腦外傷的觀察與護理 定義 腦外傷是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷 2 3 常見顱腦損傷類型 顱骨骨折 腦挫裂傷 4 顱骨骨折的典型臨床表現 1 顱前窩骨折 熊貓眼 兔眼 可合并嗅神經或視神經損傷 2 顱中窩骨折 腦脊液耳鼻漏 搏動性突眼及顱內雜音 大血管的破裂 可發生致命性的鼻出血或耳出血 3 顱后窩骨折 乳突部皮下瘀血斑 Battle征 5 6 觀察與護理 7 一 意識的觀察 1 通過對話 呼喚姓名 定時定向力的測定來判斷 2 對不合作的患者可通過試睫毛反射 角膜反射 壓眶反射等刺激患者 觀察患者是否有呻吟 是否出現吞咽反射 咳嗽反射 8 意識的觀察 嗜睡意識模糊昏睡昏迷 輕度昏迷中度昏迷重度昏迷 9 1 嗜睡 somnolence 程度最輕的意識障礙 指病人處于持續睡眠狀態 但可被喚醒 醒后能正確回答問題 答題有一定的邏輯性 但反應比正常人遲鈍 停止刺激后很快病人又再次入睡 10 2 意識模糊 confusion 意識障礙程度較嗜睡深 患者能保持簡單的精神活動 但對時間 地點 人物的定向力發生障礙 思維和語言不連貫 11 3 昏睡 stupor 熟睡狀態 不易喚醒 經壓迫眶上神經 搖動身體等強刺激可被喚醒 但很快又入睡 醒后答話含糊或答非所問 12 4 昏迷 coma 為最嚴重的意識障礙 按程度不同可分為三個階段 13 輕度昏迷 意識大部喪失 無自主運動 對光 聲刺激無反應 對疼痛刺激有躲避反應及痛苦表情 吞咽 咳嗽 角膜反射 瞳孔對光反射 眼球運動可存在中度昏迷 對周圍事物及外界刺激無反應 對劇烈刺激可出現防御反射 角膜反射減弱 瞳孔對光反射遲鈍 眼球無運動重度昏迷 全身肌肉呈松弛狀態 對外界任何刺激全無反應 深 淺反射均消失 14 GCS 格拉斯哥 昏迷評分法 15 意識障礙6h以上13 15分為輕度8 12分為中度3 7分為重度但均應結合臨床表現及CT檢查結果判斷 16 二 瞳孔的觀察 17 瞳孔的觀察 瞳孔反映了腦組織損傷的程度以及是否存在顱內出血及出血部位 正常成人瞳孔成圓形 直徑2 5mm雙側對稱等大等圓 對光反射靈敏 觀察瞳孔的大小 對光反應的靈敏度 兩側瞳孔的形狀是否對稱 18 瞳孔的觀察 出現顱內壓增高時 表現病側瞳孔先縮小后擴大 對光反應遲鈍或消失 繼而瞳孔散大 對光反應消失 提示有腦疝 腦橋出血可出現針尖樣瞳孔 19 瞳孔的觀察 瞳孔時大時小 雙側交替變化 對光反射消失 并伴有眼球歪斜 表示中腦受損 觀察瞳孔變化 因排除動眼神經麻痹 眼球局部受損 用藥等的影響 20 三 生命體征的觀察 21 一 高熱的護理 22 二 血壓異常的護理 23 三 呼吸的觀察 腦水腫或出血容易影響呼吸中樞 24 3 呼吸的觀察 可通過觀察呼吸頻率 節律 幅度 血氧飽和度來判斷病情變化 不規則的呼吸往往提示腦干出血 顱內壓增高初期 呼吸變淺變慢 腦疝發展到中晚期 呼吸轉為深而慢 最后出現潮式或嘆息樣呼吸 護理人員應加強病房巡視 不能依賴于監護儀 25 四 四肢活動情況 肌力0級完全癱瘓 測不到肌肉收縮1級僅測到肌肉收縮 但不產生動作2級床面水平移動 不能抬離3級可抬離 但不能抗阻力4級能抗阻力 但較正常差5級正常肌力 肌張力0級正常肌張力1級肌張力輕度增加屈伸時制動2級肌張力明顯地增加易屈曲3級肌張力嚴重增加被動活動困難4級僵直不能活動 26 五 保持呼吸道通暢 27 防止舌根后墜 28 CompanyLogo 保持呼吸道通暢 保持病房安靜 室內空氣新鮮 溫濕度適宜 禁止有呼吸道感染者進出 鼓勵清醒患者深呼吸 有效咳嗽 必要時NS10ml 慶大霉素8萬u霧化吸入2次 天 29 保持呼吸道通暢 根據痰培養結果選用敏感抗生素 按時按量使用 控制肺部并發癥的發生 重型顱腦損傷昏迷時 咳嗽及吞咽反射減弱或消失 氣管內分泌物增多 易造成氣管堵塞而窒息 因此 要適時翻身 拍背 吸痰 必要時行氣管插管或氣管切開 并保證空氣濕化 30 建立人工氣道及時吸痰 31 氣道濕化 32 六 應激性潰瘍的護理 應激性潰瘍 SU 的定義嚴重應激因素引起的消化道粘膜病變包括糜爛 潰瘍 出血等 33 SU上消化道出血的發生率 基礎疾病 胃十二指腸出血發生率 手術顱腦創傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭 3 2 10 910 4 73 618 9 37 014 7 55 643 5 85 0 34 35 如何觀察 嘔吐物 排泄物的顏色 性狀 量如何護理 并采取以下措施 禁食 胃腸減壓 冷鹽水洗胃如何治療 止血藥 抑酸藥 36 七 腦脊液耳鼻漏的護理 1 臥位 抬高