一、社區獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為 社區獲得性肺炎（非重癥）（ICD-10J13-J15，J18）（二）診斷依據：根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫學會，人民衛生出版社）社獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫學會呼吸病學分會，2006）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現或不伴胸痛； 2.發熱；3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；4.白細胞數量10109/L或4109/L，伴或不伴細胞核左移；5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可建立臨床診斷（三）治療方案的選擇：根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫學會，人民衛生出版社）社區獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫學會呼吸病學分會，2006）；1.支持、對癥治療；2.經驗性抗菌治療；3.根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。（四）標準住院日為 7-14 天。（五）進入路徑標準：1.第一診斷必須符合 ICD10社區獲得性肺炎疾病編碼（ICD-10J13-J15，J18）；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院1-3天：所必須的檢查項目：1.立即送檢痰涂片、痰培養和痰找抗酸菌檢查；2. 血常規、尿常規、便常規；3.肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、D-二聚體、體表血氧飽和度；4. 胸片、心電圖。根據患者情況進行：血氣分析、肺CT、胸水B超探查和定位等。 （七）治療方案： 1. 評估特定病原體的危險因素，入院盡快（4-8小時內）給予抗菌素。2. 藥物選擇：根據社區獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫學會呼吸病學分會，2006），選擇下列的其中一種方案：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯用靜脈注射大環內酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯用注射大環內酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯用注射大環內酯類 3. 初始治療第 2-3天檢查及評估：（1）評價初始治療反應，明顯改善或穩定者維持原有治療，無改善者72小時后再評估；惡化但沒有達到重癥肺炎標準者，進行復查或進一步檢查并評估；（2）有病原學依據時，根據藥敏結果和結合臨床用藥的歷史和治療的反應進行綜合評估，調整抗菌藥物。 4. 初始治療第4-5天檢查及評估：（1）評價治療反應，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（2）無改善或惡化，沒有達到重癥肺炎標準者，進行復查或進一步檢查并評估；根據藥敏結果和或結合臨床用藥經驗及治療反應進行綜合評估，調整抗菌藥物； 5. 對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；6. 合并胸腔積液可抽液治療。（八）出院標準1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時；2.生命征平穩，可以接受口服藥物治療；3.肺部病灶基本吸收，血常規基本正常。（九）有無變異及原因分析：1. 患者有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，延長住院時間者。2. 病情較重，符合重癥肺炎標準，需要轉ICU治療者，轉入相應路徑。3. 常規治療肺炎沒有好轉，符合難治性肺炎條件者，轉入相應路徑。4如果肺炎有好轉，但不符合出院標準出院，分析原因，屬變異因素者記錄變異原因，退出本路徑。社區獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷 社區獲得性肺炎患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 7-14天 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估，決定是否需要入ICU治療 評估特定病原體的危險因素，進行初始經驗性抗感染上級醫師查房與評估 簽署醫保同意書、自費用品協議書、胸腔穿刺同意書（合并胸腔積液且能穿刺者）上級醫師查房明確診斷及鑒別診斷根據初步的檢查結果進行病情評估，決定繼續普通病房治療或入ICU治療 上級醫師查房 評價初始治療反應 明顯改善者維持原有治療；穩定，但無改善，可以在密切觀察下維持原有治療惡化：重復評估病情嚴重程度，判斷是否需要入住ICU重點醫囑長期醫囑：呼吸內科護理常規二級護理普食抗生素祛痰劑吸氧（必要時）臨時醫囑：急送痰涂片、痰培養+藥敏，血培養+藥敏血、尿、便常規肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、D-二聚體胸片、心電圖血氣分析、肺CT、胸水B超（必要時）對癥處理長期醫囑：維持開始的長期醫囑，除非出現藥物的不良反應，否則不調整抗菌藥物用藥注意維持水電解質平衡臨時醫囑：對癥處理長期醫囑：調整抗菌藥物（必要時）注意維持水電解質平衡臨時醫囑：血常規胸片（無效或病情進展者）對癥處理病情進展者，根據臨床需要考慮下列檢查：血培養、支氣管鏡檢查，深部取痰或/和支氣管肺泡灌洗檢查；特殊病原體的檢查等護理工作入院護理評估用藥指導進行戒煙、戒酒的建議和教育（吸煙、酗酒患者）針對性健康教育（疾病知識、飲食、功能鍛煉）觀察患者一般情況注意痰液變化觀察療效觀察患者一般情況注意痰液的色、質、量變化觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名 日期住院第4-6日住院第7-14天（出院日）主要診療工作上級醫師查房評價治療反應：明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療無效或惡化：進行病情評估，繼續普通病房治療或入ICU治療，排除其他疾病上級醫師查房，進行病情評估，判斷是否符合出院標準合出院標準：完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如出院后的用藥，有需要返院復診者，安排復診的時間、地點等肺炎沒有好轉：退出本路徑，按照難治性肺炎處理肺炎有好轉，但不符合出院標準出院：分析原因，屬變異因素者，記錄變異原因，退出本路徑重點醫囑長期醫囑：調整抗菌藥物（無效或惡化者）。注意維持水電解質平衡臨時醫囑：血常規胸片（無效或病情進展者）根據第二次檢查的結果復查對癥處理病情進展者根據需要考慮其他特殊檢查出院醫囑：出院帶藥口服抗生素對癥處理藥物：如祛痰劑，止咳藥物等無效者轉入難治性肺炎的路徑如果肺炎有好轉，但不符合出院標準出院，屬變異因素者，退出本路徑。分