畢節地區一級綜合醫院等級評審標準與細則（試行）畢節地區衛生局二一一年六月七日目 錄說明1畢節地區一級綜合醫院等級評審基本條件2醫院等級評審否決指標3醫院等級評審準入指標4畢節地區一級綜合醫院等次評審分值表6畢節地區一級綜合醫院等級評審標準8一、醫院功能與任務8（一）醫院功能與任務8（二）完成政府指令性任務8二、醫院管理9（一）依法執業9（二）醫院與科室領導層的管理職責9（三）院務公開管理9（四）醫院的發展目標和發展規劃10（五）人力資源管理10（六）醫院應急管理10（七）病案管理11（八）財務管理12（九）后勤保障管理13三、病人安全目標15（一）嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份15（二）嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑15（三）嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤16（四）主動報告醫療安全(不良)事件17（五）鼓勵病人參與醫療安全活動17四、病人的服務18（一）醫療服務的可及性與連貫性18（二）維護病人的合法權益19（三）加強平安醫院建設，保證病人就醫安全19（四）投訴與糾紛處理20（五）病人及其家屬教育與溝通21（六）就診接待和就診環境21（七）病人病情評估22（八）醫德醫風管理與社會滿意度評價23五、醫療質量體系及管理24（一）醫療質量體系及醫療質量管理組織24（二）醫療體系質量管理25（三）醫療技術管理25六、醫療質量26（一）醫療質量與安全管理核心制度26（二）住院診療管理26（三）手術治療管理26（四）麻醉與鎮痛治療管理29（五）門診醫療管理30（六）急診醫療管理30七、護理管理31（一）護理管理組織體系31（二）護理質量與安全管理33（三）臨床護理質量管理34（四）危重癥患者護理質量管理34（五）特殊科室護理質量管理35八、藥事管理和藥物使用）36九、醫技管理38（一）檢驗質量管理38（二）病理質量管理39（三）醫學影像質量管理39十、醫院感染管理40（一）醫院感染管理40（二）感染性疾病管理41十一、一級綜合醫院評審與評價指標42說明為加強對我區一級醫院的監督管理，促進公立醫院改革和平安醫院建設，提高醫院科學管理水平和醫療服務質量，更好地為保障人民健康服務，根據醫療機構管理條例實施細則、醫療機構評審辦法、醫療機構基本標準、護士條例、醫療事故處理條例等法律法規，依據衛生部2009年醫院評審標準（征求意見稿）、評審標準實施細則以及各省對一級醫院的評審相關經驗，制定本標準。本評審標準，加大了醫院不良行為否決和扣分力度，重點突出了患者安全、醫院功能與任務、醫院管理等內容，同時根據國家公立醫院改革的需要和要求，將群眾關注的熱點問題列為評審權重較大的指標，增加了各等次醫院參評的基本條件內容，現就評審標準說明如下：一、醫院級別與等次醫院等級含醫院級別與等次，共分為三級九等。醫院級別分為一級、二級、三級，由相關衛生行政部門根據區域衛生資源配置、醫院的功能、任務、規模和綜合實力進行綜合評審予以確定；醫院等次劃分為甲、乙、丙三個等次。二、一級綜合醫院基本條件為一級綜合醫院必須達到的最低條件，達不到評審基本條件要求的，不能參加相應等次評審。無獨立醫療機構執業許可證的醫院“分院”，未經評審不得按主體醫院等級收費并開展相應的診療技術項目。三、評分標準及醫院等次判定醫院評審實行“千分制”。醫院等級根據醫院評審最終得分予以判定。第一部分 否決指標：否決指標共五條，被評審醫院必須全部達標，才能進入準入指標的評審程序。（衛生行政部門同意不設產科的可以作為參考）第二部分 準入指標：準入指標共十條，其中六條為必須達標（標注處），四條為參考指標，（參考指標至少兩條達標），才能進入評審程序。第三類指標中考評總分900分，其中臨床、醫技得分率分別達90%以上，定為甲等；臨床、醫技中有一項得分低于90%但高于85%，而且評審總分達750-899分，按乙等認定，評審總分達900-749分，其中臨床、醫技得分率分別達75%以上，定為丙等。四、醫院評審形式包括日常檢查與周期性評審。五、其它1、相關統計指標除另有規定外，均以評審前一年的統計指標為準。2、考核的相關文件、資料除另有規定外，均以評審當年和前一年的為準，“統計年度”指評審前一年。畢節地區一級綜合醫院等級評審基本條件一級醫院是直接向具有一定人口（10萬）的區域提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。本條件為一級綜合醫院評審必須達到的最低條件，達不到下列條件的，不能參加一級綜合醫院等級評審。基本條件包括：1衛生行政部門核定病床數不得少于20張。如果不足上述限度，應做出合理解釋。2應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。3基本設備、病房每床單元設施、相應的配套設備符合衛生部頒布的醫療機構基本標準中一級綜合醫院標準。4. 積極開展多發病、常見病的普查普治，做好基礎醫療衛生服務。5. 積極開展婦幼保健、疾病防疫、基本公共衛生服務。 6. 采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。7有健全的醫院工作制度、各級各類人員職責、國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。一級綜合醫院等級評審否決指標（第一部分） 評審項目否決標準檢查方法檢查結果是否達標依法執業違反醫療機構管理條例、執業醫師法、護士條例、醫師定期考核管理辦法、處方管理辦法、醫師執業注冊暫行辦法等法律法規。嚴重超范圍，超權限開展診療活動。1、查閱核對醫療機構執業許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗記錄等）。2、重點查有無使用非衛技人員從事診療護理活動（查人事部門人員檔案及人員分科情況，抽查臨床科室醫師、護士執業資格證書、執業證書）。3、重點查開展的手術項目及醫師權限。符合 不符合是 否醫療安全評審前一年有定性為完全或主要責任的一級醫療事故、完全責任的二級醫療事故、重大院內感染事件。查閱省、地醫療事故技術鑒定結論。查閱醫療機構醫療糾紛檔案記錄。有 無是 否重大事件醫院評審前一年發生下列事件之一：1、因管理原因導致火災、爆炸、重大刑事案件；2、縣（市、區）衛生局等行政管理部門通報的重大事件。查有關文件、醫院報告、各類登記、會議及總值班記錄。1、是 否2、是 否是 否行風建設病人綜合滿意度到80%職工綜合滿意度到80%由評審組隨機抽查病人、職工，發放問卷調查表，電話查詢出院病人。合格 不合格是 否廣告設置發布夸大診療范圍，技術水平和療效的虛假不實廣告被投訴或受到相關管理部門警告與查處。查看近三年廣告發布有關資料。合格 不合格是 否一級綜合醫院等級評審準入指標（第二部分）評審項目準入標準檢查方法檢查結果是否達標必達指標參考指標一、核定床位數*1、開放床位數20張且99張，床位使用率80%1、查有關文件2、查醫院統計室業務報表1、實際開放床位= 張，床位使用率： %是 否二、科室及衛生技術人員設置*臨床科室：內（兒）科、外科、婦產科、中醫科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（眼科、耳鼻喉科、口腔科可合設）；醫技科室：藥劑、檢驗、影像、手術室、消毒供應室；職能科室：辦公室、行政科、公共衛生科、醫務科、護理部、病案室。 1、查醫院機構設置資料2、現場實地考查人員制度職責落實到位及工作開展情況3、質量控制、感染控制、輸血管理等工作必須配備專兼職人員。查看科室編制，有無掛牌，查看科室工作室臺帳。符合條件的科室有 個，所占比例為 %是 否三、門（急）診工作量及出院病人平均住院日日平均門（急）診量50人次出院病人平均住院日：一甲7天，一乙（丙）6查統計報表及相關資料日門急診人次：平均住院日：是 否四、醫療質量*住院病歷合格率80%根據衛生部病歷書寫基本規范標準進行評價住院病歷合格率為 %是 否五、傳染病登記報告*1、實施傳染病網絡直報2、甲類傳染病0漏報3、乙類傳染病漏報率1%查疾控中心傳染病報告卡報告結果和網絡直報實施情況直報非直報是 否六、完成指令性任務及時完成各級衛生行政部門的指令性任務，完成率達100%查上級衛生行政部門證明，內容包括衛生下鄉、救災、重特大突發事件處理等指令性任務完成情況= %是 否七、醫療收費1、收費項目標準實行公示2、住院病人實行一日清單制，并提供查詢系統服務3、物價部門通報批評或群眾舉報經主管部門核實3次以上4、藥品收入占業務總收入之比60%1、現場考核2、查財務收費系統3、向有關部門了解4、查財務統計報表1、有 沒有2、有 沒有3、有 沒有4、符合 不符合是 否八、信息與藥械設備管理1、病房、門診有信息化管理系統2、不使用假冒偽劣藥品器械，特殊藥品安全使用、管理，3、開展臨床診療有相應的設備現場考查運行情況現場抽查藥品器械查有無發生麻醉、精神、毒性藥品被盜案件能 不能是 否九、技術準入管理*開展新技術要有符合衛生部有關新技術的要求。查2007年1月1日起新技術開展的審批文件及有關資料、記錄、病歷批準項目：未批準項目：是 否十、衛生技術人員配備比例*主要科室中中級衛生技術人員配備。注：C為中級職稱，D為初級師職稱1、衛生技術人員占全院職工總數之比不低于80%2、床位建筑面積比1：45平方米科室 一甲 一乙（丙）1、 內（兒）科 1C 2D2、 外科 1C 2D 3、 婦產科 1C 1D4、 眼科 1D 1D（含耳鼻喉科、口腔科）5、 中醫科 1C 1D6、 藥劑科 1C 1D7、 檢驗科 1C 1D8、 影像科 1C 1D1、查人事科資料和相關文件，床位數按實際開放計算。2、查閱醫院有關文件、人員花名冊和人事檔案，60%科室職結構達不到要求為不合格。3、衛生行政部門根據區域規劃同意不設置相關科室的可暫不考核。符合 不符合是 否畢節地區一級綜合醫院等次評審分值表項 目分值項 目分值一、醫院功能與任務60三、病人安全目標120（一）醫院功能與任務40（一）嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份30（二）完成政府指令性任務，承擔城鄉醫院對口支持工作20（二）嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑20二、醫院管理240（三）嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤30（一）依法執業30（四）主動報告醫療安全(不良)事件20（二）醫院與科室領導層的管理職責20（五）鼓勵病人參與醫療安全活動，提高病人對醫療服務質量與安全的滿意度20（三）院務公開管理20四、病人的服務80（四）醫院的發展目標和中長期發展規劃20（一）醫療服務的可及性與連貫性10（五）人力資源管理20（二）維護患者的合法權益10（六）醫院應急管理25（三）加強平安醫院建設，保證病人就醫安全10（七）病案管理25（四）投訴與糾紛處理10（八）財務管理50（五）病人及其家屬教育與溝通10（九）后勤保障管理30（六）就診接待和就診環境10（七）病人病情評估10（八）醫德醫風管理與社會滿意度評價10（四）危重癥患者護理質量管理20五、醫療質量體系及管理70（五）特殊科室護理質量管理20（一）醫療質量體系及醫療管理組織20八、藥事管理和藥物使用50（二）醫療質量體系管理20九、醫技科室質量管理30（三）醫療技術管理30（一）檢驗質量管理10六、醫療質量管理170（二）病理質量管理10（一）醫療質量與安全管理核心制度30（三）醫學影像質量管理10（二）住院診療管理50十、醫院感染管理80（三）手術治療管理30（一）醫院感染管理60（四）麻醉與鎮痛治療管理20（二）感染性疾病管理20（五）門診醫療管理30合計1000（六）急診醫療管理10七、護理管理100（一）護理管理組織體系20（二）護理質量與安全管理20（三）臨床護理質量管理20 畢節地區一級綜合醫院等級評審標準評價項目評價要點考核要素一、醫院功能與任務（60分）（一）醫院功能與任務（40分）（二）完成政府指令性任務（20分）二、醫院管理（240分）（一）依法執業（30分）（二）醫院與科室領導層的管理職責（20分）（三）院務公開管理（20分）（四）醫院的發展目標和發展規劃（20分）(五）人力資源管理（20分）（六）醫院應急管理（25分）（七）病案管理（25分）（八）財務管理（50分）（九）后勤保障管理（30分）三、病人安全目標（120分）（一）嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份（30分）（二）嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑（20分）（三）嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（30分）（四）主動報告醫療安全(不良)事件（20分）（五）鼓勵病人參與醫療安全活動（20分）四、病人的服務（80分）（一）醫療服務的可及性與連貫性（10分）（二）維護病人的合法權益（10分）（三）加強平安醫院建設，保證病人就醫安全（10分）（四）投訴與糾紛處理（10分）（五）病人及其家屬教育與溝通（10分）（六）就診接待和就診環境（10分）（七）病人病情評估（10分）（八）醫德醫風管理與社會滿意度評價（10分）五、醫療質量體系及管理（70分）（一）醫療質量體系及醫療質量管理組織（20分）（二）醫療體系質量管理（30分）（三）醫療技術管理（20分）六、醫療質量（170分）（一）醫療質量與安全管理核心制度（30分）（二）住院診療管理（50分）（三）手術治療管理（30分）（四）麻醉與鎮痛治療管理（20分）（五）門診醫療管理（30分）（六）急診醫療管理（10分）七、護理管理（100分）（一）護理管理組織體系（20分）（二）護理質量與安全管理（20分）（三）臨床護理質量管理（20分）（四）危重癥患者護理質量管理（20分）（五）特殊科室護理質量管理（20分）八、藥事管理和藥物使用（50分）九、醫技管理（30分）（一）檢驗質量管理（10分）（二）病理質量管理（10分）（三）醫學影像質量管理（10分）十、醫院感染管理 (80分)（一）醫院感染管理（60分）（二）感染性疾病管理（20分）1.一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。 主要的功能與任務是以提供醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務功能。（20分）2. 科室設置符合醫院功能和任務的要求。（20分）1參加所在轄區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其它公共衛生任務。（10分）2開展健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（10分）1在國家醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（10分）2. 嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。（10分）3. 各診療崗位均由具備法定資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。（10分）1醫院管理組織機構、部門設置及人員配備合理、責任明確，履行職能，實行管理問責制。（10分）2管理層領導了解和掌握現行的有關法律法規和部門規章，能夠定期獲得管理知識教育與技能的培訓。（10分）1落實院務公開的領導和組織實施工作，院務公開內容符合規定，公開形式體現便利、快捷、有效的原則。（10分）2院內公開監督檢查到位。（10分）1. 制定符合醫院實際的衛生發展規劃、發展目標、經營方針與策略，能通過多種途徑有效傳達并組織實施。醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。（20分）1. 有適宜的人力資源配置方案，符合醫院功能任務和管理的需要。（10分）2. 建立衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理制度，建立專業技術檔案。（10分）1. 遵守國家的有關法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從政府和衛生行政部門的統一指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務。（5分）2. 開展脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件，有突發公共危機應急預案和實施緊急醫療救援的組織體系，開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（10分）3. 合理進行應急物資和設備的儲備。（10分）1. 貫徹落實醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關規定。（5分）2. 保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露。（5分）3. 建立病案書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（5分）4. 嚴格執行病歷資料借閱、復印相關規定。（10分）1. 嚴格執行會計法、預算法、審計法、醫院會計制度和醫院財務制度等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，經濟核算規范，財務制度健全。（20分）2. 建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。（9分）3. 實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，加強資產管理，提高國有資產使用效益。（6分）4. 嚴格執行醫療服務和藥品價格，無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。（5分）5. 嚴格執行政府采購法、招投標法及相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（5分）6. 實行價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用清單等方式，提高收費透明度。及時答復病人的費用查詢，處理價格投訴，提供便捷的費用結算方式。（5分）1. 有適宜的后勤保障管理規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。（6分）2. 水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要，嚴格控制與節約醫院各種能源消耗，有具體可行的控制措施。（6分）3. 后勤相關技術人員上崗均具有培訓合格證和上崗證，按技術操作規程工作。（6分）4. 醫院環境衛生符合愛衛會的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫環境。（6分）5. 醫院應有科學的總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑達到國家建設標準和規范要求，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、運行經濟的要求。（6分）1. 對就診病人施行唯一標識（醫保卡或新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼等）管理。（10分）2. 嚴格執行查對制度，不得單獨使用患者的病房號或者床位號來核對患者，應至少同時使用姓名、性別2項確認患者身份。（10分）3. 建立使用“腕帶”識別標識規定，作為實施操作、用藥等診療活動時辨識病人的有效手段（新生兒科/室，手術病人以及意識不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。（10分）1. 在非急危重癥常規診療活動中，醫師應以書面方式下達醫囑，不采用口頭或電話通知的方式。（5分）2. 只有在急危重癥病人實施緊急搶救情況下，方可以口頭方式下達臨時醫囑，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫師完整重述以獲得確認，實施雙人核查，事后應及時以書面方式補記臨時醫囑。（5分）3. 接獲口頭或電話通知的病人“危急值”或其它重要的實驗檢驗結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄病人識別信息、檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。（10分）1. 擇期手術醫囑的下達，表明該手術的各項術前檢查與評估工作已經全部完成。（10分）2. 制定“手術部位識別標示制度”與工作流程。（10分）3. 制定 “手術安全核查與手術風險評估制度”與工作流程。（10分）1. 建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與激勵措施。（5分）2. 鼓勵醫務人員積極參加醫療安全（不良）事件報告系統網上自愿報告活動。（5分）3. 建立醫療風險防范、控制的管理方法與工作流程，按規定報告醫療不良事件，不瞞報和漏報。（10分）1. 為病人及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。（6分）2. 主動邀請病人參與醫療安全管理，尤其是病人在接受手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。（6分）3. 告知病人在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。（8分）1. 從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導有合理的流程，病人可以獲得連貫的服務。（4分）2規范入院、出院、轉院、轉科制度與工作程序，改善入院、出院、轉院、轉科服務流程，做好患者的指示、引導和指導工作，為患者提供個性化服務和幫助，相關專業人員均能夠知曉及遵循。（2分）3轉院或轉科應依據病人病情診療需求，選擇適宜的轉出時機，轉至適宜醫療機構或專業科室。向病人告知不適宜的轉院、轉科可能導致的后果。（3分）4. 出院、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式書寫并保存，應向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。（1分）1病人和其法定代理人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等有知情權、選擇權。（2分）2醫院具有告知病人及其法定代理人病情、診斷、醫療措施和醫療風險的義務，并列出需要病人書面“知情同意”的目錄。（4分）3保護病人隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，充分發揮醫學倫理委員會維護患者合法權益的作用。（4分）1.加強醫院及職工和來院人員的安全保衛工作，維護正常的就醫和工作秩序。維護醫院的權利，保護醫院職工、就醫患者和其他外來人員的合法正當權益。（5分）2. 安全保衛制度完善，人員、設備、設施滿足要求。（2分）3. 滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢，符合國家相關標準。（3分）1貫徹落實醫院投訴管理辦法，職責明確。（2分）2公布投訴電話、信箱，建立方便病人的投訴處理流程。（2分）3及時向科室反饋投訴事項的處理及整改意見，并追蹤落實情況。（2分）4定期對投訴事件進行分析，防止類似情況重復發生。（4分）1告知病人和家屬應有的權利和義務及反映意見的渠道和方式。（4分）2. 告知醫保病人及其家屬與本次診療過程相關的醫療保險政策、法規。（4分）3. 向病人及其家屬提供相關疾病防治知識、無償獻血、輸血等相關知識的教育和指導，支持其參與診療活動。（2分）1. 為病人提供就診接待、引導、咨詢服務。（2分）2. 就診、住院的環境清潔、舒適、安全。（3分）3. 有保護病人的隱私設施和管理措施。（3分）4醫院實行全面禁煙。（2分）1. 由醫院多個部門聯合制定病人病情評估管理制度與流程，確定病人評估的重點范圍、評估操作規范與程序，職能部門負責監督病人評估工作。（2分）2. 病人評估的結果記錄在住院病歷中，并用于指導病人的診療活動。（8分）1. 貫徹執行醫德考核辦法，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。（2分）2. 建立經常收集院內、外對醫院服務的意見和建議的渠道，定期采用顧客滿意度定量評價方法對醫院服務質量和醫德醫風滿意程度進行規范、客觀、公正的社會評價。（2分）3. 定期將收集的意見和社會評價的結果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業績評價與聘用，用于服務行為管理和醫德醫風建設的改進活動。（2分）4. 醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益。（2分）5. 為每位醫務人員建立醫德檔案，醫德檔案規范，考評結果記錄及時、準確、完整。（2分）1. 建立醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為醫院領導決策提供支持。（5分）2. 建立院、科兩級醫療質量管理小組，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（5分）3. 醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，定期分析，及時反饋，落實整改。（10分）1. 建立與執行醫療質量管理制度、操作規程、診療規范及常規，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。（3分）1.醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合本院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。（12分）2.醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術需按規定報批。（8分）1. 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實行醫療質量責任追究制。（30分）1.對每位患者制定切實可行的診療計劃，并落實實施，記入病歷。（20分）2. 應用診療指南和診療常規指導臨床診療工作；應用臨床路徑規范臨床診療行為。（10分）3. 規范院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。（10分）4. 為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。（10分）1. 實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度與規范，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（4分）2. 實行病人病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據病人病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（4分）3. 病人手術前的知情同意包括手術目的和風險、以及其它可選擇的診療方法等。（3分）4. 完成病人的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術醫囑。（2分）5. 醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（2分）6手術的全過程情況和術后注意事項應及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（4分）7做好病人手術后治療、觀察與護理計劃工作,并記錄在相應的醫療文書中。（8分）8加強“非計劃再次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（3分）1. 實行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。（4分）2. 實行病人麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。病人麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風險、優點及其它可能的選擇。（3分）3. 實施麻醉與鎮痛操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（5分）4麻醉后復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測、記錄麻醉后病人的恢復狀態。（3分）5建立術后、慢性疼痛、癌痛病人的鎮痛治療管理的規范與程序，能有效地執行。（5分）1. 制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對各類門診的診療質量進行評估。（20分）2. 建立門診醫療文書質量管理制度和監控措施，對每一位就診的門診病人均應寫好門診病歷，并符合書寫規范和質量控制要求。（10分）1急診科布局、設備設施、急診專業人員設置符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。（2分）2. 急診醫務人員能夠勝任急診工作，達到急診醫師、護士技術和技能要求。（2分）3急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備；熟練掌握心肺復蘇的三個階段的ABCD 四步法的技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（2分）4建立急診緊急救治“綠色通道”，科室之間緊密協作體制。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障病人獲得連貫醫療服務。（3分）5對每一位就診的急診病人均有完整的急診病歷，搶救病人必須書寫搶救記錄，且書寫規范。（1分）1. 有明確的護士管理規定、崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士要求同工同酬。（2分）2. 對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全。并實施依護理工作量配置護士的方式，鼓勵實行彈性人力資源調配。（3分）3.有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制。（7分）4. 有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序。（6分）5. 按照病歷書寫基本規范書寫護理文件，定期進行質量評價。（2分）1. 體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。（5分）2. 根據分級護理的原則和要求，制定并實施病人的各項護理措施。（5分）3. 護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。（5分）4. 提供適宜的康復和健康指導。（5分）1. 有危重患者護理常規，措施具體，記錄規范完整。（20分）1. 護理管理部門對急診科、手術室等部門進行重點管理，定期檢查。（4分）2. 保障對危重患者實施安全的護理操作。（4分）3. 保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（4分）4. 建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。（4分）5. 密切觀察患者病情變化，護士掌握急危重癥觀察護理知識及技能。（4分）1. 手術室護理質量管理。（6分）2. 新生兒病室護理質量管理。(6分)3. 急診室科護理質量管理。(8分)1.經合理遴選的處方和醫囑用藥有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。（7分）2.正確、安全的貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。（12分）3.建立處方點評制度和程序，對開具處方、用藥醫囑、審核處方和用藥交代進行規范與指導。（8分）4.臨床醫師、口腔醫師、藥師、護士遵照抗菌藥物臨床應用指導原則等治療指南，合理使用藥品。選擇正確的藥品和用法用量，通過正確的途徑，給予適宜的病人。（18分）5. 觀察用藥過程，監測用藥效果，將發生的不良反應記錄在病歷之中。（5分）1. 貫徹落實醫療機構臨床實驗室管理辦法，為病人提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務。（2分）2.嚴格遵守相關技術規范和標準。（2分）3.重視臨床實驗室生物安全管理，有實驗室安全制度及標準操作程序，按規定妥善處理醫療廢物。（4分）4檢驗報告規范、完整，建立檢驗報告發放制度及審核制度，保證檢驗結果及時、準確，保護患者隱私權。（2分）1. 病理科設置符合病理科建設與管理指南（試行）的要求，為病人提供滿足臨床工作需求的病理學診斷服務，服務項目符合國家法律、法規的要求。（5分）2. 病理醫師能夠及時提供病理診斷報告，有嚴格的審核制度。（5分）1醫學影像服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準要求，滿足臨床診療需要。（2分）2根據醫院規定及時提供醫學影像診斷報告，嚴格審核制度。（4分）3. 有包括放射廢物處理在內的放射安全管理程序，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（4分）1所開展醫院感染控制活動與醫院的功能任務與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章的要求。（5分）2對全院醫務人員提供醫院感染防控知識的培訓與教育。（10分）3嚴格執行“手衛生”的規范與程序，有效地實施依從性的監管與改進活動。（10分）4.消毒工作符合醫院消毒技術規范，隔離工作符合醫院隔離技術規范的要求。（10分）5.重點部門和重點部位的感染管理符合要求。（15分）6. 有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、工作人員職業防護及登記造冊等符合法律法規及衛生行政部門規范、標準的要求。污水管理和處置符合規定。（10分）1建立并嚴格執行傳染病防治法及相關法律、法規、規章和規范，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。（6分）2. 有人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（7分）3. 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（7分）1.1完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。（5分） 1.2向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。 （5分）1.3根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。（10分）2.1科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。 臨床科室：應設置內科、外科 ，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五官科、中醫科，家庭病床科（組）等。醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。（10分）2.2能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。（10分）1.1承擔突發公共衛生事件和災害事故緊急醫療救援任務，完成政府指令性任務達到100%，有完整的工作記錄。（10分）2.1能自發組織參加社會公益活動，針對該地區人群基本和健康狀況特點有計劃地開展健康宣教、咨詢、救濟性醫療等公益性活動，有具體實施方案及效果。（10分）1.1醫院醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理操作常規文本齊備，并進行培訓，培訓率達100%。（10分）2.1 開展的診療科目與執業許可證核準的全部相符。（5分）2.2 醫院及科室命名規范，符合醫療機構管理條例實施細則的要求。（5分）3.1制定并落實專業技術人員執業資格準入管理制度，各類專業技術人員不得超范圍執業，不得使用非衛生技術人員從事診療活動，（10分）1.1 職能科室人員配備合理，職能明確，實行管理問責制。院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。（10分） 2.1 院、科兩級領導定期接受管理專業知識培訓。（5分）2.2 定期對院、科兩級領導掌握有關法律、法規、規章、衛生政策及管理專業理論知識情況進行考核。（5分）1.1 有負責落實和考核院務公開的相應組織，落實院務公開的領導和組織實施工作。（5分）1.2 院務公開對象、內容、形式符合部頒相關規定。（5分）2.1接受各級衛生行政部門的日常監督檢查并公開社會評議，有具體的改進措施。（5分）2.2 醫院院務對內公開要接受職工代表大會監督。（5分）1.1 醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟，有年度工作計劃、工作目標和具體實施方案，醫院發展規模、目標經營方針與策略，應與醫院功能任務相符。（10分）1.2醫院發展規劃按年度科學分解，能將近期重點工作及時傳達到全體員