醫(yī)療質(zhì)量管理制度2.1 余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心,為切實加強我院的內(nèi)涵建設，提高管理水平和服務效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量, 保證醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室以二甲創(chuàng)評的精神,認真執(zhí)行此方案,真正做到以評促建、以評促改并持續(xù)改進。（1） 實施依據(jù)： 衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評價標準實施細則(2012年版 衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008年版） 衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案 上級醫(yī)政管理部門管理文件要求（2） 健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。 健全院科醫(yī)療管理組織。實行院科二級負責制,院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)控科負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度。醫(yī)院設立質(zhì)量管理辦公室及專家督導檢查組，科室設質(zhì)控員, 強化質(zhì)量控制職能。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。 調(diào)整并健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、學術管理委員會和倫理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。（3）加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。（5）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責，建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。（6）加強關鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重點崗位和重點時段的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門要制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 高度重視關鍵環(huán)節(jié)管理: 即危急重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等關鍵環(huán)節(jié)管理標準、措施的落實與改進; 高度重視重點部門管理: 即急診科、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、新生兒病房,等重點部門管理標準、措施的落實與改進; 高度重視重點崗位管理: 即護理配藥室、藥劑科特殊藥品的發(fā)放、檢驗科質(zhì)控等重點崗位管理標準、措施的落實與改進; 加強對麻醉科、中心供應室、護理單元、檢驗科、院感控制以及輸血科、感染疾病控制、臨檢、藥事、病案管理等十項工作重點(即本院當前高風險的薄弱環(huán)節(jié)) 的全程質(zhì)控管理。（7）依法加強醫(yī)療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。（8）充分學習、應用:臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論和科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（9）堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。（10）切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案，結合本科室工作實際，制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃，并在實施過程中不斷完善。（11）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進本院目前主要專業(yè)部門 非手術科室 手術科室 門診 急癥 感染性疾病科 臨床檢驗 病理 醫(yī)學影像 藥事 輸血 醫(yī)院感染 質(zhì)管辦（病案） 血液凈化 新生兒病室 護理2.1.2手術科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。考核方法及改進措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師負責。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整個診療方案隨病情變化和評估結果及時調(diào)整，檢查、治療、手術計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，有反饋、改進。檢查標準3:加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準4:麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及楚東醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范圍手術期抗菌藥應用和科室內(nèi)抗菌素應用，由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節(jié)假日正常排手術制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術。2.1.3 門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間10分鐘；（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時。改進措施：（1） 重點做好門診網(wǎng)絡和設備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。考核方法：（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。考核方法：（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例90。改進措施：（1）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保主冶以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率90%。（3）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核方法：（1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：（1） 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標：門診量；病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；主冶醫(yī)師以上承擔普通門診工作一覽表；法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量。檢查標準5:制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看門診就診病人緊急情況處理預案及調(diào)度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、疼痛等專病特色門診，提供人性化服務。（2）患者對醫(yī)師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度90。改進措施：（1）進一步加強糖尿病、高血壓等專病門診，新開設老年病、疼痛專病門診。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉(zhuǎn)移到以健康為主導，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7:嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網(wǎng)絡直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準一：落實獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。 考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。改進措施： （1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監(jiān)督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 （2）定期組織員工學習獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業(yè)務學習，不斷提高業(yè)務能力。 （3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （4）制定臨床輸血管理實施細則、臨床科室成分輸血考核辦法等規(guī)定并執(zhí)行和落實。 （5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫(yī)護人員掌握輸血基本知識。 （6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。 考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質(zhì)及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 改進措施： （1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 （2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。 （3）嚴把質(zhì)量關，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部采供血機構和血液管理辦法，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。 檢查標準3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 改進措施： （1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規(guī)范和登記制度，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 （3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫(yī)護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率90，成分輸血比例90的質(zhì)量指標。 （4）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。 檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規(guī)范掌握情況。 改進措施： （1）制定并實施控制輸血感染的方案。 （2）嚴格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定。 （3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監(jiān)測，做好相關記錄。 （4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。 （5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。 檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。 改進措施： （1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。 （2）嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 （3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴格按臨床輸血技術規(guī)范嚴格操作，不得有誤。 （4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬告知同意，在輸血治療同意書上簽字并存入病歷。 （5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫(yī)院職能部門批準。 （6）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理。2.1.11 醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標準1. 根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場查看。 改進措施： 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及持續(xù)性發(fā)展改進措施，結合醫(yī)院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。 檢查標準2. 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。 改進措施： 健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫(yī)務人員培訓按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓。 檢查標準3.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場檢查考核。 改進措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法， 制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。 檢查標準4. 醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：現(xiàn)場查看布局、設施、工作流程。改進措施： 根據(jù)預防醫(yī)學和衛(wèi)生學要求，對本院的建筑設計重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛(wèi)生學布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設計人及感染管理部門意見，爭取三區(qū)劃分合理。 檢查標準5. 落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。改進措施： 定期開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告。逐步由全面綜合性監(jiān)測進展到現(xiàn)患率監(jiān)測、前瞻性目標性監(jiān)測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋。與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查90，力爭96%；清潔手術切口甲級愈合率97%；清潔手術切口感染率1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測，建議有明確規(guī)定后，進行專項培訓。 檢查標準6. 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。 考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。 改進措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。 檢查標準7. 加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。 考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。 改進措施： 加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規(guī)程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。 檢查標準8. 醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。 考核方法：現(xiàn)場檢查、考核。 改進措施： 督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。 檢查標準9. 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。 考核方法：實地檢查考核。 改進措施： 院重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按照消毒技術規(guī)范、消毒管理辦法進行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。 檢查標準10. 開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務人員。 改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組，強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。通過正試運行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的3.0版系統(tǒng)，進行整理，定期分析、反饋。 檢查標準11. 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。 考核方法：現(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查。 改進措施： 完善醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全。2.1.12 質(zhì)控及病歷（案）管理持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）、江西省衛(wèi)生廳江西省醫(yī)院評審辦法（試行）2012版質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。（1）組織機構建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會（下設六個工作組），質(zhì)管辦在院長的領導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量的督導、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。（2）教育培訓制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓計劃， 對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識。做好培訓記錄。（1） 建立重點部門及重要崗位監(jiān)管制度，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管。 事故高發(fā)重點科室： 手術室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。 醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、檢驗科等。 關鍵環(huán)節(jié)：危重病人轉(zhuǎn)科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。 事故易發(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。 檢查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。 （4）以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學術水平及管理水平；是落實14項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。 每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院病歷質(zhì)量評價與獎懲制度評分考核，與平衡記分卡指標掛鉤，獎優(yōu)罰劣。 針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術分級制度的執(zhí)行。 每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。 每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎（5）促進病種管理“三合理” 指導臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標開展單病種費用控制、臨床路徑，引導醫(yī)務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。 （6）加強風險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會2009年患者安全目標，督促醫(yī)療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結果。把質(zhì)量控制工作放在預防為主上。（7）固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務結果來源于醫(yī)療服務流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動服務質(zhì)量改進過程中，指導科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務效率提高、責任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。 （8）設定醫(yī)院重點監(jiān)控指標，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標、醫(yī)療指標、質(zhì)量指標、管理指標中設定重點監(jiān)控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、 人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標的變化，對變化做出評價，為院領導決策提供參考。護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案 護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫(yī)院在社會公眾中的形象。加強護理質(zhì)量管理，不斷提高護理服務質(zhì)量，使病人滿意是護理管理的中心任務。 檢查標準1. 護理理組織 嚴格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。 改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標準護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。 檢查標準2. 護理人力資源管理：有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。 考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。 改進措施：修訂緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1, 醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員50%。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養(yǎng)計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護理人員院內(nèi)進修。 檢查標準3. 護理質(zhì)量考核標準：有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。 改進措施：在以完善各項質(zhì)量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進行護理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進行質(zhì)量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進護理質(zhì)量不斷提高。科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質(zhì)量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監(jiān)督約束機制，對護理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態(tài)和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協(xié)助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質(zhì)量不斷提高。護理工作實行三級質(zhì)控制，護士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。 檢查標準4. 臨床護理管理：體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。基礎護理合格率90%；危重患者護理合格率90%。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。對圍手術期護理患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指導。各項特殊檢查護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，實現(xiàn)以社會醫(yī)學、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學為指導的健康管理。護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實有效開展。 檢查標準5. 危重癥患者護理管理：對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。保障監(jiān)護儀的有效使用。保障對危重患者實施安全的護理操作。保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。 改進措施：加強危重病人的管理，制定危重病人上報制度并實施，護理人員掌握危重病人護理常規(guī)，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如ICU、心胸外、手術室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。對特殊病例組織相關人員進行危重病例討論。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達100%。 檢查標準6. 護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。 檢查方法：查閱資料。 改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發(fā)生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。 檢查標準7. 手術室與中心供應室的管理：手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。 改進措施：進一步完善接、送手術病人等各項流程、各項操作常規(guī)，護士長保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術醫(yī)生意見，嚴格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。 （1）醫(yī)院質(zhì)量總體目標 病床使用率=(實際占用總床日數(shù)應開放總床日數(shù))100 傳染科： 80、90 綜合科：外 科：90 內(nèi) 科：9 0 婦產(chǎn)科：9 0 平均住院日=出院者住院總?cè)諗?shù)出院總?cè)藬?shù)1 5天 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)平均開放床位數(shù)16次年（2）醫(yī)療質(zhì)量與安全目標 醫(yī)療質(zhì)量目標入出院診斷符合率=入院診斷與出院診斷符合數(shù)(出院患者總數(shù)疑診患者數(shù))10095 治愈好轉(zhuǎn)率=(治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)住院病人總例數(shù))100 90 搶救成功率=(搶救成功例數(shù)搶救總例數(shù))10080 術前、術后診斷符合率=術前診斷符合數(shù)(手術人次疑診患者例數(shù)) 100 95 無菌手術切口甲級愈合率97 臨床主要診斷與病理診斷符合率60 急救人員到場搶救時間 5分鐘 院內(nèi)急會診到位時間10分鐘 急診留觀時間48小時 麻醉死亡率=(麻醉死亡人數(shù)手術麻醉總?cè)藬?shù))1000.02 死亡率=(死亡人數(shù)出院總?cè)藬?shù))1003 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100 完成政府指令性任務比例100 藥品收入占總收入比例=藥品收入總收入 45 抗菌素收入占藥品總收入比例=(抗生素藥品收入藥品總收入)100 40 醫(yī)療護理嚴重差錯發(fā)生率=(嚴重差錯次數(shù)總床位數(shù))100 05 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100 醫(yī)療事故發(fā)生率：0 醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：0 病歷、處方管理質(zhì)量目標 甲級病歷率=(被檢查病歷中甲級病歷數(shù)被檢查病歷總數(shù))l00 90 門診病歷書寫合格率=(門診病歷書寫合格數(shù)檢查門診病歷總數(shù))100 95 門診處方合格率=(門診處方合格數(shù)檢查門診處方總數(shù))10095 醫(yī)技質(zhì)量目標 CT、DR檢查陽性率=CT、DR檢查中檢出陽性的人次數(shù)CT檢查總?cè)舜螖?shù)70 X線片陽性率=(抽檢中陽性片數(shù)抽檢片數(shù))10040 甲級攝片率=(抽檢中甲片數(shù)抽檢片數(shù))100 40 廢片率