PICU的管理與護(hù)理 兒科重癥監(jiān)護(hù)室 PICU 是為適應(yīng)小兒危重癥的強(qiáng)化醫(yī)療需要而集中必要的人員和設(shè)備所形成的醫(yī)療組織形式 它包括以下四個(gè)要素 PICU的管理與護(hù)理 1 危重癥患兒2 受過(guò)專門訓(xùn)練和富于經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員3 完備的臨床生理學(xué)監(jiān)測(cè)和搶救治療設(shè)施4 嚴(yán)格科學(xué)的管理 PICU的管理與護(hù)理 在病情隨時(shí)可能發(fā)生急劇變化的危重癥患者面前 任何先進(jìn)的現(xiàn)代化設(shè)備都不能替代嚴(yán)格科學(xué)的管理 完善的管理是監(jiān)護(hù)室工作得以協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn) 最大程度地提高工作質(zhì)量和效率的必要保證 PICU的管理與護(hù)理 1 每張病床占用面積約15M2左右 約每4張病床設(shè)1個(gè)單間隔離病室 以適應(yīng)患有特殊感染病例的治療需要 2 監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)考慮通風(fēng)換氣 并保證室內(nèi)處于低塵 低病原微生物 恒溫 可調(diào) 恒濕 可調(diào) 的狀態(tài) 3 床邊治療帶需配有高壓氧 吸入氧 壓縮空氣 負(fù)壓吸引接口和多個(gè)不同制式電插座等 4 監(jiān)護(hù)室內(nèi)還需設(shè)置洗手池 呼叫系統(tǒng) 中央監(jiān)控臺(tái)等設(shè)施 一 病房設(shè)置與資源配置 1 監(jiān)護(hù)病房的設(shè)備 強(qiáng)調(diào)床邊護(hù)理 中心監(jiān)護(hù)臺(tái)設(shè)置主要用于管理 絕不能替代床邊護(hù)理 PICU的管理與護(hù)理 1 床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 包括心電 呼吸 無(wú)創(chuàng)血壓 脈搏容積血氧飽合度 有創(chuàng)血壓 心排出量 吸入氧濃度 呼出氣二氧化碳濃度等監(jiān)測(cè)裝置 2 治療儀器 包含呼吸機(jī) 除顫器 注射式和容量式輸液泵 超聲波霧化器等 有條件的還可配置體外循環(huán)膜式氧合 E C M O 裝置 用于難治性ARDS和肺移植前后病例的治療 一 病房設(shè)置與資源配置 2 儀器配置 PICU的管理與護(hù)理 一 病房設(shè)置與資源配置 3 人員建制 醫(yī)生 6 8張床位的重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)設(shè)置主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師1名 主治醫(yī)師1 2名 住院醫(yī)師4 5名 護(hù)士 病床與護(hù)士的比例應(yīng)為1 3 4 另設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1 2名全面負(fù)責(zé)護(hù)理工作 重癥監(jiān)護(hù)室強(qiáng)調(diào)床邊護(hù)理 通常一名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)病人的治療護(hù)理工作 當(dāng)病人病情危重 治療措施復(fù)雜時(shí)可增至兩名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)病人 PICU的管理與護(hù)理 1 建立監(jiān)護(hù)室的質(zhì)控指標(biāo)質(zhì)控指標(biāo)的建立有利于管理目標(biāo)化 常用的指標(biāo)有 死亡率 住監(jiān)護(hù)室時(shí)間 再入監(jiān)護(hù)室率 再插管率 院內(nèi)感染率 介入操作并發(fā)癥發(fā)生率 費(fèi)用效益比 出監(jiān)護(hù)室后的生活質(zhì)量 后期生存率等 二 重癥監(jiān)護(hù)室的組織與管理 PICU的管理與護(hù)理 2 制定合理的工作程序和嚴(yán)格的管理制度合理的工作程序和計(jì)劃有助于使監(jiān)護(hù)室進(jìn)入程序化的狀態(tài) 以下為監(jiān)護(hù)室的主要工作程序和管理制度 二 重癥監(jiān)護(hù)室的組織與管理 新收治患者的處理程序白班 夜班工作內(nèi)容和程序交接班程序上級(jí)醫(yī)師查房程序 會(huì)診制度醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)制度儀器的管理制度 PICU的管理與護(hù)理 3 教學(xué)和科研工作 二 重癥監(jiān)護(hù)室的組織與管理 重癥監(jiān)護(hù)室需要多學(xué)科的知識(shí) 加之學(xué)科進(jìn)展非常快 所以應(yīng)制定長(zhǎng)期的共同學(xué)習(xí) 培訓(xùn)計(jì)劃和定期考核制度 以保證知識(shí)的更新和能力的不斷提高 監(jiān)護(hù)室應(yīng)有長(zhǎng)期的研究計(jì)劃和課題 并有專人負(fù)責(zé)和具體實(shí)施 以保證研究連續(xù) 可靠地進(jìn)行 PICU的管理與護(hù)理 1 病情監(jiān)測(cè) 三 重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理要點(diǎn) ICU病人的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)圍繞循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行 此外 維持各重要臟器功能的穩(wěn)定也是ICU護(hù)士的職責(zé) PICU的管理與護(hù)理 2 基礎(chǔ)護(hù)理 三 重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理要點(diǎn) 1 眼睛的護(hù)理 昏迷狀態(tài)眼睛無(wú)法閉合時(shí) 可用凡士林紗布直接覆蓋 或用金霉素眼膏涂眼后再用紗布覆蓋 PICU的管理與護(hù)理 2 基礎(chǔ)護(hù)理 三 重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理要點(diǎn) 2 皮膚的護(hù)理 晨間護(hù)理時(shí)做好皮膚清潔每班要床邊交接班皮膚 根據(jù)患兒病情定時(shí)翻身 拍背 翻身時(shí)要注意將患兒的耳朵及肢體處于功能位 避免受壓 經(jīng)常進(jìn)行肢體功能鍛煉 必要時(shí)用氣墊床 乳膠墊 應(yīng)用冰枕的患兒要注意觀察頭部皮膚 避免凍傷 3 特殊用藥的護(hù)理甘露醇 鈣劑 高能 腐蝕性的藥物 PICU的管理與護(hù)理 2 基礎(chǔ)護(hù)理 三 重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理要點(diǎn) 4 留置胃管的護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑決定喂奶的時(shí)間及量 每次鼻飼前應(yīng)確定胃管是否在胃內(nèi) 回抽是否有余奶 觀察量及性狀 顏色 如無(wú)余奶可按醫(yī)囑量給奶 如回抽有余奶 記錄余奶的量 并評(píng)估腹部情況 那么這次鼻飼的奶量 醫(yī)囑開(kāi)的奶量 余奶的量 并把余奶再喂回胃里面 如果每次回抽的余奶量都大于醫(yī)囑奶量的1 3或1 2 應(yīng)提醒醫(yī)生更改喂奶量 鼻飼牛奶時(shí) 不要推注 將注射器針?biāo)ǔ槌?把注射器及胃管抬高 利用重力讓牛奶自然 勻速地進(jìn)入胃內(nèi) 鼻飼完后用溫水沖冼管腔 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 人工氣道的管理人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口 鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道 可糾正患者的缺氧狀態(tài) 改善通氣功能 有效地清除氣道內(nèi)分泌物 與多功能呼吸機(jī)連接可輔助患者呼吸并能監(jiān)測(cè)通氣量 呼吸力學(xué)等參數(shù) 了解患者的呼吸功能 建立人工氣道后 對(duì)其管理技術(shù)的高低 直接影響機(jī)械通氣治療的效果 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 1 位置的管理 氣管插管后應(yīng)拍胸片 調(diào)節(jié)插管位置使之位于左 右支氣管分叉即隆突上2 3cm處 記錄插管外露長(zhǎng)度 經(jīng)口插管應(yīng)從門齒測(cè)量 經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測(cè)量 經(jīng)口插管外露過(guò)長(zhǎng)時(shí) 為減少死腔量 可適當(dāng)剪掉部分外露的插管 固定好插管位置 外露應(yīng)每班交接班 以防插管滑入右或左支氣管內(nèi) 造成單側(cè)肺通氣過(guò)度致氣胸 另一側(cè)肺通氣不足致肺不張 或插管脫出氣管 若在插管外露根部畫一標(biāo)記觀察更方便 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 2 人工氣道氣囊的管理 人工氣道的氣囊充氣后 壓迫在氣管壁上 達(dá)到密閉固定的目的 保證潮氣量的供給 預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸 但如果氣囊充氣量過(guò)大 壓迫氣管粘膜過(guò)久 會(huì)影響該處的血液循環(huán) 導(dǎo)致氣管粘膜的損傷 甚至壞死 理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管滲透壓 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 氣囊充氣 1 最小漏氣技術(shù) 即氣囊充氣后 吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出 方法 將聽(tīng)診器置于患者氣管處 聽(tīng)取漏氣聲 向氣囊內(nèi)緩解注氣 直到聽(tīng)不到漏氣聲為止 然后從0 1ml開(kāi)始抽出氣體 直到吸氣時(shí)能聽(tīng)到少量漏氣聲為止 該方法可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷 但由于有少量漏氣 口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過(guò)氣囊流入肺內(nèi) 并于進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸 增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì) 對(duì)潮氣量有一定影響 2 最小閉合技術(shù) 即氣囊充氣后 吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出 方法 將聽(tīng)診器置于患者氣管處 邊向氣囊內(nèi)注氣邊聽(tīng)漏氣聲 直到聽(tīng)不到漏氣聲為止 然后抽出0 5ml氣體時(shí) 又可聽(tīng)到少量漏氣聲 再注氣 直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止 此方法可在一定程度上 減少氣囊對(duì)氣管壁的損傷 不易發(fā)生誤吸 不影響潮氣量 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 氣囊的日常護(hù)理 每4 6小時(shí)放氣囊一次 每次5 10分鐘 放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù) 吸凈氣道內(nèi)及口鼻腔分泌物進(jìn)食時(shí) 充氣囊不宜采用最小漏氣技術(shù) 而應(yīng)將氣囊充分充氣 并取半臥位 以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 人工氣道內(nèi)分泌物的吸引 建立人工氣道后的患者 因會(huì)咽失去作用 咳嗽反射降低 使咯痰能力喪失 因此 人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法 是氣道管理中重要的技術(shù)之一 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 吸痰方式 開(kāi)放式 吸痰時(shí)需使氣管插管與呼吸機(jī)脫離 開(kāi)放氣道插入吸痰管 如不嚴(yán)格無(wú)菌操作 易發(fā)生VAP 且由于需斷開(kāi)呼吸機(jī) 使送氣中斷 嚴(yán)重影響患者通氣 循環(huán)功能 尤其對(duì)無(wú)自主呼吸患者更危險(xiǎn) 密閉式 采用帶保護(hù)套囊和三通裝置的吸痰管與人工氣道和呼吸機(jī)管路持續(xù)連接 吸痰時(shí)無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī) 手持保護(hù)套囊插入吸痰管 使吸痰全過(guò)程處于密閉狀態(tài) 不會(huì)中斷呼吸機(jī)送氣 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 吸痰注意事項(xiàng) 提倡適時(shí)吸痰 即在聽(tīng)到 觀察到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰 不主張定時(shí)吸痰 以減少吸痰并發(fā)癥及患者痛苦 吸痰前后應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器加壓給氧或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧濃度至100 數(shù)分鐘 以提高患者血氧飽和度至所能達(dá)到的最高值 避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥 目前一些呼吸機(jī)上帶有瞬時(shí)純氧呼吸功能 2分鐘后自動(dòng)恢復(fù)原設(shè)定的給氧濃度 注意無(wú)菌操作 吸痰過(guò)程對(duì)吸痰管和氣道的污染 會(huì)給患者帶來(lái)肺部感染 因此 吸痰時(shí)必須做到無(wú)菌操作 一根吸痰管只用于一次吸痰 沖洗吸痰管的生理鹽水瓶 應(yīng)分別注明 口鼻腔 氣管內(nèi) 的字樣 不能交叉使用 以免污染吸痰管 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管滴液量 根據(jù)吸痰過(guò)程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及玻璃管內(nèi)壁上的附著情況 將痰液的粘稠度分為三度 I度 稀痰 如米湯或泡沫樣 吸痰后 玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留 提示氣管滴藥過(guò)量 要適當(dāng)減少滴液量和次數(shù) II度 中度粘痰 痰液外觀較一度粘稠 吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁 易被水沖洗干凈 表示氣道濕化不足 應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴液量和次數(shù) III度 重度粘痰 痰液外觀明顯粘稠 常呈黃色 吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷 玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液 且不易被水沖凈 提示氣道濕化嚴(yán)重不足 或伴有機(jī)體脫水 需加大氣管滴液量和次數(shù) 必要時(shí)加大輸液量 尤其對(duì)哮喘患者 要注意 因患者呼吸快 出汗多 大量水分丟失 呼吸道干燥 痰液粘稠 會(huì)出現(xiàn)無(wú)痰的假象 加大氣管滴藥量后 會(huì)吸出大量粘稠痰液或痰痂 該種情況在臨床上很多見(jiàn) PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 吸痰時(shí)動(dòng)作要輕快 吸引負(fù)壓不得超過(guò)39 9kPa 以免損傷氣道粘膜 尤其對(duì)支氣管哮喘患兒 應(yīng)避免吸痰時(shí)刺激 誘發(fā)支氣管痙攣 吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利 遇有阻力時(shí) 應(yīng)分析原因 不得粗暴操作 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 人工氣道的濕化建立人工氣道后 使患者失去了鼻腔等上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕作用 氣體直接進(jìn)入氣管內(nèi) 并且機(jī)械通氣時(shí) 被送入流速 容量較大的氣體 使呼吸道失水 痰液變粘稠 損傷粘液纖毛系統(tǒng)的功能 使清除氣道分泌物的能力大大降低 痰液不易排出 至阻塞人工氣道 因此 人工加溫加濕 保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體的功能的正常發(fā)揮是非常重要的 臨床上常用的人工氣道加溫加濕方法如下 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 蒸汽加溫加濕 一般的多功能呼吸機(jī)上均帶有加濕器 且溫度可以調(diào)節(jié) 監(jiān)控 保證病人吸入有一定溫濕度的氣體 加溫時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題 在吸氣管路上連接好測(cè)溫探頭 保證溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確 應(yīng)像正常人那樣使吸到肺泡的氣體為37度 相對(duì)濕度100 地加溫 加濕 一般調(diào)節(jié)溫度顯示32 35度 若溫度在32度以下 會(huì)使吸入氣體加濕不足 如超過(guò)40度會(huì)造成氣道燙傷 因此應(yīng)注意監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)上的溫度顯示 及時(shí)調(diào)節(jié)至標(biāo)準(zhǔn)范圍 2 由于人工氣道與濕化罐之間有一定距離 加濕后的氣體在送入患者氣道前 會(huì)因相對(duì)室溫低而形成液體凝集在管路中 致管路中形成積水 故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路使接水瓶處于垂直狀態(tài) 呼吸機(jī)管路低于氣管套管和濕化罐 以避免管路內(nèi)積水返流入患者氣道和濕化罐內(nèi) 而避免氣道感染的發(fā)生 3 隨時(shí)排除管路內(nèi)積水 以避免增加氣道阻力和影響潮氣量 4 注意隨時(shí)添加 調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水 使其處于適宜水位 因?yàn)檫^(guò)高會(huì)影響通氣量 過(guò)低易被燒干損壞儀器 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 氣管內(nèi)直接滴注加濕 在機(jī)械通氣過(guò)程中 單純使用加濕器加濕往往達(dá)不到滿意的濕化效果 因此 臨床上常加用氣管內(nèi)直接滴注加濕法 常用藥液為0 45 鹽水 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 氣管內(nèi)直接滴注加濕 方法 氣道內(nèi)濕化 用注射器抽吸配好的藥液1 3ml 取下針頭 斷開(kāi)呼吸機(jī) 從氣管導(dǎo)管外口直接注入 注意一定要在患者吸氣時(shí)緩慢注入 否則會(huì)被患者呼出氣吹出 或引起患者嗆咳 如注入量較大時(shí) 可隨患者呼吸小量分次注入 注入量 次數(shù)根據(jù)患者痰液粘稠度決定 氣管內(nèi)給藥 為使藥液真正被吸入氣道內(nèi) 滴藥前必須充分吸除氣道內(nèi)分泌物 滴注時(shí)需在注射器內(nèi)抽吸一定量的空氣 并接一吸痰管 插入氣管導(dǎo)管內(nèi)較深處 使注射器垂直向下 患者吸氣時(shí)將藥液及空氣一并注入 保證吸痰管內(nèi)不留藥液 然后接呼吸機(jī)通氣 持續(xù)滴注 如輸液樣向氣道內(nèi)持續(xù)滴入濕化液 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 霧化吸入加濕 在吸氣回路中連接一霧化器 利用射流原理 將水滴撞擊成微小顆粒 并送入氣道內(nèi) 在同樣氣流條件下 霧化器所產(chǎn)生的霧滴的量和平均直徑大小 因霧化器種類不同而各異 霧滴直徑大小決定霧滴在氣道內(nèi)沉積的部位 大于10微米 多沉積在大氣道內(nèi) 小于210微米 則沉積在較小氣道內(nèi) 產(chǎn)生較強(qiáng)濕化效果 但霧化器的濕化效果不如蒸汽濕化器 故霧化器多用于氣道內(nèi)給藥 如沐舒坦等化痰藥和解除支氣管痙攣的藥物等 PICU的管理與護(hù)理 人工氣道的管理 人工鼻 溫 濕交過(guò)濾器 的應(yīng)用 人工鼻又稱溫 濕交換過(guò)濾器是由數(shù)層吸水材料及親水化合制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置 使用時(shí)一端與人工氣道連接 其作用原理為 當(dāng)氣體呼出時(shí) 呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來(lái) 吸氣時(shí) 氣體經(jīng)過(guò)人工鼻 熱量和水分重新被帶入氣道內(nèi) 人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用 能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 建立人工氣道后 患者原有氣道的自然防御能力喪失 病情危重免疫力低下 與氣道有關(guān)的操作多 使患者極易發(fā)生肺部感染 而一量發(fā)生感染 不僅會(huì)增加患者痛苦 更主要的會(huì)陷入拔管 撤機(jī)困難 感染加重 使拔管更困難的惡性循環(huán) 以至增加死亡率 因此 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 非常重要 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生原因內(nèi)因 口咽內(nèi)分泌物 胃食管返流后誤吸 外因 醫(yī)務(wù)人員污染的手 器具 不潔的氣道內(nèi)吸引操作等引起的接觸性感染 呼吸機(jī)管路中冷凝水倒流入氣道 患者自身的手使感染部位增多 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 誤吸的預(yù)防 預(yù)防誤吸是預(yù)防VAP的根本措施 具體方法 體位 半臥位 床頭抬高15 30度 胃腸營(yíng)養(yǎng) 選擇細(xì)的胃管 以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物的刺激引起的返流 持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí) 會(huì)使胃內(nèi)PH值升高而使細(xì)菌繁殖增加 建議向正常進(jìn)食一樣間斷給予 既能維持胃液的殺菌作用 還能保持膽囊的正常收縮 口腔清潔 目的是減少誤吸分泌物中的細(xì)菌 口腔護(hù)理2 3次 日 使用適宜的消毒液 避免使用引起胃液PH值升高的藥物 以保持胃液的殺菌作用 減少返流誤吸的細(xì)菌 徹底清除氣囊上的滯留物 PICU的管理與護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防 氣道和呼吸機(jī)管路的無(wú)菌管理 避免污染管路的操作 定時(shí)更換濕化罐內(nèi)無(wú)菌水 及時(shí)傾倒接水瓶中的積水 注意吸痰的無(wú)菌操作 注意手指 器具的接觸感染 PICU的管理與護(hù)理 注意消毒隔離 預(yù)防院內(nèi)感染指南的相關(guān)內(nèi)容介紹 呼吸機(jī)相關(guān)設(shè)備的消毒滅菌與維護(hù) 所有要滅菌或消毒的與呼吸治療相關(guān)的設(shè)施均需要先徹底清潔 一次