因為這樣做利遠遠大于弊是很有必要的 疼痛評估 患者對疼痛的自我描述被認為是 金標準 臨床醫生應首先讓患者評價他們自己的疼痛 B 不建議在成人ICU患者單用生命體征 或包括生命體征的觀察疼痛評分 檢測疼痛 2C 建議生命體征可以作為這些患者開始進一步檢測疼痛的線索 2C 如何對不能自述表達疼痛患者進行疼痛評估 ICU疼痛評估 對于內科 術后 創傷 腦外傷除外 不能自己表達的 運動功能完好 行為可以觀察到的成人ICU患者 行為疼痛評分表 BPS 與重癥疼痛觀察工具 CPOT 是監測這類患者最適當與最可靠的行為疼痛評估工具 B 重癥疼痛觀察工具 CPOT 行為疼痛評分表 BPS 疼痛的治療 指南推薦成人ICU拔出胸管之前預先使用止痛藥或非藥物干預 如 放松 以減輕患者疼痛 1C 指南建議在實施介入或可能導致疼痛的操作 預先使用止痛藥或非藥物干預 以減輕疼痛 2C 指南推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經病理性疼痛 1C 指南建議應用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量 或徹底解除靜脈應用阿片類藥物的需求 并減少應用阿片類藥物相關的副作用 2C 指南推薦對于神經病理性疼痛腸道內應用加巴噴丁 或卡馬西平 來輔助靜脈應用阿片類藥物 1A 躁動與鎮靜 躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態 或者是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態 在ICU中70 患者發生過躁動 躁動和焦慮在ICU常見并可導致嚴重后果 因此ICU患者鎮靜顯得較為重要 鎮靜實施前需去除可能導致患者躁動的原因 如疾病本身 譫妄 低氧血癥 低血糖或者酒精等藥物戒斷癥狀等 使患者舒適 減輕焦慮 并使用序貫鎮靜方案 滴定式鎮靜方案可分為輕度鎮靜 可被喚醒并遵囑簡單動作 和深度鎮靜 對疼痛無反應 長期深度鎮靜目前已經被多個中心證實有害 鎮靜深度與臨床結局 在成人ICU患者保持輕度鎮靜水平與臨床結局改善有關 如 縮短機械通氣時間 縮短ICU住院天數 LOS B 保持輕度鎮靜水平可以增加生理應激反應 但同時不增加心肌缺血的發生率 B 指南推薦在成人ICU患者鎮靜用藥應該滴定維持輕度 而不是深度水平 除非有臨床反指證 1B 鎮靜評估 Richmond躁動 鎮靜評分 RASS 與鎮靜 躁動評分 SAS 是成人ICU患者測量鎮靜質量與深度的最真實與可靠的鎮靜評估工具 B 利用鎮靜評分制定鎮靜方案 盡可能減少鎮靜藥物的使用 Richmond躁動 鎮靜評分 RASS 鎮靜 躁動評分 SAS 客觀鎮靜監測 指南不推薦客觀腦功能檢測方法 如 聽覺誘發電位 AEPs 腦電雙頻指數 BIS 麻醉趨勢指數 NI 病人狀態指數 PSI 狀態熵 SE 在非昏迷 非肌松的重癥患者作為基本的鎮靜深度監測方法 因為這些監測是主觀鎮靜監測系統的不恰當的替代 1B 指南建議在應用肌松藥物的成人ICU患者使用客觀腦功能監測 如 AEPs BIS NI PSI 或SE 作為補充 因為在這些患者 主觀鎮靜監測無法取得 2B 指南推薦腦電圖 EEG 監測在已知的或可疑的成人ICU癲癇患者用于無抽搐性癲癇活動 或應用于顱內壓升高的成人ICU患者滴定電抑制藥物治療以達到爆發抑制 1A 鎮靜藥物的選擇 指南建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮靜藥物方案 丙泊酚 右美托咪定均可 可能優于苯二氮卓類藥物 咪達唑侖 或勞拉西泮 并改善臨床結局 2B 丙泊芬有鎮靜 催眠 抗焦慮 鎮痛 止吐和抗驚厥的作用 但是沒有止痛的效應 右美托咪定具有鎮靜 鎮痛 少量的阿片樣作用和抗交感作用 沒有抗驚厥作用 用右美托咪定鎮靜的患者更容易喚醒和激醒 呼吸抑制較少 譫妄是以基線心理狀態的損害或變化 意識喪失 或思維紊亂或意識水平的改變 所致腦功能障礙急性發作為特征的一個綜合征 譫妄 與譫妄相關的結局 譫妄與成人ICU死亡率增加有關 A 譫妄與成人ICU患者住ICU時間與住院時間延長有關 A 譫妄與成人ICU患者住ICU后認知障礙有關 B 譫妄危險因素 4項基線危險因素與ICU發生譫妄有顯著正相關 B 已經存在的癡呆高血壓酗酒病史入院時病情高度危重 譫妄危險因素 昏迷是ICU患者發生譫妄的獨立危險因素 B 關于應用阿片類藥物與發生譫妄的相關性存在相互矛盾的數據 B 苯二氮卓類藥物應用可能是成人ICU患者發生譫妄的危險因素 B 對于有風險發生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者 應用經脈輸注右美托咪定與輸注苯二氮卓類藥物相比 可能與譫妄發生率較低有關 B 譫妄的預防 指南推薦成人ICU患者盡可能早期活動以減少譫妄的發生率和持續時間 1B 通過控制光線和噪音 集中患者的護理操作 減少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠 1c 指南不推薦在成人ICU患者使用藥物 如氟哌啶醇 右美托咪啶 非典型抗精神病藥物等 或非藥物預防譫妄 原因是還沒有令人信服的研究數據證明此類做法可以減少譫妄的發生或持續時間 0C 譫妄評估 對ICU所有患者應常規定期進行譫妄評估 1B CAM ICU和ICDSC譫妄監測工具是評估在ICU患者譫妄的最有效的和最可靠的手段 A 譫妄的治療 指南建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關的譫妄患者持續輸注右美托咪定 而不是苯二氮卓類藥物進行鎮靜 以在此類患者縮短譫妄的持續時間 2B 指南不推薦在成人ICU患者使用卡巴拉汀縮短譫妄的持續時間 1B 有顯著尖端扭轉性室速風險的患者 即 基線QT間期延長 患者同時應用已知延長QT間期的藥物 或有心律失常病史的患者 使用抗精神病藥物 2C 改善治療結局的鎮靜策略 指南推薦對于機械通氣的成人ICU患者常規實行每日喚醒和較淺目標鎮水平 1B 在成人ICU機械通氣