- 1 - 車險業務 核賠管理制度 第一章 總 則 為進一步完善業務管理體系，有效控制經營風險，確保車險理賠工作的質量和效率，維護公司信譽和利益，根據總分公司有關業務管理規定，制定本制度。 第二章 核賠工作基本原則 第一條 遵守保險法及其他相關法律規章；遵守保險等監管部門各項規定；遵守總公司有關業務管理規定。 第二條 主動、迅速、準確、合理； 第三條 遵循條款，誠實守信，實事求是； 第四條 程序嚴密，相互制約和監督，避免個人行為。 第三章 核賠程序及范圍 第五條 案件受理 1、接報案實行集中統一管 理，接報案由理賠內勤負責受理，各業務部門在承保前有義務要求客戶出險后向報案專線按規定時限報案。 2、理賠內勤接到客戶報案后，應及時做好報案登記，并打印保單抄件，向查勘人員下發查勘通知單。 3、各業務發展部或業務人員接到客戶報案，應立即向報案專線接報案人員接轉，以保證報案信息的完整準確。 4、客戶如未在規定時限向專線報案，發生延誤或漏報情況，各業務部負責人應根據出險情況，據實作出書面報告報業務管理部審定處理，并負責向客戶做好解釋工作。 - 2 - 5、如被保險標的異地出險，接報案人員根據理賠部門指令，向出險當地太保發 出委托函，并將委托函交理賠部門存檔。 6、 理賠部門立案。 第六條 查勘、核損 1、理賠部門接到報案后，應及時與客戶聯系，立即安排查勘人員進行現場查勘，如需要委托第三方的，如公估公司、獨立檢驗人、代理檢驗人等，須立即以書面形式進行委托，如無法及時趕赴查勘地點的，應及時與客戶取得聯系，告知采取的步驟和注意事項以及應收集的相關資料。 2、查勘定損應按照雙人查勘、雙人定損制度，遵照“主動、迅速、準確、合理”的理賠原則，對保險事故進行現場查勘，現場查勘應按規范操作，拍攝損失現場相片，核定保險損失，做好損失記錄 ，認真填寫損失清單表格等。 3、查勘人員應告知事故現場相關人員寫出事故經過，或就某些重要環節作詢問筆錄，并請對方簽字確認。同時，查勘人員應通知出險客戶的承保經辦人員，承保經辦人員作為查勘定損協辦人員，接受調度協助進行保險事故的查勘定損工作，同時向客戶提供理賠指南服務。 4、查勘人員必須在第一現場清點損失數量或比例，據以確定損失程度，對于一時難以鑒定損失的標的，經必要的程序后，聘請第三方。 5、對施救和減少損失的措施要及時作出決定。 6、對由于第三方造成的損失要注意收集證據，方便日后追償。 - 3 - 7、一個 工作日內寫出查勘報告，對重大案件、涉及再保臨分的案件要及時填報重大事故通知表，上報分公司領導和總公司。 第七條 確定保險責任和損失 1、根據事故查勘報告，確定是否屬保險責任。對不屬于保險責任的事故，應在收集好證據由業務管理部審定，分管領導簽批后拒賠。 2、在查勘定損工作中，業務發展部因業務需要要求對重點客戶、大項目客戶通融的案件，應提出書面申請，經業務部負責人批準后報業務管理部審定。 3、合理確定保單承保的財產在保險責任下的損失范圍和數量，并與市場價值、承保價值及其他表明財產價值的可靠數據對比，合理 確定損失金額。 4、客戶對查勘定損工作產生異議的，業務部有權向業務管理部提出書面質疑。 對有疑問的案件，及時進行復勘或重新進行調查。 第八條 理算核賠 1、接受被保險人提交的索賠單證，經審核認為齊全、合格后給被保險人開具索賠單證收據。若被保險人提交的索賠單證不全或不合格，應退回并做好解釋工作，待單證齊全合格后才予以接受。向被保險人詳細說明有關事故賠償標準和依據，明確告知賠案處理時間及賠付方式。 2、理算核賠人員根據保險責任、損失情況、公估公司報告或檢驗人報告合理確定賠償金額。根據保險條款及有關規定 ，核對保費到帳 - 4 - 情況，核定被保險人應承擔的事故責任，按險別分別計算賠款金額，理算賠款計算書。 3、在確定定賠償金額的基礎上，通知被保險人簽章確認。 對第三者造成的損失需辦理被保險人簽發權益轉讓書，并要求被保險人積極協助我公司追償。 3、通融案件提交上級核賠部門審議。 4、對于資料齊全的案件應在一個工作日內繕制賠款計算書，并按照審批程序，逐級呈報上級核賠人、理賠負責人、部門負責人、分公司總經理室、總公司審批。 5、審批完成后，由理賠內勤交財務部門劃付賠款，并通知被保險人和業務經辦人員。 第九條 追償和損余物資處理 1、對由于第三者造成的保險事故，在取得被保險人簽發的權益轉讓書賠付結束，須立即向第三方進行追償，并高度注意追償時限，必要時聘請律師協助追償。 2、涉及損余物資處理的，可視被保險人及我司愿意，由被保險人按合理價格回收，或采用公開拍賣等形式處理。 3、處理殘值的收款及時交到財務，沖抵賠款。 第十條 案卷管理 ； 將已結案的賠案卷宗按要求裝訂后按賠案編號順序歸檔，并定 期移交檔案管理部門。 - 5 - 第四章 核賠過程的聯系及反饋 第十一條 產險核賠劃分為四個階段，分別為立案查勘、損 失確定、理算核賠、賠付及賠后處理。 1、立案查勘階段要及時通知經辦人員、聯系被保險人。 2、損失確定、理算核賠階段要及時通知理賠內勤，以便業務人員和客戶查詢。 3、對異地查勘、公估公司或代理人查勘的案件，不能控制時間的要積極督辦，并及時反饋理賠內勤。 4、賠付完成后，須及時通知業務經辦部門，并將回單交與經辦人員，送達客戶。 第五章 相關人員崗位職責及獎懲辦法 第十二條 理賠內勤：填寫接案通知書，在業務查詢系統中查抄保單信息并通知查勘人員。根據查詢保單情況在系統中立案，如果根據保單，明確不屬于責任 范圍的，上報理賠負責人，是否銷案。 第十三條 查勘人員要按要求及時趕赴現場，對受損標的進行檢驗，明確保險責任和事故損失，堅持雙人查勘，做好損失狀況記錄，對于估損金額超權限或涉及臨分業務的，完成上報工作，繕制查勘報告，或及時委托公估公司、代理檢驗人前往查勘，或及時指示被保險人采取相應措施。 第十四條 定損人員要根據保險合同、查勘報告確定賠償責任。如屬第三者責任時，做好先行賠付、被保險人權益轉讓手續；屬于除外責任的，把握好充分證據，以書面形式向被保險人說明拒賠原因； - 6 - 對無把握且有爭議或涉及訴訟的拒賠疑難案件， 報請上級部門審批。 第十五條 核損人員根據保單、被保險人提供單證，查勘定損情況，核定損失程度、損失金額。經核審，受損標的確系我司承保，責任、損失金額確定，單證齊全，按審批權限報批后，制作標準化的賠款計算書，并簽字蓋章，交與復核人員復核，上報審批。 第十六條 審批人員根據收到上報材料，認真審定。對于權限內的案件，確認后簽字移交理賠內勤，交與財務劃付賠款；對于有疑異的案件，可提出復審。 第十七條 在與被保險人充分協商基礎上，作價折歸被保險人充抵賠款；如不能取得一致意見，可將損余物質出售，并將出售款充抵賠款 。對第三方造成的要積極追償。 第十八條 獎懲辦法 乙類差錯： 1. 無論任何原因接線員與客戶電話吵架經查屬實； 2. 勘查員、定損員、核損員、審批員未按三四五六條履行職責； 3. 工作態度惡劣遭到客戶投訴經查屬實。 4. 賠案材料不全或超權限及未按規定辦法處理而擅自核賠。 、甲類差錯： 1. 出現嚴重違規理賠行為及重大理賠失誤，經有關部門查處造成公司重大損失； 2. 其他嚴重違反本管理制度規定的行為。 處罰： - 7 - 乙類差錯：直接責任人每次罰款人民幣 300 元。 甲類差錯：直接責任人每次罰款 人民幣 1000