腸系膜上動脈的診療體會 2 2 類型 3 3 臨床表現 腸系膜上動脈栓塞 大多在動脈本身已有病變的基礎上發生 如冠心病 心率失常 尤其是房顫 動脈硬化 動脈瘤 血栓閉塞性脈管炎是AMI最常見的 約占50 栓塞來自各種心臟病患者占80 90 且多數并發房顫 發病多在60歲以上 男 女 起病急驟 出現Bergan三聯征 血管造影是診斷的首選 4 4 臨床表現 腸系膜上動脈血栓形成 腸系膜上動脈本身存在病變 粥樣斑塊 為基礎 在一定誘因下 脫水 形成血栓 醫源因素有動脈瘤手術 冠脈搭橋 腸手術等 發病常不突然 多有餐后腹痛 懼食性體重減輕 排便習慣改變三聯征 此三聯征可以不同時出現 從而被誤診 5 5 A 起病急驟 癥狀與體征不符的劇烈上腹或臍周疼痛 度冷丁可無效 B 胃腸道異常排空亢進現象 腸鳴音無進 惡心嘔吐占1 3 腹瀉占1 4 C 伴發房顫的器質性心臟病 Bergan三聯征 出現Bergan三聯征 用一種疾病不能解釋癥狀時 應高度懷疑急性腸系膜上動脈栓塞 B 早期診斷面臨的困難 對該疾病的早期診斷比較困難 與阻塞的性質 部位 范圍 發生的緩急有關 而腹痛與體征的不對稱性給臨床醫生很多困惑 往往造成誤診或延遲診斷 從而造成嚴重的不良后果 腸系膜上動脈栓塞和血栓形成的表現相似 發病急 輔助檢查 實驗室檢查 白細胞顯著升高 血清淀粉酶可有升高 此時需與胰腺炎鑒別 X Ray 早期可無特異性表現 后期出現腸梗阻表現 血管彩超 是最簡便依據性強的診斷方法 但對檢查者的經驗以及被檢查者腹部情況和配合狀態均有限制 主干部位栓塞大部分可以明確 但分支栓塞其檢出率將明顯降低 輔助檢查 CTA 技術對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高達到100 和73 不僅可以觀察到腸系膜血管情況 還可反映腸管 腹腔內臟器 周圍組織的變化 影像學表現除腸系膜上動脈 SMA 主干因栓塞而充盈缺損外 尚可見腸壁強化減弱 腸壁增厚 腸管彌漫性積氣擴張 腸系膜水腫和腹水 動脈造影 為最直觀準確的診斷的方法 可以明確腸系膜上動脈全部情況 同時還可以根據造影情況選擇是否有介入治療的指征 如藥物注射 支架置入或置管溶栓治療等 病例分享 A 保守治療B 介入治療C 開放治療 10 保守治療 對懷疑腸系膜缺血的患者應立即禁食 必要時胃腸減壓 靜脈營養支持 應密切監測血壓 脈搏 每小時尿量 積極治療原發病 糾正水 電解質平衡紊亂 早起使用廣譜抗生素預防菌血癥 抗凝治療 抗凝治療不能溶解已形成的血栓 但能控制血栓蔓延 40歲 男性 腹痛10余天 12 12 介入治療 包括溶栓 球囊擴張 支架置入等 介入治療對主干 大分支開口處的閉塞性病灶較適宜 對血管小分支 遠端的閉塞性病灶進行以上介入治療有一定難度 因為腸壁尤為小腸壁本身就較薄 血管呈弓形走向 易發生穿孔 出血 介入不到位等并發癥 發病早期最有價值的治療方法 在血管造影確診后立即進行治療 在未發生腸壞死前 應作為治療腸系膜缺血癥的首選方法 但只適用于發病少于6 8h且無腹膜刺激征者 13 45歲 男性 持續腹痛1天 術前 2020 1 30 14 可編輯 15 第一次造影 16 第一次造影 17 第二次造影 18 第二次造影 19 術后復查 20 20 開放治療 只要出現腹膜炎 腹膜刺激癥 或腹穿抽到血性腹水應當機立斷進行剖腹檢查 手術治療包括 腸管切除動脈栓子摘除術腸系膜動脈血管重建術 2