糖尿病胰島素治療 1 中國糖尿病現狀 2 病人劇增 3 危害巨大 4 糖尿病花費 5 中國糖尿病并發癥 10 56 6 可防可治 7 預防糖尿病的五個要點 8 治療糖尿病的五駕馬車 9 治療現代慢病的五駕馬車 教育 運動 藥物 監測 飲食 10 監測糖尿病的五項達標 11 藥物療法 口服降糖藥 胰島素 降壓藥 調脂藥 降黏藥 減肥藥對癥治療藥物中藥 輔助降糖 降壓 調脂 降黏 減輕癥狀 預防糖尿病并發癥 12 胰島素與糖尿病 與糖尿病及其并發癥的發生和發展關系極為密切1型糖尿病 絕對缺乏 需替代治療2型糖尿病 相對缺乏 機體敏感性下降 需補充治療是治療糖尿病最為有效的方法之一 13 國外專家的評價 國外 一個國家2型糖尿病患者使用胰島素治療的比例越高 說明這個國家糖尿病的治療水平越高 目前西方發達國家 40 50 而我國則僅為10 左右 14 1923年諾貝爾獎授予胰島素的發明者 上左 FrederickG Banting 1891 1941 上右 JamesB Collip 1892 1965 下左 CharlesHBest 1899 1978 下右 J J R Macleod 1876 1935 15 歷史上首位接受胰島素注射的患者 14歲的男孩 處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射 注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射 血糖正常 尿糖及尿酮體消失生存到27歲 LeonardThompson 16 首批接受胰島素治療的兒童之一 胰島素治療前 胰島素治療后 享年76歲 17 胰島素的代謝與清除 不與血漿蛋白結合 同胰島素抗體結合而作用時間延長肝臟的首過效應 流經肝臟的胰島素約有40 60 被提取并被代謝分解 其余的胰島素經過肝臟進入體循環周圍動脈中胰島素的濃度約為門靜脈血中濃度的1 2 1 3 18 合成量與清除率 成人合成量約50U 日主要在肝 腎清除清除率 肝 腎 周圍組織 6 3 2 19 胰島素治療目的 基本正常的代謝水平 FBG 理想 6 1 至少 7 0毫摩爾 升PBG 理想 7 8 至少 10 0毫摩爾 升HbA1c 理想 6 5 至少 7 0 四次尿糖為 24小時尿糖 5g血脂正常 無酮癥 20 無糖尿病癥狀和體征防止或延緩糖尿病急 慢性并發癥的發生與發展良好的體力及精神狀態 正常的生長 學習 生活 工作與壽命 21 適應癥 22 胰島素品種 23 國內常用短效胰島素制劑 24 國內常用中效胰島素制劑 25 國內常用預混胰島素制劑 26 國內常用長效胰島素制劑 27 按結構分類 28 人胰島素由豬胰島素變構或基因工程合成 酵母或大腸桿菌 而來 與人自身胰島素無異 抗原性低 療效高 但價格較貴 20 61 29 人胰島素的生產過程 30 諾和銳與優泌樂 B鏈27282930人胰島素蘇脯賴蘇諾和銳蘇門冬賴蘇優泌樂蘇賴脯蘇 31 常規人胰島素 迅速解離 胰島素類似物 峰值時間 80 120分 峰值時間 40 50分 毛細血管壁 皮下組織 32 速效胰島素類似物的優點 33 長效胰島素類似物 34 甘精胰島素 35 地特胰島素 36 胰島素類似物 37 按純度分類 38 按酸堿度分類 39 21世紀胰島素制劑 單組分中性人胰島素或胰島素類似物100U ml 40 影響用量因素 隨年齡而增加 青春期用量大 41 影響用量因素 30 61 42 影響用量因素 43 激素與藥物 44 初劑量的選擇 45 初劑量的選擇 46 胰島素初劑量選擇 47 胰島素使用方法 48 2型糖尿病改換口服降糖藥指征 49 劑量的調整 先調整飲食及體力活動 血糖穩定后再調胰島素每次的日加減總量不宜過大 一般不超過8U 1型患者在血糖接近滿意時對胰島素較敏感 應更加謹慎每次調整后 一般應觀察3 5日尿糖陰性 血糖偏低者應及時減量 50 注射方法的調整 利于控制血糖為主調整注射次數 開始時應先用短效胰島素多次注射 控制滿意后 再改用或加用中效或加用長效胰島素 51 改為短效 中效 可以任意比例混合使用 常用比例為1 1左右 中效可略多如早12U 午8U短效可改為 短效 中效為10U 10U 早餐前用或短效 中效為8U 12U 早餐前用亦可改為預混胰島素制劑 40 61 52 加用長效 將兩次短效胰島素之和 按長效 短效 1 2 4的比例改為混合胰島素 長效不宜超過短效的1 2如早12U 午8U短效可改為 短效 長效為16U 4U 15U 5U或為13U 7U早餐前用使用混合胰島素時應先抽取短效 53 品種的調整 關鍵在于使用技巧 而不在于追求高檔胰島素制劑血糖滿意者從低檔改為高檔胰島素制劑時 可能需要適當減少劑量如因為血糖控制不佳而改用高檔胰島素制劑則可等量使用 54 調整注射部位 輪流使用不同部位前臂及腹壁比臀部及股前吸收快有硬結或脂肪萎縮處不易吸取胰島素 55 注射部位 皮下 腹部 吸收最快上臂大腿臀部 吸收最慢 注意經常更換注射部位 56 注射時間的調整 短效者一般在餐前15 30分鐘注射 短效類似物餐前注射中效如單獨使用 應在餐前30 60分注射 預混應在餐前30分注射長效類似物一般睡前注射對有黎明現象的患者 早餐前胰島素注射應早 最好不晚于早6 30 57 注射器具的調整 籃芯玻璃注射器一次性塑料注射器無針頭注射器胰島素筆胰島素泵 58 胰島素泵 閉環胰島素泵 包括血糖儀 小型計算機和胰島素輸入泵 能自動 連續地測定血糖水平 分析 處理資料 計算出所需胰島素劑量 然后給胰島素輸入泵發出指令 以輸出適量的胰島素 有的還能同時輸入葡萄糖液及其他物質 結構復雜 體積較大 移動不便 只能供床邊或臨床研究使用 59 開環胰島素泵 只有一個胰島素輸入泵 結構簡單 體積較小 便于隨身攜帶 甚至可埋入皮下 動力是靠電池提供 不能自動測定血糖并調節胰島素劑量 需要醫師事先決定好基礎胰島素的需要量 持續慢慢地輸入體內 餐前或運動后需要改動胰島素計量時 需按事先設計好的程序進行 或患者自行手動調整 60 胰島素泵使用劑量 基礎量 每小時0 4 1 0IU 白天較大 前半夜次之 后半夜較小餐前劑量 4 0 8 0IU 61 胰島素治療的副作用 過敏胰島素浮腫皮下脂肪萎縮低血糖癥胰島素抗藥性肥胖 50 61 62 過敏反應 局部反應 注射部位紅熱 刺痛 腫脹 發泡 使用PZI時較常見 多在3 4周內自然脫敏 可用抗過敏藥全身反應 極少見 如蕁麻疹 紫癜 皮膚粘膜水腫 胃腸道反應 支氣管哮喘甚至急性肺水腫 過敏性休克等 可抗過敏治療 脫敏 改用單組分人胰島素 63 胰島素脫敏法 如仍必需使用胰島素 可進行胰島素脫敏 方法是從0 001U擬使用的胰島素皮下注射開始 每30 15分鐘注射一次 劑量加倍或平方 直至1U為止 如有可能 應改用單組分人胰島素 64 胰島素浮腫 多見于面部 亦可發生于四肢 可能與控制不佳時的低鈉血癥及使用胰島素后尿量減少 鈉水潴留有關 多可自行消退 少數需用利尿藥 65 皮下脂肪萎縮 皮下注射胰島素后數周至數年 局部或其他部位可出現皮下脂肪硬化萎縮 持續數月至數年之久 可局部皮下注射氧氣 地塞米松或單組分胰島素處理 預防法包括更換注射部位 改用高檔胰島素制劑 66 注射部位的反應 67 胰島素低血糖 是胰島素治療最常見的并發癥低血糖癥 血糖低 臨床癥狀低血糖 血糖低于3 9mmol L 70mg dl 多有癥狀 亦可無低血糖反應 有癥狀 血糖多低 可不低 68 低血糖的處理原則 及時進餐或輸糖 時間要足夠長必要時使用升糖藥物 如胰升糖素和糖皮質激素避免蘇木杰反應造成血糖波動調整飲食 運動和藥物 69 胰島素抗藥性 經典的胰島素抗藥性 成人 超過200U 日14歲以下2 5U 日 公斤持續48小時以上者用過胰島素治療者均有胰島素抗藥性數周或數月后可自行緩解 70 胰島素抗藥性的處理原則 大膽增加胰島素用量使用免疫抑制劑選用抗原性較小的