新生兒低血糖癥與低血糖腦損傷 1959年Cornblaht首次報道8例癥狀性新生兒低血糖引起神經系統的損傷以來 低血糖對新生兒的危害引起人們高度重視 新生兒低血糖如未能及時發現和妥善處理 尤其是嚴重的或持續 反復出現的低血糖 有可能導致永久性腦損傷 2 葡萄糖是人體能量代謝尤其是腦能量代謝的主要物質血糖濃度過低可導致腦病并有可能產生永久性的神經功能損害因此維持正常血糖濃度對于新生兒的生長發育非常重要 3 新生兒低血糖的定義 目前多采用血糖低于2 2mmol L 40mg dl 作為低血糖的界限值 多數學者認為 對于足月兒在生后24h內血糖低于1 66mmol L 30mg dl 在生后24h后血糖低于2 5mmol L 45mg dl 為異常 并有導致神經功能損害的危險 4 新生兒低血糖的定義 由于沒有證據表明早產兒較足月兒需要的葡萄糖更少 有更強的糖原分解及糖原異生的能力 維持早產兒和足月兒同樣的血糖水平是合理的 5 新生兒低血糖的定義 為避免導致神經功能損害 早產兒血糖應維持在2 5mmol L 45mg dl 以上 此外 早產兒腦所占體重的比例大于足月兒 腦又是消耗葡萄糖的主要器官 早產兒需要的葡萄糖為5 6mg kg min而足月兒為3 5mg kg min 6 新生兒低血糖發生率 國內正常新生兒低血糖發生率為13 14 施璇華報道新生兒低血糖發生率11 2 24 205 有癥狀4例 16 7 無癥狀20例 83 3 李鋼洲報道正常新生兒低血糖發生率14 27 195 有危險因素者33 3 65 195 7 病因及發病機制 糖原和脂肪貯存量不足 早產兒和小于胎齡兒肝糖原和棕色脂肪貯存量少 代謝需要能量相對高 易發生低血糖 糖原異生的限速酶發育延遲 導致糖原貯備減少糖原異生障礙 發生低血糖 8 病因及發病機制 葡萄糖利用增加 窒息 RDS 寒冷損害 感染敗血癥易發生低血糖 攝入少無氧酵解糖原異生加快 發生低血糖 9 病因及發病機制 糖的攝入不足 慢性腹瀉 吸收不良綜合征 可促使小腸吸收不良 空腹不超過24h即可出現低血糖發作 NEC長期禁食導致糖的攝入不足 10 病因及發病機制 血胰島素水平增高 糖尿病母親的新生兒 暫時性高胰島素血癥嚴重溶血病紅細胞破壞 紅細胞內谷胱甘肽對抗胰島素作用 胰島細胞代償增生孕母用藥 如氯磺丙脲可使胰島素水平增高胰島細胞腺瘤 胰島細胞增殖癥 beckwith綜合征 體重大 舌大等 導致持續的高胰島素血癥 11 糖尿病母親兒暫時性高胰島素血癥孕母糖耐量降低3 高胰島素血癥嚴重溶血病胰島細胞瘤持續性高胰島素血癥胰島細胞增生癥等 12 病因及發病機制 拮抗胰島素的內分泌激素缺乏或其對應的內分泌腺功能低下 生長激素缺乏或垂體功能減低使糖原異生障礙腎上腺皮質功能低下 當血糖減低時腎上腺素分泌不增加 糖原分解下降胰高血糖素缺乏致低血糖 13 病因及發病機制 遺傳代謝障礙 半乳糖血癥 酶缺乏 半乳糖 1 磷酸不能利用 葡萄糖相應減低糖原累積病 糖原分解減少果糖不耐受 糖原異生原料減少先天性甲狀腺功能低下 糖原異生減少 胰島素清除率減低 14 低血糖腦損傷發病機理 新生兒腦組織能量代謝特點能源途徑依賴外源性G S 血液 內源性G S極微利用糖的底物能力很低 15 低血糖腦損傷發病機理 腦組織需糖量大腦組織對G S需要相當外圍組織20倍 血中G S90 為腦供能新生兒腦組織G S消耗為成人6倍新生兒需要量 4 5mg min 100g腦組織維持生理功能合成代謝強 生長發育快 需G S參與 16 低血糖腦損傷發病機理 病理生理能量衰竭 饑餓 低血糖 細胞膜去極化鈉泵失靈Na 內流 細胞內水腫鈣泵失靈Ca2 內流 變性 壞死 凋亡 17 低血糖腦損傷發病機理 腦細胞自身消耗低滲性腦水腫分解供能細胞損毀 皮質萎縮 脫髓鞘 皮質萎縮 腦室擴大 智能運動發育障礙繼發性癲癇 18 低血糖腦損傷發病機理 低血糖 蛋白 脂肪分解 神經樹突損害影響遠期神經發育 19 低血糖腦損傷發病機理 受累順序皮層機能活動 皮層下中樞 下丘腦植物神經中樞 基底神經節 延腦生命中樞 枕部及基底神經節最為嚴重 20 低血糖腦損傷發病機理 誘發腦損傷相關因素血糖水平 1mmol L 持續時間 30min 癥狀輕重有神經癥狀基礎疾病缺氧 感染 21 臨床表現 低血糖可引起腦損傷 稱為低血糖腦病 臨床上可有顱內高壓 腦水腫表現 亦可伴有聽覺和視覺誘發電位異常 嚴重 持續的低血糖可引起不可逆的腦損傷 22 臨床表現 低血糖對腦組織的損傷 取決于低血糖的嚴重程度及持續的時間癥狀性低血糖預后較差無癥狀性低血糖持續長也會導致腦損傷 低血糖腦病為大腦皮質廣泛神經細胞退行性壞死 膠質細胞增生 以枕部及基底節最嚴重 有時可累及聽覺和視覺中樞 23 臨床分型 早期過渡型 多發生在窒息 嚴重溶血病 糖尿病母親的新生兒 延遲開奶者 80 僅低血糖而無癥狀有癥狀者多發生在生后6 12h內 低血糖持續的時間不長 補充少量葡萄糖即可糾正 血糖常在12h正常 24 臨床分型 繼發型 由某些原發病如窒息 RDS 寒冷損害 感染敗血癥 低鈣血癥 低鎂血癥 CNS缺陷 先心病 突然中斷靜滴葡萄糖引起低血糖癥狀和原發病癥狀不易區別 不監測血糖則漏診 25 臨床分型 典型或暫時性低血糖癥 多發生在母患高血壓綜合征的新生兒或雙胎兒 多為小于胎齡兒 80 有低血糖癥狀 還可伴低鈣血癥 紅細胞增多癥 CNS缺陷 先心病等 需積極治療 可多次出現低血糖發作 26 臨床分型 嚴重反復發作型 多發生在內分泌及代謝性疾病 患兒對治療反應差 27 臨床表現 多數無癥狀 甚至血糖較低仍無臨床表現 臨床表現可為 NS 震顫 驚跳 眨眼 尖叫 抽搐呼吸系統 呼吸急促 發紺 呼吸暫停等心血管系統 心動過速 心臟增大 心衰消化系統 拒乳等 代謝問題 低體溫 體溫不升 出汗 28 高胰島素血癥性低血糖的診斷標準 血糖濃度 2 2mmol L 血糖濃度 2 2mmol L時血漿胰島素仍 12 IU mI 血漿胰島素 IU mI 血糖 mg dl 0 3 胰高血糖素試驗陽性 低血糖時血酮體不升高 靜脈輸住葡萄糖速度通常需10mg kg 分以上才能維持血糖水平 2mmol L其中以前3條最重要 29 治療 處理新生兒低血糖關鍵是預防 盡可能早的喂養 對于吸吮力差者經鼻飼等喂養 當開始喂養后血糖仍低于40mg dl 或患兒有輕度低血糖表現 則開始靜脈輸液治療 10 葡萄糖6 8mg Kg min 30 治療 嚴重低血糖時 在2 4分鐘內靜注25 葡萄糖2ml Kg 并以10 GS6 8mg Kg min維持低血糖仍持續未糾正時 可以按8 12mg Kg min輸注 一旦血糖穩定在40mg dl以上 伴隨經口喂養的增加 漸漸減慢輸液速度和輸液量 31 治療 當靜脈輸糖速度在15mg kg min以上仍無法保持血糖正常時 可使用以下方法 高血糖素 每日0 5 1mg kg 最大每日2mg kg 可增加肝糖原的釋放 僅對有足夠糖原貯備的新生兒有效 皮質醇 氫化可地松5 10mg kg d分2 4次靜注 或強的松2mg kg d口服 連用2 3天血糖正常24小時 逐漸減量 1周左右停藥 32 治療 生長抑素 可抑制生長激素和胰島素的分泌 每日10 40 g kg 分3 4次皮下注射 不宜長期使用 生長激素 可產生對胰島素的相對耐受 從而升高血糖 33 治療 腎上腺素 促進糖原向葡萄糖轉化