課堂引入 電視劇中常常有這樣的場景 病人心臟突然不跳動了 急救醫生拿兩個像熨斗樣的東西 放在病人胸前 說360焦耳 讓開 發射 打擊 大家知道這是什么設備嗎 這是什么治療 目的是什么 在什么情況下進行這種治療 概念 心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法 通過電擊心臟來終止心房纖顫 心房撲動 室上性心動過速 室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復正常心律的一種有效方法 包括電復律和電除顫 用于轉復各種快速心律時稱為電復律 用于消除心室顫動時稱為電除顫 心臟電復律術的原理 利用高能量的脈沖電流 在瞬間通過心臟 使大部分心肌纖維在短時間內同時除極 從而抑制異位興奮性 消除折返途徑 使具最高自律性的竇房結發出沖動 恢復竇性心律 電復律的進展 1947年德國鮑克于開胸手術中應用胸內復律而使病人恢復心跳 為此 世界上第一臺除顫器誕生 1956年到60年代德國醫生朱爾 ZOLL 證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常 80年代以后被認為電復律是終止室顫的最有效的方法 電復律分類 根據電極安放位置可分為胸內與胸外復律 胸內除顫 打開胸腔直接電擊心臟胸外復律 將電極板放置于胸壁心臟前后或左右 間接向心臟放電 胸外復律時電阻大 電能消耗多 但可避免開胸 現除手術外 均采用胸外進行電擊除顫 根據放電形式可分為交流與直流電轉復 交流電轉復 由于難以控制發放電量反易損傷心臟目前已不采用 直流電轉復 先向除顫器內的高壓電容器充電 儲存安全劑量的最大電能 然后在數秒鐘內突然向心臟釋放 使之復律 由于其電壓 電能 電脈沖寬度控制在一定范圍內 故比較安全 根據脈沖發放與R波關系可分為同步與非同步 同步電復律 利用特殊的電子裝置 自動檢索QRS波群 以病人心電中R波來觸發電流脈沖的發放 使放電發生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內 從而避免落在易顫期 可用于房顫 房撲 室上性 室性心動過速 功率可設在50 200焦耳 非同步電復律 無須用R波來啟動 直接充電放電 用于室顫 室撲 功率可設在200 400焦耳 電復律應用的適應癥 1 非同步直流電轉復適應癥 緊急適應癥 心室顫動 心室撲動2 同步直流電復律適應癥 選擇適應癥 心房顫動 心房撲動 室上性心動過速 室性心動過速 室顫 是心室出現多灶性局部興奮的結果 致使心臟完全失去排血功能 心電圖表現為 QRS T波群完全消失 出現大小不等 極不勻齊 形狀 寬度 頻率均不規則 的或大 粗 或小 細 的低小波 頻率200 500次 分 概述 室顫發生后 部分心室肌已經復極 另一部分心室肌仍處于不應期 心室肌所處的激動位相是不平衡 不協調的 因此 任何時候 時間 高壓強電流通過心臟 都足以使全部心肌纖維同時除極 異位心律暫時消失 中斷折返 環行 反復等機制 有利于自律性最高的竇房結恢復其主導地位 這稱為非同步電除顫 除顫器的工作原理 使除顫器的高壓電容器充電至選定的能量 按住電擊開關的瞬間 將儲存在高壓電容器的能量 通過機內阻抗和人體胸廓放電 產生足夠的電流 達到除顫的目的 心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時 用外加的高能量脈沖電流通過心臟 使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極 造成心臟短暫的電活動停止 然后由最高自律性的起搏點 通常為竇房結 重新主導心臟節律的治療過程 在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫 除顫的基礎知識 電擊能量以焦爾為單位來測量J A 電流 xV 電壓 xSec 時間 電極種類體外手柄體內電極電極片除顫監護起搏 手動除顫完全依靠使用者分析心律準備工作設置能量充電將電極片置于病人的胸壁上或將帶有導電糊的電極手柄置于病人的胸壁上放電能量設置范圍廣泛 2 360J 手動除顫 自動體外除顫 AuotmatdeExetmalDefibrlliator 簡稱AED AED主要是供未具備高級心臟病人救護訓練的初級救護人員使用自動分析病人的心律如果需要建議使用者自動給予電擊小 輕使用方便簡單使用 1 2 3 快速除顫概念 SavingaLifeIsAsSimpleAs1 2 3 AED10 除顫波形 單相波該技術應用了40年之久電擊是單向傳遞從 A 到 B 一個大的能量一次性穿過病人的心臟研究表明單相波能造成患者心肌損傷雙相波雙相電流的通過電擊的方向是從 A 到 B 然后返回 A 利用這項技術可以大大減小通過心臟的電流量利用雙相波技術可以減少心肌組織的損傷 除顫儀操作規程 首先用心電圖確定心室顫動 準備進行除顫把除顫儀接上電源 機器也可用電池驅動 但電池一定要充電充足選擇合適除顫能量用導電膏完全覆蓋電極板整個表面 注意不能涂到操作者的手上 或墊4 8層生理鹽水紗布 注意兩電極板間距離要大于10cm按下充電按鈕進行充電 等待除顫儀提示充電完成把電極板放在病人胸前正確位置 心底部 胸骨右緣第二肋間心尖區 左鎖骨中線第五肋間 施加10 12Kg壓力適度調節電極安放位置和施加壓力確認沒有其他人員和病人有身體接觸 沒有形成電流回路確認心電監護示室顫 按下除顫電極上的兩個 除顫 按鈕立即CPR觀察除顫效果 使用完成后將電源設定在 OFF 檔 電極板位置 1前尖位一塊電極板放在胸骨右緣2 3肋間 心底部 另一塊放在左腋前線內第5肋間 心尖部 這種方式迅速便利 適用于緊急電擊除顫 兩塊電極板之間的距離不應 10cm 用力按緊 放電結束之前不能松動 以保證較低的阻抗 利于除顫成功 并應盡量避開胸骨 2前后位一塊電極板放在左背部肩胛下區 另一塊放在胸骨左緣3 4肋間水平 有人認為這種方式通過心臟電流較多 使所需用電能較少 潛在的并發癥也可減少 選擇性電復律術宜采用這種方式 3尖后位一個電極板放在心尖部 另一個電極板放在病人背后右肩胛角 適用于右胸部裝有永久起搏器者 除顫能量 傳統推薦首次單相波除顫能量為200J 第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J 小兒 2J 4J 6J KG 現在 360J心房顫動轉復的推薦能量為100 200J胸內 成人20 100J 兒童5 25J 除顫流程1 開始CPR給予氧氣連接監護儀 除顫儀2 可電擊心律 室顫 室撲3 電擊4 CPR2分鐘建立靜脈給藥通路5 可電擊心律 電擊 6 CPR2分鐘每3 5分鐘給予腎上腺素考慮建立高級氣道7 可電擊心律 電擊CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因 如果室顫為細顫 可靜注腎上腺素 使之變為粗顫 然后電擊 腎上腺素增加室顫波的振幅 使心肌對電擊的反應性增加 可每3 5分鐘重復一次 溴芐胺可使室顫閾明顯提高 增加除顫成功率 在電擊的間歇期 不可終止人工呼吸與心臟按壓 胸內電擊除顫 步驟與上述相同 電擊鏟置于心臟前后壁 除顫能量應從5J開始 最大不超過50J 電擊除顫注意事項 操作者必須操作熟練電極位置必須正確注意保護操作者注意保護患者皮膚 電擊除顫成功的原因 時間 越早越好電極位置 必須是心臟介于兩電極之間經胸阻抗 電極接觸界面 壓力除顫波形 雙相波優于單相波 同步電復律 步驟 1 本人或家屬簽知情同意書 2 當日晨禁食 1 2小時服鎮靜藥 吸氧 3 建立V通道 備好各種搶救器械和藥品 4 病人臥硬板床 無金屬接觸 同步電復律 5 復律前記ECG 備對照及再次確認指證 完成心電記錄后把導聯線從心電圖機上解除 以免電擊損壞心電圖機 6 選R波高的導聯 測試同步性 7 靜注安定 至睫毛反射消失 8 充電9 放電 如不成功 可增加能量