第六章圍手術期護理 概述 圍手術期護理目的 增強病人對手術的耐受性 防止術后并發癥 提高手術安全性 促進病人早日康復 例如 外傷性肝破裂 脾破裂 腸破裂 胸腹腔大出血等 胸腹腔大出血 例如 各種惡性腫瘤根治術等 乳腺惡性腫瘤 例如 消化性潰瘍無嚴重并發癥的胃大部切除術 一般良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等 甲狀腺腺瘤切除術 手術前病人的護理 了解病人的年齡 性別 民族 職業 文化程度 宗教信仰等 護理評估 了解病人本次疾病發病原因 誘因 入院時間 入院方式 臨床表現及疾病對機體各系統功能的影響 詳細詢問病人有無心臟病 高血壓 糖尿病 哮喘 慢性支氣管炎 結核 肝炎 肝硬化 腎炎 貧血等病史及既往對疾病的治療 用藥等 注意是否有手術史 藥物過敏史 家族遺傳史及傳染病史 護理評估 年齡及性別 兒童 中青年人對手術耐受力較好 老年人因全身各系統退行性變 營養不良 慢性疾病等原因 對手術耐受力較差 男女體質不同以及一些疾病的發病存在性別上的差異 對女性病人應了解月經情況 詢問有無月經來潮 如有月經來潮應適當推遲手術 護理評估 營養狀態 護士應注意病人有無貧血 水腫等癥狀 可對病人的身高 體重 三頭肌皮褶厚度 上臂肌圍 血漿蛋白含量及氮平衡等檢測綜合分析 以判斷病人是否有營養不良或肥胖 以及這些情況對手術的影響 護理評估 重要器官功能狀況 手術前進行全面體格檢查 了解病人心血管功能 呼吸功能 消化功能及血液功能 護理評估 手術耐受性 耐受良好 全身情況較好 疾病對其全身影響較小 重要臟器無器質性病變或功能處于代償階段 只需要一般性的準備即可實施手術 耐受不良 全身狀態不佳 疾病對全身造成較大影響 或重要臟器有器質性病變 功能瀕臨或已經失代償 需要經過積極的基礎治療 全面而細致的術前特殊準備方可進行手術 心理 社會狀況 護理評估 護理評估 1 三大常規檢查 血常規有助于了解感染 貧血 血小板異常等現象 尿常規應注意尿液顏色 比重 尿中有無紅 白細胞 大便常規應注意觀察其顏色 性狀 有無寄生蟲蟲卵 有無出血或隱血 護理評估 2 凝血功能檢查 包括出凝血時間 血小板計數 凝血酶原時間等 凝血功能異?？蓪е虏∪诵g中或術后出血 護理評估 3 血液生化檢查 包括肝功能檢查 腎功能檢查 電解質檢查 血糖檢測 護理評估 4 肺功能檢查 伴有肺部疾病 如肺氣腫 支氣管擴張者 可因氣體交換障礙而增加手術危險性 護理評估 5 心功能檢查 心臟疾病病人對手術和麻醉的耐受性下降 容易誘發心力衰竭 術前應積極給予藥物控制 護理評估 6 影像學檢查 胸部X線片檢查可了解肺部有無占位性及滲出性病變 B超 CT MRI等檢查可明確病變部位 大小 范圍 甚至性質 有助于臨床診斷 與缺乏手術和麻醉的相關知識 擔憂疾病預后 術后并發癥 家庭及經濟負擔等有關 缺乏術前準備 手術治療等相關知識 體液不足 感染 休克等 與原發疾病造成營養物質攝入不足及消耗過多有關 建立良好的護患關系 通過適當的溝通技巧 取得病人的信任 鼓勵病人表達感受 耐心傾聽 使其感受到被關心和重視 心理支持 根據病人性別 年齡 職業 受教育程度 宗教信仰等 用通俗易懂的語言 解釋疾病及手術治療的必要性及重要性 介紹醫院技術水平 增強治療信心 指導病人了解手術的相關知識 解釋術前準備 術中配合和術后注意事項 手術室護士在術前探視病人 講解手術室環境及手術大致過程 對術中病人關心的問題給予耐心解釋 緩解病人緊張情緒 提高認知和應對能力 積極配合治療和護理 護理措施 護理措施 1 呼吸道準備 胸部手術者應訓練腹式呼吸 腹部手術者應訓練胸式呼吸 吸煙者 術前1 2周開始戒煙 已有肺部感染者 術前3 5日起應用抗生素 痰液黏稠者 給予霧化吸入 指導病人作深呼吸和有效的咳嗽排痰練習 護理措施 2 胃腸道準備 成人擇期手術前禁食8 12小時 禁飲4小時 以防麻醉或手術過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎 胃腸道手術病人 術前1 2日給予流質飲食 常規放置胃管 幽門梗阻病人術前3日每晚以溫生理鹽水洗胃 以減少胃黏膜充血水腫 結腸或直腸手術術前應清潔灌腸并口服腸道不吸收抗生素 術前1日晚行灌腸或口服導瀉劑 使術中腸腔處于空虛狀態以減少感染機會 護理措施 3 手術區皮膚準備 腹部及腹腔鏡手術的病人應注意臍部清潔 細菌棲居密度較高的部位 如手 足 或不能接受強刺激消毒液的部位 如面部 會陰部 術前可用氯已定反復清洗 若皮膚上有油脂或膠布粘貼的殘跡 用松節油或75 乙醇擦凈 護理措施 3 手術區皮膚準備 現臨床提倡備皮時間距手術時間越短越好 建議不剃毛或術前即時剃毛 手術區域若毛發細小 短少 可不必剃毛 備皮范圍包括切口周圍至少15cm的區域 護理措施 護理措施 整個頭部 前額及后頸部 保留眉毛 上至下唇 下至乳頭水平線 兩側至斜方肌前緣 護理措施 上至鎖骨上部 下至臍水平 前至健側鎖骨中線 后至腋后線 包括同側上臂上1 3和腋窩 上至鎖骨上及肩上 下至肋緣下 前后過正中線 護理措施 上至乳頭水平線 下至恥骨聯合 兩側至腋后線 包括臍部清潔 上至臍水平線 下至大腿上1 3內側 兩側至腋后線 包括會陰部 剔除陰毛 護理措施 上至乳頭水平線 下至恥骨聯合 前后均過正中線 上至髂前上棘 下至大腿上1 3 包括會陰及臀 剔除陰毛 護理措施 以切口為中心上下方20cm以上 一般為全周整個肢體備皮或上下各超過一個關節 修剪指甲 3 手術區皮膚準備 口腔手術 入院后保持口腔清潔 手術前用復方硼酸溶液漱口 顱腦手術 術前3日剪短發 每日洗頭 急癥除外 術前2小時剃盡頭發 并清潔頭皮 骨 關節 肌腱手術 應于術前3日即開始皮膚準備 最好使用含氯已定的沐浴液進行沐浴 術晨備皮更換清潔衣褲 護理措施 顏面手術 盡量保留眉毛 不予剃除 陰囊 陰莖部手術 入院后每日溫水浸泡 用皂液或含氯已定沐浴液洗凈 于術前1日備皮 范圍同會陰部手術 4 適應性訓練 教會病人自行調整臥位和翻身的方法 術前指導病人練習在床上使用便盆的方法 以適應術后床上排尿 排便 指導病人練習術中特殊體位 如頸部過伸位 氣管推移等 護理措施 5 其他準備 充足的休息對病人的康復起著不容忽視的作用 手術前晚 為保證病人充分的睡眠可給予鎮靜劑 擬行大手術前 做好血型鑒定和交叉配血試驗 護理措施 6 手術日晨護理 2 排空小便 下腹部 盆腔手術及手術時間在4小時以上的均應安置導尿管并妥善固定 1 測量并記錄生命體征 檢查手術野皮膚準備是否符合要求 若發現病人有體溫 血壓升高或女性病人月經來潮時 及時報告醫生 考慮是否延期手術 護理措施 3 胃腸道手術及上腹部大手術應安置胃管 4 取下病人的義齒 發夾 首飾 手表 眼鏡等 將其貴重物品及錢物交家屬或護士長保管 6 手術日晨護理 6 準備手術室中需要的物品 如病歷 X線片 CT及MRI片 術前半小時藥品等帶往手術室 5 遵醫囑術前半小時給術前藥物 護理措施 7 與手術室接診人員仔細核對病人 手術部位及名稱等 做好交接 8 根據手術類型及麻醉方式準備麻醉床 備好床旁用物 如負壓吸引裝置 心電監護儀 供氧裝置 輸液架 搶救車等 1 心理護理 病人病情變化快且危重 緊張 焦慮等心理反應明顯 在迅速搶救的同時 及時給予心理疏導 穩定病人情緒 幫助病人積極配合治療及護理 2 術前準備及 四禁 按常規備皮 配血 做藥物過敏試驗及麻醉前準備 立即禁食 禁水 急腹癥者禁服瀉藥及灌腸 未明確診斷前禁用止痛劑 3 密切觀察病情變化 有休克者盡快建立靜脈通道 遵醫囑積極糾正體液失衡 做好急救護理 注意病人安全 手術后病人的護理 術中情況 護理評估 了解手術方式和麻醉類型 手術過程是否順利 術中出血 輸血 輸液的情況 手術中病情變化 引流管放置情況 病人是否蘇醒 其意識 感覺 運動情況如何 護理評估 1 生命體征 外科手術熱 吸收熱 一般在38 0 左右 于術后2 3日逐漸恢復正常 屬于正常現象 正常情況下 術后脈搏稍快于正常 通常術后呼吸較深慢 術后病人血壓應該恢復正常 護理評估 2 切口情況 應注意觀察切口有無出血 滲血 滲液 感染 敷料脫落及切口愈合等情況 切口愈合優良 無不良反應 切口化膿 需要切開引流 切口處有炎癥反應 但未化膿 護理評估 甲級愈合 乙級愈合 丙級愈合 護理評估 3 引流情況 4 營養狀況 護理評估 5 常見不適 6 并發癥 心理 社會狀況 護理評估 擔心手術效果 對手術效果預期較高 手術致正常生理結構和功能改變 擔憂手術對今后生活 工作及社交帶來不利影響 術后的不適或并發癥的發生 擔憂住院費用昂貴 經濟能力難以維持后續治療 1 急性疼痛 2 有體液不足的危險 3 低效性呼吸型態 4 營養失調 5 活動無耐力 6 潛在并發癥 一般護理 心理護理 常見術后不適的護理 并發癥的觀察及護理 健康指導 與手術室人員做好床旁交接 移動病人至病床時動作平穩 注意保護頭部 手術部位及各種引流管和輸液管道 正確連接各引流裝置 一般護理 檢查輸液是否通暢 滴速是否適合 遵醫囑給氧 注意保暖 麻醉未清醒者采取去枕平臥位 頭偏一側 防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸 蛛網膜下腔麻醉者應去枕平臥6 8小時 以防止腦脊液外漏 避免頭痛 硬膜外麻醉者應平臥4 6小時 以防血壓波動 一般護理 顱腦手術后如無休克或昏迷 可取15 30 頭高足低斜坡臥位 以利于血液循環 預防腦水腫 降低顱內壓 頸胸部手術后 多取高半坐臥位 有利于呼吸及引流 增加肺通氣量 腹部手術后 多取低半坐臥位或斜坡臥位 以利于引流 防止發生膈下膿腫 并降低腹壁張力 減輕疼痛 一般護理 脊柱或臀部手術后 可取俯臥或仰臥位 全麻或大手術 術后每15 30分鐘測量1次 病情平穩后可改為每小時1次或遵醫囑定時測量 并做好記錄 中 小型手術 術后每小時測量并記錄1次 至生命體征平穩 中等及較大手術 術后還需根據病情或醫囑詳細記錄24小時出入量 必要時留置尿管觀察并準確記錄尿量 一般護理 一般護理 局麻下行小手術的病人 術后即可進飲食 一般護理 椎管內麻醉者 術后3 6小時可根據病情給予適當飲食 全身麻醉者 待病人麻醉清醒 惡心嘔吐消失后可給予流質飲食 以后逐漸給半流質或普食 大手術者 可在術后2 3日由流質飲食逐漸過渡到正常飲食 術后禁飲食24 48小時 待腸道功能恢復 肛門排氣后開始進食少量流質飲食 逐步遞增至全量流質飲食 第5 6日進食半流質飲食 第7 9日可進軟食 第10 12日開始普食 留置空腸營養管者 可在術后第二日自營養管滴入營養液 進食早期應避免食用牛奶 豆類等脹氣食物 一般護理 一般護理 頭 面 頸部4 5日拆線 下腹部及會陰部6 7日 胸部 上腹部 背部 臀部7 9日 四肢10 12日 近關節處可適當延長 減張縫線14日 一般護理 妥善固定 防止松脫 避免引流管扭曲 受壓 阻塞 觀察并記錄引流液的顏色 性質及量 更換引流袋或引流瓶時應注意無菌操作 待引流量減少后 可拔除引流管 一般護理 較淺表部位的乳膠引流片一般于術后1 2日拔除 單腔或雙腔引流管多用于滲液膿液較多的病人 多于術后2 3日拔除 胃腸減壓管一般在腸道功能恢復 肛門排氣后拔出 導尿管可留置1 2日 一般護理 可增加肺活量 有利于肺的擴張和分泌物的排出 預防肺部并發癥 可促進血液循環 利于傷口愈合 預防壓瘡和下肢靜脈血栓形成 可促進胃腸道蠕動 防止腹脹及腸粘連 可促進膀胱功能恢復 防止尿潴留 一般護理 手術當日麻醉作用消失后即鼓勵病人在床上活動 包括深呼吸 活動四肢及翻身 術后1 2日可試行離床活動 先讓病人坐于床沿 雙腿下垂 然后讓其下床站立 稍作走動 以后可根據病人的情況 能力逐漸增加活動范圍和時間 在病人活動時應注意隨時觀察病人情況 不可隨便離開病人 活動時注意保暖 每次活動不能過量 病人活動時若出現心慌 脈快 出冷汗等 應立即扶助病人平臥休息 對重癥病人或有特殊制動要求的病人應根據病情具體制訂活動時間 心理護理 常見術后不適的護理 常見術后不適的護理 觀察病人疼痛的時間 部位 性質和規律 明確疼痛的原因及程度 遵醫囑給予鎮靜 止痛藥 必要時可4 6小時重復使用或使用鎮痛泵 引流管移動所致的切口牽拉痛應妥善固定引流管 指導病人運用正確的非藥物止痛方法 如在翻身 深呼吸 咳嗽時用手按壓傷口部位 分散注意力等 常見術后不適的護理 常見術后不適的護理 監測體溫及伴隨癥狀 手術后發熱不超過38 5 可暫不作處理 若超過39 給予物理降溫 如冰袋降溫 酒精擦浴等 必要時可應用解熱鎮痛藥物 發熱期間應保證病人有足夠的液體攝入 及時更換潮濕的床單或衣褲 常見術后不適的護理 常見術后不適的護理 協助病人取合適體位 頭偏向一側 防止發生誤吸 嘔吐后及時清除嘔吐物 清潔病人口腔及整理床單位 遵醫囑給予止吐 解痙藥物 也可針刺內關 足三里等 常見術后不適的護理 常見術后不適的護理 鼓勵或協助病人多翻身 早期下床活動 采用持續性胃腸減壓或肛管排氣 遵醫囑使用促進腸蠕動的藥物 已確診為機械性腸梗阻 低血鉀 腸瘺等病人應對因處理 常見術后不適的護理 常見術后不適的護理 如病情允許 可協助其坐起或站立排尿 誘導排尿 如聽流水聲 下腹部熱敷 按摩 女病人用溫水沖洗會陰 遵醫囑應用鎮靜或止痛藥解除疼痛或用藥物刺激膀胱逼尿肌收縮 上述措施無效時在嚴格無菌操作下導尿 若導尿量超過500ml或有骶前神經損傷 前列腺肥大者 應留置導尿 留置導尿期間應注意導尿管護理及膀胱功能訓練 常見術后不適的護理 常見術后不適的護理 手術后早期發生暫時性呃逆者可壓迫眶上緣 適量吸入二氧化碳 抽吸胃內積氣和積液 遵醫囑給予鎮靜或解痙藥物 若上腹部手術后出現頑固性呃逆 應警惕膈下感染 協助醫師及時治療 并發癥的觀察及護理 常于術后24 48小時內發生 原因 術中止血不徹底 術后結扎線松脫 術中痙攣的小血管斷端術后舒張 凝血機制障礙 并發癥的觀察及護理 嚴密觀察病人生命體征 手術切口及敷料情況 注意觀察引流液的性狀 量及顏色的變化 警惕內出血的發生 注意觀察病情變化 特別是在輸入足夠的液體和血液之后 出現低血容量性休克的早期表現 如煩躁 心率加快 尿量減少等 提示有術后出血 少量出血時 更換切口敷料 加壓包扎 遵醫囑應用止血藥物 若為活動性出血 應迅速建立靜脈通道 加快輸液速度 做好再次手術止血準備 并發癥的觀察及護理 常發生于術后3 5日 并發癥的觀察及護理 術前完善皮膚和腸道準備 嚴格遵守無菌技術原則 手術操作中嚴格止血 保持切口敷料的清潔 干燥 無污染 加強營養支持 增強病人抗感染能力 遵醫囑正確合理應用抗生素 密切觀察手術切口情況 若發現切口感染 在炎癥早期 應勤換敷料 局部理療 遵醫囑使用有效抗生素等控制感染 若形成膿腫 應及時切開引流 必要時可拆除部分縫線或放置引流管引流膿液 定期換藥 并發癥的觀察及護理 常發生于術后1周左右 切口裂開 切口全層裂開 可有腸管和網膜脫出者 除皮膚縫線完整未裂開外 深層組織全部裂開者 完全性切口裂開 部分性切口裂開 并發癥的觀察及護理 手術前加強營養支持 手術時避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂 關閉體腔時采用減張縫合 術后延緩拆線時間 手術后用腹帶或胸帶適當加壓包扎 減輕局部張力