基本操作 穿刺類執考助手1.胸穿【器械準備】無菌胸穿包（內含彎盤2個，16G和18G穿刺針各一（尾部連有橡膠管），中彎止血鉗4把，洞巾1塊，巾鉗2把，棉球若干（一般是10個），紗布兩塊，小消毒杯2個，標本瓶5個）注射器5ml，50ml各一，500ml標本容器，1000ml量筒，膠布一卷，靠背椅1張，無菌手套2副，麻醉藥，碘伏，搶救車1個?！拘g前檢查】核對患者，準備好物品，戴口罩帽子洗手患者直立坐位，倒坐于靠背椅上，上身稍前傾，雙前臂合抱椅背（必要時可在前胸和椅背間放置枕頭），充分暴露肋間隙；【操作流程】確定穿刺點：結合X線和叩診選取穿刺點，一般在腋前線第5肋間、腋中線第6肋間，腋后線或肩胛下角線第78肋間隙作為穿刺點，或由B超定位下選擇穿刺點，標記穿刺點（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點避開皮膚感染灶；打開胸穿包；消毒穿刺點3遍，鋪巾；逐層麻醉；術者用中彎血管鉗夾閉橡膠管在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執穿刺針于穿刺點垂直進針，注意在穿刺間隙下一肋的上緣進針，以免傷及肋間神經血管，穿刺過程應緩慢，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后，如有突破感且見積液流出，停止穿刺，如未見積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出；助手戴無菌手套，取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針，再取無菌50ml注射器連接橡皮管，松開夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗，負壓回抽注射器，注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器，首次抽液應作為檢驗標本置于標本瓶內，排空注射器后，連接橡皮管，打開止血鉗，再次抽液，如此反復，連接時注意防止漏氣，以免造成氣胸；拔針、消毒、貼敷料；清點物品，處理污物，標本貼標簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗結果及時通知患者；【注意事項】打開胸穿包的方法助手打開胸穿包外層前3片，術者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內層4片，術者在兩個小消毒杯內放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內加入碘伏/活力碘抽液量：診斷性穿刺不超過50ml，治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超過600ml，以后每次不宜超過1000ml。拔針時在患者呼氣末拔去；2.腹穿【器械準備】無菌腹穿包（內含彎盤2個，16G和18G穿刺針各一（尾部連有橡膠管），組織鑷1把，中彎止血鉗4把，洞巾1塊，棉球若干（一般是10個），紗布兩塊，小消毒杯2個，標本瓶5個）注射器5ml，50ml各一，500ml標本容器，1000ml量筒，膠布一卷，無菌手套2副，搶救車1個，麻醉藥，碘伏；【術前檢查】戴好帽子口罩，洗手，攜器械至床旁，核對患者，解釋操作，征得同意；患者平臥、半臥或稍左側臥位；【操作流程】選擇穿刺點1取臍與左側髂前上棘連線中外1/3處（“反麥氏點”），2臍與恥骨聯合連線中點上方1 cm，左右旁開1.5 cm，3側臥位臍水平線與腋前/中線交點，4由B超定位下選擇穿刺點，標記穿刺點；打開腹穿包；消毒穿刺點附近3遍，鋪洞巾；逐層麻醉；術者用無菌血管鉗夾閉橡膠管，并在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執穿刺針于穿刺點45進針12 cm，再垂直進針，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后，如有突破感且見積液流出，停止穿刺，如未見積液流出則改變穿刺角度、深度直至積液流出；助手戴無菌手套，取一中彎血管鉗于皮膚附近固定穿刺針，再取無菌50ml注射器連接橡皮管，松開夾閉在橡皮管上的中彎血管鉗，負壓回抽注射器，注射器抽滿后夾閉橡皮管再取下注射器，首次抽液不應作為檢驗標本，須丟棄，排空注射器后，連接橡皮管，打開止血鉗，再次抽液，如此反復，連接時注意防止漏氣；拔針、消毒、貼敷料；清點物品，處理污物，標本貼標簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗結果及時通知患者；【注意事項】打開腹穿包的方法：助手打開胸穿包外層前3片，術者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內層4片，術者在兩個小消毒杯內放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內加入碘伏/活力碘；抽液量：診斷性穿刺不超過50ml，治療性穿刺抽液速度不宜快，抽液量首次不宜超過3000ml，以后每次不宜超過6000ml；標本送檢：腹水常規4ml，腹水生化2ml，腹水培養5ml，無菌的注入細菌培養瓶，腹水病理250ml取沉渣送檢；3.腰穿【器械準備】無菌腰穿包（內含彎盤2個，腰穿針（內含針芯），中彎止血鉗4把，鑷子一個，洞巾1塊，巾鉗2把，棉球若干（一般是10個），紗布兩塊，小消毒杯2個，標本瓶若干個，無菌測壓計），注射器5ml，膠布一卷，無菌手套2副，搶救車1個，三通管，麻醉藥，碘伏?！拘g前檢查】備齊物品，核對病人，操作前解釋說明；患者體位：患者側臥位背靠床沿，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，脊柱盡量向后弓，呈“蝦米”狀，充分暴露患者背部，注意保護患者隱私；【操作流程】確定穿刺點：去雙側髂后上棘與后正中線交點，相當于腰34椎間隙，也可選擇其上或其下的一個椎間隙，標記穿刺點（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點避開皮膚感染灶；打開胸穿包；消毒穿刺點3遍，鋪巾；逐層麻醉；取腰椎穿刺針，檢查腰穿針通暢性及密閉性，根據麻醉針頭穿刺深度確定穿刺針預期穿刺深度；助手協助固定體位：助手抱住患者頸部和膝；術者在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執穿刺針于穿刺點垂直進針，注意在穿刺針針尖斜面應朝頭側，穿刺過程應緩慢，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后，如有2次突破感（進入蛛網膜下腔），拔出針芯，見腦脊液流出，停止穿刺插入針芯，如未見腦脊液流出則插入針芯，改變穿刺角度、深度直至積液流出；測壓：術者檢查測壓計刻度后，拔出針芯，連接三通管，確認其處于關閉狀態，將測壓計豎直插入三通管，打開三通至穿刺針和測壓計兩通狀態，待液面平穩后讀取數值（ cmH2O）；放液：取標本瓶，首先調節三通放出測壓計內的腦脊液，再調節三通放出蛛網膜下腔內的腦脊液，注意放液速度不能太快以免發生腦疝，共取3瓶腦脊液，每瓶25ml（分別為腦脊液常規、腦脊液生化、腦脊液涂片染色或培養）；注藥（如有此步驟）：注射藥量應與放出腦脊液量相等，或不超過放液量；拔針、消毒、貼敷料；清點物品，處理污物，標本貼標簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗結果及時通知患者；【注意事項】打開腰穿包的方法：助手打開胸穿包外層前3片，術者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內層4片，術者在兩個小消毒杯內放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內加入碘伏/活力碘；4.骨穿【器械準備】骨穿包（骨髓刺針1個（含針芯），洞巾1塊，棉球若干（一般是10個），紗布兩塊，小消毒杯2個，標本瓶5個，鑷子1個）注射器5ml，20ml各一，干凈玻片68張，推片一張，膠布一卷，無菌手套2副，搶救車1個，麻醉藥、碘伏。【術前檢查】攜物品至床旁，核對患者；患者體位：1俯臥位或側臥位（髂后上棘穿刺點），2仰臥位（髂前上棘及胸骨穿刺點），3坐位或側臥位（腰椎穿刺點）；【操作流程】確定穿刺點：1髂后上棘穿刺點（首選），位于腰5和骶1水平旁開3 cm的圓鈍凸起處，2髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后12 cm平坦骨面，3胸骨穿刺點，位于前正中線與第二肋間隙水平交點處，4腰椎穿刺點（少用），位于腰椎棘突；標記穿刺點（用手指掐一十字為宜），注意穿刺點避開皮膚感染灶；打開腰穿包；消毒穿刺點3遍，鋪巾；逐層麻醉；穿刺（以髂前髂后上棘穿刺點為例）取骨髓穿刺針，檢查其通暢性和密閉性，根據麻醉針頭穿刺深度確定固定器位置；術者在穿刺點左手拇指、食指繃緊穿刺點附近皮膚，右手執穿刺針于穿刺點垂直進針，穿刺過程應緩慢，并觀察患者面色、詢問患者感受，一旦出現不適立即停止穿刺；穿刺深度到達麻醉時穿刺深度后，穿刺針接觸骨面后，沿穿刺針長軸左右旋轉針體鉆刺骨質前進，出現突破感且穿刺針固定于骨內，表明穿刺針已經浸入骨髓腔，調整進針深度至針尖刺入骨膜1 cm；抽液：拔出針芯，再取無菌20ml注射器連接穿刺針，輕柔緩慢地負壓回抽注射器，抽取0.10.2ml骨髓液，取下注射器，助手取一干凈玻片接取骨髓液制片，再拔出針芯，連接注射器抽取適量骨髓液進行骨髓培養、融合基因檢測或骨髓流式細胞術；制片：助手用推片沾取少量骨髓液，另取一干凈玻片，用推片快速涂片68張；拔針：停止抽液后，插入針芯，取無菌紗布一塊，拔針的同時紗布按壓；拔針、消毒、貼敷料；清點物品，處理污物，標本貼標簽送檢，書寫操作記錄，待有檢驗結果及時通知患者；【注意事項】打開骨穿包的方法：助手打開骨胸穿包外層前3片，術者戴無菌手套，檢查滅菌指示卡，打開外層最后一片及內層4片，術者在兩個小消毒杯內放入棉球，助手不接觸的分別倒入碘酒和乙醇或在2杯內加入碘伏/活力碘；胸骨穿刺時應注意避免穿透胸骨內側骨板，否則可能出現心臟大血管損傷，危及生命！動脈穿刺【器械準備】彎盤，無菌玻璃注射器或血氣針，止血帶，肝素注射液；消毒用品：2%3%碘酒、75%乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他：滅菌棉簽，膠布一卷，無菌手套1副，污物桶，一次性治療巾，無菌橡皮塞；【術前檢查】核對患者，準備好物品，戴口罩帽子洗手患者平臥位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，觸診橈動脈搏動清晰；【操作流程】選取腕橫紋上方1 cm處為穿刺點，注意穿刺點避開皮膚感染灶，穿刺點下方墊一治療巾；消毒穿刺點三遍；穿刺前準備：取肝素，用安瓿瓶頸小點處用砂輪打磨，并用碘伏棉簽消毒后，以無菌紗布包裹打開，取玻璃注射器，再次確認包裝完好無破損在有效期內，打開包裝，拔去針帽，抽取少量肝素潤管后，將注射器內肝素棄去；穿刺：操作者無菌戴手套，用碘伏消毒左手示指中指及無名指并保持其無菌，操作者以左手食指和中指在擬穿刺部位兩側相距1 cm處按壓固定欲穿刺動脈，右手拇指和中指持注射器（使用血氣針則先將活塞拉至1ml處）針頭斜面朝上，以4590角進針，見有鮮紅血液頂入注射器，固定針頭至采集足量血樣；拔針：當采樣結束后，快速拔去注射器針（或血氣針），壓迫止血，壓迫510分鐘；送檢：排空空氣后，將注射器枕頭上迅速插上橡皮塞（血氣針則迅速蓋上蓋子），輕輕旋轉68次是血樣與肝素混合，低溫30min內送檢，送檢申請單上需標注患者血紅蛋白濃度及吸氧濃度（吸空氣氧濃度為21%，吸氧氧濃度=21%+4*氧流量）后期處理5.靜脈穿刺【器械準備】彎盤，無菌注射器或采血針，止血帶，試管或采血真空管；消毒用品：2%3%碘酒、75%乙醇或0.5%碘伏/活力碘；其他：滅菌棉簽，膠布一卷，手套1副，銳器盒，污物桶，一次性治療巾?！拘g前檢查】核對患者，準備好物品，戴口罩帽子洗手患者平臥位或坐位，暴露前臂和上臂，上臂稍外展，在肘橫紋上方或其他穿刺點上方56 cm處扎止血帶，囑咐患者握拳，穿刺點下方墊一治療巾；【操作流程】確定穿刺點：選取血管直、彈性好、無破損、充盈良好的部位穿刺，注意穿刺點避開皮膚感染灶；消毒；再次核對患者信息和穿刺目的，待消毒液干透，操作者戴手套；取穿刺針和注射器；拔去針帽，操作者在消毒范圍外以左手拇指緊繃皮膚，右手拇指和中指持采血針（用注射器時右手拇指和中指持針筒，食指固定針頭下座）針頭斜面朝上，以1530角進針，待有回血后，將針頭壓平再前進少許；采血左手固定好采血針，右手取真空管，將采血針另一頭插入真空