疼痛的護理新進展 骨三科 張雪婷 一 認識疼痛二 疼痛的概念及疼痛護理現狀三 如何進行疼痛評估四 疼痛評估的常用工具五 疼痛治療護理新觀念 一 概述 遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的 二千年前中醫推出了 內經 舉痛論 三國時期的華佗發明了 麻沸散 19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因 1936年美國在紐約創辦了專門治療痛癥的診療機構 1975年成立了國際疼痛學會 并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議 我國從80年代才開設了疼痛門診和病房 人類對疼痛的認識與治療的探索 疼痛的定義 一種不愉快的感覺體驗 伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗 是機體對有害刺激的一種保護性防御反應 2001年國際疼痛研究協會 IASP InternationalAssociationfortheStudyofPain 1 在第九屆維也納國際疼痛學術會上 有學者提出 疼痛不僅僅是一種癥狀 也是一種疾病 2 因此 臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病 稱為 痛癥 或 疼痛性疾病 疼痛 第五大生命體征 疼痛管理的新標準 疼痛作為第五生命體征 與體溫 呼吸 脈搏 血壓具有同樣重要意義 手術 外傷 世界疼痛日 10月11日 國際疼痛研究協會 簡稱IASP 決定從2004年開始 將每年的10月11日定為 世界鎮痛日 2013年 2015年 2012年 2011年 關注關節疼痛 關注內臟痛 關注老年疼痛 口面痛 神經病理性疼痛 疼痛成為世界關注話題 世界疼痛日的主題 2014年 疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受 身體疼痛 身體某一部位感覺不舒適 如手指切割傷 心理疼痛 精神方面的防御功能被破壞 個體的情緒完整性受到傷害 如失去親人引起憂郁和傷心 疼痛的臨床分類 急性疼痛 2個月 通常發生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛 3個月 急性疼痛可發展為慢性疼痛癌癥疼痛 指癌癥 癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛 疼痛的治療及護理現狀 1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專家委員會 提出 2000年癌痛患者無痛 發達國家和發展中國家均沒有達到2005年 世界仍在疼痛 WorldstillinPain 從全球角度來看 慢性痛發生率 成年人 20 老年人 33 3 兒童 20 30 許多病人認為他們的疼痛沒有得到足夠緩解 近20年 隨著社會的進步 醫學的發展 國內雖然已經出現了專門研究治療疼痛的機構 但是 數量仍是 寥若晨星 而質量上處于 雛兒學步 階段 在全國迄今為止 還沒有一所完善的專門研究慢性疼痛的醫院 疼痛的治療及護理現狀 疼痛是一種疾病疼痛永遠是惡性的 需要治療疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺 常伴有內分泌 代謝 免疫和精神 心理改變 疼痛的治療及護理新觀念 治療疼痛的目的 是最大程度的止痛和提高生活質量 疼痛的治療及護理新觀念 規范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響 全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存 慢性疼痛和癌痛應盡可能選用控緩釋藥物 急性疼痛應選作用時間短 可控性強的藥物 速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發痛 疼痛的治療及護理新觀念 世界衛生組織疼痛分級 0級1級 輕度疼痛 2級 中度疼痛 3級 重度疼痛 無痛 有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響 疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮痛藥 疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮痛藥 疼痛評估 疼痛評估工具 1 語言評分法 VRS 2 數字評分法 NRS 3 文字描述評分法 VDS 4 視覺模擬評分法 VAS 5 面部表情疼痛量表 FPS R 6 Prince Henry評分法7 FLACC量表8 COPPT量表 語言評分法VRS 0級無疼痛1級輕微疼痛 能正常生活睡眠2級中度疼痛 適當干擾睡眠 需用止痛藥3級重度疼痛 干擾睡眠 需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛 干擾睡眠較重 伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛 嚴重干擾睡眠 伴有其他癥狀或被動體位 數字分級法 NRS 用0 10代表不同程度的疼痛 0為無痛 10為劇痛 應該詢問患者 你的疼痛有多嚴重 或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字 長海痛尺 長海痛尺研制的背景 早在2002年使用NRS 數字評分法 時發現 患者常難以根據自己的疼痛狀況 在痛尺上找到相應的分值 護士自身也時常遇到同樣的問題 更不知如何向患者宣教 致使疼痛評估在臨床上遇到障礙 對此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺 經過臨床上的大樣本應用 證實選用長海痛尺 符合Jensen選擇痛尺的標準 目前該痛尺得到了國內外專家的認可 并在臨床上得到廣泛應用 長海推薦的標準 對癌性疼痛止痛的目標是無痛對手術后 創傷和其他非癌性疼痛 當疼痛程度 5時 護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛 并可以報告醫生當疼痛程度 6時 護士應該報告醫生使用有效止痛藥 文字描述評分法 VDS 患者根據疼痛的強度標定相應的位置把一直線等分成五份 每個點表示不同的疼痛程度 讓病人按自身情況選擇合適的描述 視覺模擬評分法 VAS VAS通常采用10cm長的直線 兩端分別標有 無痛 0 和 劇痛 10 患者根據自己所感受的疼痛程度 在直線上某一點作一記號 以表示疼痛的強度及心理上的沖擊 從起點至記號處的距離長度即為疼痛強度評分值 輕度疼痛小于3cm 中度疼痛3 6cm 重度疼痛大于6cm Wong Banker面部表情量表法 FPS R 0分 咳嗽時無疼痛1分 咳嗽時才有疼痛發生2分 深呼吸時即有疼痛發生 安靜時無疼痛3分 靜息狀態下即有疼痛 但較輕 可忍受4分 靜息狀態下即有劇烈疼痛 難以忍受 Prince Henry評分法 FLACC量表 COPPT量表 疼痛病人的護理 1 去除或減少使疼痛加重的因素2 協助病人采取適當的 無創傷性的解除疼痛措施3 心理護理4 使用鎮痛劑 1 去除或減少使疼痛加重的因素 2 協助病人采取適當的 無創傷性的解除疼痛措施 1 熱療2 冷療 3 心理護理 減輕心理壓力 分散注意力 方法 音樂療法指導想象松弛療法有節律按摩深呼吸參加活動 4 使用鎮痛劑 麻醉藥是術后止疼的主要藥物 害怕成癮是有效止疼的主要障礙 據大量研究表明 不論麻醉藥的劑量多大 用藥時間多久 對鎮痛病人麻醉的成癮發生率極小 0 1 手術后疼痛 WHO疼痛治療用藥三階梯方案 疼痛持續或加重 藥物療法 重度疼痛 7 10分 III 強阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥 中度疼痛 4 6分 弱阿片類藥 非阿片類藥 輔助藥 輕度疼痛 1 3分 I 非阿片類藥 輔助藥 NSAIDs為疼痛治療基礎用藥解熱 止痛及抗炎作用 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性 天花板效應 如出現天花板效應 應改用或合用阿片類藥物 以阿司匹林為代表 其它有對乙酰氨基酚 撲熱息痛 布洛芬 吲哚美辛 消炎痛 百服寧 和雙氯芬酸 氟比洛酚酯 酮咯酸氨丁三醇等 非阿片類止痛藥 非甾體抗炎藥NSAIDs 非甾體抗炎藥 NSAIDs 常見不良反應消化道潰瘍 血小板功能異常 腎毒性 肝功能障礙 過敏反應等 非甾體類抗炎藥的不良反應發生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關 臨床分類 強阿片藥物 弱阿片藥物弱阿片類 以可待因為代表 還有曲馬多等強阿片類 以嗎啡為代表 還有芬太尼 度冷丁 地佐新等 阿片類藥物分類 阿片類藥物常見副作用 一 呼吸抑制降低呼吸中樞對PCO2的敏感性 使呼吸緩慢 不規律 呼吸 10次 min 可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救 二 便秘使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少 發生率為80 100 且是不可耐受的 即持續存在于阿片類藥物的用藥期 三 惡心 嘔吐刺激大腦的中樞化學感受器 導致前庭敏感性增加 以及胃排空延緩所致 發生率約30 一般發生在用藥初期 多在用藥一周后癥狀減輕 四 尿潴留通常低于5 五 嗜睡及過度鎮靜 六 精神錯亂發生較為罕見 主要出現于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥 使用精神藥物者 皮質類固醇 抗炎鎮痛 增加食欲 減輕腦水腫抗驚厥藥 神經病理性疼痛有效抗抑郁藥 灼痛 麻木痛 神經病理性疼痛有效 改善睡眠抗心律失常藥 神經病理性疼痛有效 輔助鎮痛藥物類型 病人自控鎮痛 PatientControlledAnalgesia PCA 是指病人根據自己疼痛程度 通過鎮痛泵裝置 自行給予一定劑量鎮痛藥的方式 1968年 按需鎮痛 1976年 第一臺PCA泵問世近十年 繁榮期 39 鎮痛泵適應征 骨科大手術 部分腹腔鏡手術 敏感的女性 合并心血管疾病 有強烈要求 開胸 開腹切口較長 泌尿科前列腺電切術 手術范圍廣 時間長 40 鎮痛泵的使用 除麻醉醫生外 任何人都不允許隨意改變鎮痛泵的給藥方式 兩者的使用需嚴格區分 不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端 也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處 一旦在病房發生以上意外是非常危險的 鎮痛泵因我們醫院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種 硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因 舒芬太尼等 而靜脈泵常用舒芬太尼 右美拖米定 格拉司瓊等 把鎮痛泵連接到病人身上 硬膜外泵的用膠布固定妥當 靜脈泵的接到輸液端 如使用三通的應保證接頭通暢 PCA的護理 1 作為高危導管每4小時評估2 評估患者的基本情況3 認真交接班4 掌握PCA的使用 參數設定 藥物特性5 指導患者正確使用PCA6 PCIA使用單獨的靜脈通道7 定時監測和記錄生命體征 鎮痛方案 鎮痛效果8 防止感染9 防止并發癥10 PCEA者拔管注意事項 疼痛的護理進展 有關報道強調 患者藥物自控鎮痛 藥物副作用的觀察護理 呼吸抑制 在PCA治療期間可出現各種與阿片類藥物相關副作用 但呼吸抑制是最致命的 在體位對低氧血癥的影響研究中發現 從仰臥位到坐位或立位的體位改變能增高SPO2約1 2 對改善肺功能有益處 故只要病情允許 應盡量給患者抬高體位 疼痛的護理進展 有關報告 術后鎮痛使尿潴留例數發生增多 術后鎮痛患者尿潴留發生率30 70 但沒有傳統的間斷肌肉注射治療法比較 結果表明 術后持續鎮痛與尿潴留的發生有關 可能因用鎮痛藥物 持續鎮痛患者體內維持了有效的血液濃度 使內臟運動減弱 致膀胱恢復時間延長 疼痛的護理進展 部分總結報道經臨床使用 術后鎮痛不但可以減輕病人傷口劇烈疼痛及疼痛產生的一系列副作用 使病人能安靜休息 而且病人可以早活動 減少住院天數和醫療費用 疼痛的護理進展 提高護士準確有效的評估疼痛的技能護士缺乏控制疼痛的知識與技能 直接影響對疼痛的主動評估 醫院必須保證護士有足夠的受教育機會 使護士能不斷地更新知識 學習疼痛的評估方法 確保疼痛的評估準確 客觀 疼痛的護理進展 護理教育成人