護理病歷一、一般資料科別：骨科 病室：414 -419室 病案號：00040542 床號：414姓名：樊文周 性別：男性 年齡：74歲 職業：農民 民族：漢族籍貫：縉云縣 婚姻狀況：已婚 文化程度：小學 信仰：無入院時間：2014-3-15 入院方式：平車 主管醫生：樊駿病歷記錄日期2014-3-19 醫療診斷：左胸部多發力骨骨折，左側創傷性濕肺、肺撕裂傷，左側少量氣胸、皮下氣腫，左側鎖骨、肩胛骨骨折，腦震蕩，肺部感染，腔隙性腦梗塞，風濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴重度關閉不全 主動脈瓣中度關閉不全 中度肺動脈高壓 心房顫動 心功能三級，雙下肢動脈粥樣硬化二、病人的健康狀況及問題（一）入院病因及經過(主觀資料)患者自訴于3小時前不慎被行駛中的汽車撞倒，昏迷片刻，醒后感左胸部疼。痛，左肩部活動明顯受限。其家人呼120送至急診，經CR及CT檢查提示：左多發力骨骨折 左鎖骨骨折左肩胛骨骨折，為進一步治療，擬“左多發肋骨骨折 左鎖骨骨折 左肩胛骨骨折”收住入院。（二）現在身體狀況（主訴及自理程度）患者因車禍致左肩部及胸部疼痛活動受限3小時，昏迷片刻，醒后感左胸部疼痛，左肩部活動明顯受限，不能上舉，左胸部咳嗽時疼痛加劇，略感氣急，無其他部位放射疼痛，無惡心嘔吐、腹痛、腹脹、未見肉眼血尿及便血，大小便無失禁，生活需協助完成，大小便可自理。Brander評分19分，跌倒評分4分。（三）既往身體狀況既往史：平素身體欠佳，有“1、風濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴重度關閉不全主動脈瓣中度關閉不全 中度肺動脈高壓 心房顫動 心功能三級 2、慢性支氣管炎伴肺部感染 3、雙下肢動脈粥樣硬化”史1年，一直口服“華法林鈉片1.25mg/qd，倍他樂克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認“糖尿病、高血壓“等內科慢性病史，否認“肝、腎、腦”等重大臟器疾病史，否認重大手術史，否認其他外傷史，否認輸血史，否認中毒史，預防接種不詳。家族史：父母已故（具體不詳），3姐妹兄弟均體健，否認家族中二系三代遺傳病史及其他遺傳傾向病史，否認家族中急慢性傳染病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。個人史：出生生長于原籍，小學文化，農民，否認近期疫水疫源接觸史，否認毒物工業粉塵、放射性物質長期接觸史，無煙酒等不良嗜好，否認藥物成癮史否認吸毒史，否認夜游史，育有一子一女，婚姻家庭關系和睦。（四）飲食 休息 睡眠 排泄飲食：食量小，多為稀飯與蔬菜，葷菜使用較少休息：較少從事勞動，易疲勞。睡眠：睡眠淺，時間短排泄：大便通暢，質軟，色黃。小便色清，尿量正常。嗜好：無不良嗜好（五）身體評估患者神志清，精神軟，雙瞳孔對稱等大等圓，對光反射靈敏直徑3cm，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，聞及少量濕羅音，心界叩診不清，各瓣膜區可聞及收縮期雜音，HR94次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心功能3級。腹軟無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，胸廓擠壓試驗陽性，左肩上及后側壓痛，左肘部壓痛。查生命體征：體溫37，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓138/80mmHg。（六）輔助檢查實驗室檢查：血常規、生化全套、輸血1號基本正常，腦鈉肽127pg/ml，心電圖示：1、心房顫動 2、左心室高電壓 3、偶發室性異位搏動 4、st-T改變，CT示：1、左胸部多發性肋骨骨折，伴左側創傷性濕肺、肺撕裂傷、左側少量氣胸、皮下氣腫，右肺下葉段病變。2、左側鎖骨、肩胛骨骨折。3、顱腦平掃未見明顯外傷改變。（七）心理社會狀況患者由于病程長，病情反復及擔心愈后，有些焦慮。患者家屬關心，床邊陪護給予患者心理及經濟上的支持。三、目前治療原則1、完善術前檢查（三大常規、生化全套、降鈣素原、腦鈉肽、凝血功能、輸血一號、胸片、心電圖、CR、CT等），擬在麻醉下行左鎖骨或及肩胛骨切復鋼內固定術。2、左上肢懸吊固定，輸液抗炎（磺芐西林粉針 4g 靜滴 bid）、改善腦循環（天麻素注射液10ml 靜滴 qd）、祛痰（鹽酸氨溴索注射液 100ml 靜滴bid）、促進骨折愈合（注射用骨肽 75mg 靜滴 bid）3、必要時請內科會診。四、護理計劃病人姓名：樊文周 病室：414-419室 床號：414 病案號：00040542 日期護理診斷及相關因素護理目標護理措施護理評價（注明日期）03-15氣體交換受損：與肺部感染有關病人氣促明顯改善1、保持安靜、舒適的環境，保持空氣流通。2、絕對臥床休息、抬高床頭。3、鼻塞吸氧2L/min。4、指導深呼吸，有效咳嗽。5、遵醫囑使用化痰藥物，嚴格控制輸液速度。6、密切觀察病情變化，呼吸、發紺情況、血氧飽和度等。病人能有效咳出痰液，呼吸較前平穩（3-19）03-15疼痛：與骨折有關病人疼痛較前好轉1、指導其適當體位，使患肢不受壓迫。2、指導其冥想、轉移注意力以減輕疼痛。必要時遵醫囑使用止痛藥。3、左上肢懸吊，觀察其血供病人疼痛較前有所好轉（3-19）03-15活動無耐力：與骨折、心排血量下降有關。病人能遵循活動計劃，活動耐力增加1、評估心功能為三級，左側多發肋骨骨折，絕對臥床休息，取舒適臥位，可在協助下肢體輕微的屈伸運動和翻身，逐步到可自行在床上翻身、大小便、自主進食。2、活動過程中若出現呼吸困難、胸痛、心悸疲勞、大汗等不適應立即停止運動。病人可自主進食，翻身，入廁。訴活動耐力較前增加。（3-19）03-15知識缺乏：與缺乏相關疾病知識有關。病人能了解相關疾病知識介紹該疾病的相關知識，及相關注意事項。病人對該疾病有所了解（3-15）03-15焦慮：與病程長擔心愈后有關病人情緒穩定，積極配合治療1、關心、安慰病人，告知其相同疾病治愈的例子，增加其信心。2、指導家屬，對其積極正面的引導。3、滿足患者的合理要求病人情緒穩定，積極配合治療。（3-16）03-16睡眠型態紊亂：與呼吸困難和疼痛有關病人夜間睡眠質量提高，能睡6小時1、評估病人的睡眠時間、無法入睡的原因。2、根據具體情況調節氧流量，使病人氣促癥狀緩解，利于睡眠。3、保持病室安靜，在夜間盡量集中治療，做到“四輕”。4、疼痛必要時按醫囑使用止痛藥。5、囑病人睡前不要喝濃茶。病人夜間能安睡，睡眠時間6小時左右。（3-19）03-15有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關住院期間病人皮膚完整，無壓瘡1、保持床單、衣服等平整、清潔、干燥，減少對皮膚的摩擦。2、定時翻身拍背，避免局部組織長期受壓。3、經常按摩骨凸部位，刺激皮膚血液循環，防止壓瘡。4、必要時使用氣墊床，加強營養，增加抵抗力。5、嚴密觀察水腫部位、肛周及受壓部位皮有無發紅、起水皰或潰瘍現象。病人皮膚完整，無壓瘡。（3-19）03-15潛在并發癥急性左心衰：與輸液過快有關能敘述急性左心衰的表現，一旦發生，得以及時發現和搶救。1、嚴格控制輸液速度，控制在2030滴/分，控制輸液數量，不宜過多。2、嚴密觀察病情及生命體征變化，觀察是否有呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀能敘述急性左心衰的表現，未發生急性左心衰。（3-19）五、護理記錄3-15 14:40 體溫37，脈搏80次/分，呼吸22次/分，血壓138/80mmHg血氧飽和度96% 患者于11:30不慎車禍致左胸部及左肩部疼痛，活動受限。當時有昏迷史，具體時間不詳，無惡心嘔吐，感頭昏。門診CT檢查后，收住入院時，患者神智清，精神軟，雙瞳孔對稱等大等圓，對光反射靈敏直徑0.3Cm, 呼吸略促。測心率99次/分，心律絕對不齊。左上肢懸掛于胸前，末端血供好，疼痛評2分，左胸部疼痛評2分。訴感頭昏，無惡心嘔吐。無藥物過敏史，原有“1、風濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴重度關閉不全 主動脈瓣中度關閉不全 中度肺動脈高壓 心房顫動 心功能三級 2、慢性支氣管炎伴肺部感染3、雙下肢動脈粥樣硬化”史1年，一直口服“華法林鈉片1.25mg/qd，倍他樂克片12.5mg/bid，卡托普利片12.5mg/qd“。予絕對臥床休息，鼻塞吸氧2L/min，左上肢制動，患者情緒穩定，家屬關心陪護，床欄使用。Brander：評分19分，跌倒評分4分。介紹相關疾病知識、預防跌到知識及病房環境，指導深呼吸、有效咳嗽。醫囑予二級護理，低鹽低脂飲食，磺芐西林針抗炎，鹽酸氨溴索氯化鈉注射液化痰，天麻針改善腦循環治療。3-16 10:00 體溫36.5，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度99%血壓128/82mmHg, 患者呼吸平穩，持續鼻塞吸氧2L/min，協助定時翻身，指導床上大小便。03-19 14:00 體溫36.6，心率94次/分，呼吸20次/分 患者呼吸評穩，持續鼻塞吸氧2L/min，B超報告示：左側胸腔積液。 報告醫生。六、出院指導1、環境 保持居室清潔衛生，空氣流通，盡量少去公共場所，隨氣候的變化及時增減衣物，防止感冒受涼。要保證充足的睡眠休息。盡量少參加社交活動和長途旅行，防止勞累，盡量少參加社交活動和長睡前不宜多看書報或寫作，更不宜看驚險或緊張的電視、電影。2、飲食 方面注意少吃動物性脂肪和富含膽固醇的食品，多吃蔬菜、水果、魚類、豆制品、注意控制食量、防止超重。注意飲食清淡，每日食鹽攝人量不超過6克。不吸煙，不喝酒。不喝咖啡或濃茶。臨睡前不宜炮食，也不要多吃零食。少量多餐，忌飽餐。保持大便通暢，避免用力排便。3、用藥指導 嚴格按醫囑服藥，不可自行停藥或改藥物劑量。除堅持服用常用藥物外，還要備好氧氣等急救藥品；如頻繁發生胸悶，心悸，氣喘等癥要及時臥床休息，并及時到醫院就診。4、運動指導 堅持參加力所能及的體育鍛煉，避免劇烈運動，循序漸進，以不感到疲勞為宜。如戶外散步、太極拳、氣功等。但遇有驟冷、雨雪、大風等天氣變化時，要留在室內