護理文書管理制度.doc_第1頁
護理文書管理制度.doc_第2頁
護理文書管理制度.doc_第3頁
全文預覽已結束

VIP免費下載

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

護理文書管理制度一、書寫要求依據廣東省病歷書寫規范（中醫醫療機構按照廣東省中醫醫療機構護理文件書寫要求），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求：1、護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理記錄書寫應當使用藍黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。3、護理記錄書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來的字。5、護理記錄應當按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱并簽名。6、時修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書定護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執為護士修改并簽名。二、管理要求1、護理部建立護理記錄質量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證真實性。2、重視護理記錄書寫過程質量控制，護理記錄重點是專科觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。3、住院病歷是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。4、病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（1）住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料發生爭議時，共同封存。（2）門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。5、健全相關資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。6、護理資料的復?。嚎蓮陀◇w溫單、一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單；不可復印病人入院評估單、醫囑治療執行單、交班本等。7、護理記錄必須按照醫療機構病歷管理規定的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性、納入病案資料一并保存。8、治療執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。9、各護理單元可根據?？铺攸c，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論