改良新式剖宮產術53例臨床觀察作者：陳躍先 【關鍵詞】 改良新式剖宮產術 臨床觀察近年來，隨著剖宮產率的不斷升高，再次剖宮產率也隨之升高，因此，尋找一種手術時間短、損傷小、出血少、黏連少、恢復快、住院時間短，住院費用少的剖宮產術式成為婦產科醫生的一個重要課題。以色列Stark教授創建的新式剖宮產在中國推廣普及10余年，該術式具有手術時間短、胎兒娩出快、術中出血少、組織損傷小、術后恢復快的優點1 。但仍然存在術后腹壁及腹腔廣泛黏連發生率高，肌肉及血管損傷等不足。據清華大學第一附屬醫院婦產科鄭衛紅等2報道，新式剖宮產術后腹腔黏連發生率為94.4 %。本文通過改良新式剖宮產術式53例觀察，收到了良好的臨床效果，現報道如下。對象與方法1.對象：2001年1月30日2008年1月30日住院的再次剖宮產產婦106例，年齡2136歲，妊娠25次，分娩23次，根據剖宮產手術方式分成改良新式剖宮產術組和新式剖宮產術組，2組產婦在年齡、孕次、高危因素等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2.手術方法：(1)改良新式剖宮產術方法。切口采用兩髂前上棘連線下約23 cm(即JoelCohen切口)，切開皮膚約1315 cm，于切口正中橫切開皮下脂肪及筋膜約34 cm，上下分離腹直肌約34 cm，術者及助手示指及中指勾向腹直肌下，兩手重疊，均勻向兩側用力撕開皮下脂肪，筋膜及腹直肌，暴露腹膜，上下撕開腹膜，于膀胱子宮腹膜反折下約1.52 cm處(注意避開膀胱、胎盤)，橫切約3 cm，刺破羊膜，吸凈羊水，鈍性擴大子宮切口約10 cm，娩出胎兒;宮體注射縮宮素20 IU，手取胎盤，托出子宮，干紗布(疑有感染者甲硝唑浸透紗布)拭凈宮腔，卵圓鉗持0.5 %聚維酮碘紗球擴宮口并放入陰道(碘過敏者用甲硝唑紗球); 1號可吸收線連續鎖扣縫合子宮肌層;檢查雙側附件正常，將子宮放回腹腔，鹽水或甲硝唑紗布拭凈切口處羊水積血，上抬并稍下推宮底，將子宮恢復為前傾前屈位;將腹壁腹膜拉攏，按馬彥彥新式剖宮產術第2版3 縫合筋膜、皮膚及皮下脂肪。(2)新式剖宮產術方法。按馬彥彥新式剖宮產術第2版3操作。2組產婦均術后5 d拆線。3.腹腔黏連的判斷標準：腹腔黏連是指子宮大網膜腸管或膀胱、子宮返折處黏連。無黏連為進腹腔容易;部分黏連為進腹腔較容易;廣泛黏連為進腹腔困難。4.統計學處理：計數資料比較采用2檢驗、計量資料比較采用t檢驗。結果1.手術時間、術中出血量和術后住院時間比較：新式剖宮產術組再次剖宮產手術時間和術后住院時間長于改良新式剖宮產術組，術中出血量大于改良新式剖宮產術組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。表1 手術時間、術中出血量和術后住院時間比較2.再次開腹黏連情況:改良新式剖宮產術組無黏連比例明顯多于新式剖宮產術組，廣泛黏連少于比較新式剖宮產術組，差異有統計學意義(P<0.01)。表2 再次開腹腹腔黏連情況比較討論新式剖宮產雖具有許多優點，但通過臨床觀察，仍發現存在下列不足之處：用剪刀裁開筋膜時，可能損傷筋膜下的腹直肌及血管; Hegar擴宮口可將陰道病原菌帶入宮腔;不拭凈術口處的羊水，積血易引起腹腔炎癥及黏連;拉大網膜覆蓋子宮切口可使大網膜與子宮切口及腹壁術口黏連;不拉攏腹膜可使腹壁術口與大網膜及腸管黏連。根據上述觀察，本院作出如下改良：不裁筋膜，避免腹直肌及血管的損傷;選擇膀胱子宮返折腹膜下1.52 cm處切開子宮，不下推膀胱，可避免膀胱損傷及創面出血，且縫合時易對合，術口平整美觀;不用Hegar擴宮，而采用卵圓鉗持0.5 %聚維酮碘紗球擴宮并放入陰道，有擴宮口、消毒、防陰道分泌物返流宮腔引起術后感染的作用，術畢掏陰道積血、羊水時取出紗球，同時消毒陰道;子宮放回腹腔后可用鹽水(或甲硝唑)紗布揩凈腹腔羊水積血;不拉大網膜覆蓋子宮切口而將底上抬并向陰道方向下推，使其恢復為前傾前屈位，膀胱子宮返折腹膜順勢合攏，自然閉合，且宮體覆蓋于切口上，防止腸管、大網膜與子宮切口黏連，并使子宮易收縮，達到防止腹腔黏連，利于惡露排除，促進子宮復舊的目的;閉腹時先將腹膜拉攏，恢復腹腔的正常解剖結構，保持腹腔臟面光滑，減少腹膜修復所需的時間，避免或減少腹壁與腸管，大網膜及子宮黏連。因腹膜是由間質細胞及結締組織組成，愈合不同于皮膚，在游離狀態下2448 h內再生的間質細胞完全修復4，形成新的壁層腹膜，避免腹腔黏連。本研究結果顯示，2組剖宮產術再次開腹腹腔黏連情況的比較，改良新式或剖宮產術具有明顯的優勢，值得推廣應用。【參考文獻】 1楊慧霞，董悅.各種剖宮產術式的比較J.中國實用婦科與產科雜志，2000,16(5),311312.2鄭衛紅，夏影麗，武卉等.新式剖宮產術與腹部縱切口子宮下段剖宮產術后腹腔粘連情況比較J.中國婦幼保健，2007，22(10)：13