惡性胸腔積液的診治 1 發病率 增高原因 癌癥病人的增多生存期的延長惡性胸腔積液可占成人胸腔積液的1 2 1 3引起惡性胸腔積液的原發病肺癌 乳腺癌 24 淋巴瘤 13 卵巢癌 4 2 惡性胸腔積液的發病原因 原發性 惡性胸膜間皮瘤間皮瘤分為局限性和彌漫性兩大類 前者為良性 后者多為惡性 國外報告與石棉有關 國內少見 一組310例分析 肯定有石棉接觸史的僅9例 占2 9 在惡性胸水中 由惡性間皮瘤引起者約占1 46 10 不等 3 繼發性 即由各種癌癥引起的胸水 多數是在癌癥晚期發生 但也有部分病人是胸水為首發癥狀 對這類病人 積極尋找其原發灶是必需的 當然也不排除經多方檢查而無果者 男性原發灶最多見的部位為肺 女性 原發灶最多見的部位為乳腺 4 惡性胸水的機制 毛細血管壁通透性增加 縱隔淋巴結腫大致淋巴 血液回流受阻 放療后肺纖維化致淋巴 血液回流受阻 腫瘤細胞分泌或釋放蛋白因子 病變胸膜血管內皮細胞生長因子 VEGF 分泌明顯增加 5 診斷 一 病史既往的腫瘤病史對診斷惡性胸腔積液至為重要 特別是腫瘤的晚期病人 對以胸水為首發癥狀的 診斷困難 首先要考慮有否良性可能 注意結核病史 心臟病史 腎臟病史 肝臟病史 對惡性的胸水 要追問有無惡性腫瘤的既往史 6 二 影像學診斷 X光平片液體量少時 X線不易顯示 液體增加時 可見有肋膈角變鈍 此時約175 525ml液體 當液體增至1500ml時 半側胸腔顯示模糊 全肺野均勻密度增高 肋間隙變窄 7 CT可檢出小量積液 同時還能發現肺內或胸膜上小的病灶 如5mm大小的胸膜結節亦可被CT所發現 可根據CT值判斷液體性質 漏出液為10Hu 膿液為30Hu 血液為60 80Hu 但不能鑒定良惡性胸腔積液 8 MRI對診斷胸腔積液MRI不如CT好 這是由于MRI掃描時間長于CT 患者往往不能長時間屏氣而出現呼吸偽影干擾 9 超聲波一般認為超聲波診斷胸腔積液的準確性優于X線檢查 可測定肋膈角少量積液 100ml 和微量積液 50ml 還可鑒別積液 胸膜肥厚或兩者兼有 B超優于A超 它可以正確定位 了解進針深度 胸膜厚度 10 胸水的化驗檢查常規檢查 血性胸腔積液55 符合惡性胸腔積液 而惡性胸腔積液中血性者占50 85 惡性胸腔積液的細胞分類中 以淋巴細胞為主 約占45 乳糜性胸腔積液 如為惡性 常見于惡性淋巴瘤 11 酶學檢查溶菌酶是一種低分子量 不耐熱的堿性蛋白質 該酶廣泛存在于體內各組織體液和分泌液中 有報告顯示96 結核性胸腔積液該酶增高 而87 的惡性胸腔積液時該酶降低 若胸腔積液該酶 10mg L時 93 3 為惡性 而 20mg L時 94 1 為結核性 12 乳酸脫氫酶 LDH 在惡性胸腔積液時該酶可以升高 特別是當積液中的LDH與血清LDH比值 3時 可考慮為惡性胸腔積液 腺苷脫氨酶 ADA 如果胸腔積液的ADA與血清ADA比值 1 0時 支持惡性胸腔積液的診斷 13 細胞學檢查依靠胸腔積液本身來診斷惡性胸腔積液 唯一明確的證據是找到惡性腫瘤細胞 胸水中惡性癌細胞的檢出率在38 82 之間 假陰性的原因 1 送檢標本量少 2 放置時間過長 3 送檢次數太少 4 以往胸腔用過化療 5 送檢的標本中腫瘤細胞過少 14 胸膜活檢可直接了解胸膜病變性質 鑒別良惡性疾病 胸腔積液懷疑惡性 三次細胞學檢查尚不能確診者 建議做此檢查 胸膜活檢陽性率為39 75 低于細胞學檢查陽性率 因30 病人是壁層受累 并發癥的發生率為0 6 8 4 主要為氣胸 出血 疼痛休克 15 胸腔鏡檢查對不能確診或高度懷疑為惡性胸腔積液的患者可行胸腔鏡檢查 診斷率93 97 可以發現患側胸膜腔內病變情況 近年更有纖維胸腔鏡用于臨床 操作簡便 手術刀口小 并發癥少 視野范圍大 禁忌癥 廣泛胸膜粘連 劇烈咳嗽 嚴重心肺功能不全 出血傾向 肺大泡等 16 鑒別診斷最常需要和惡性胸腔積液鑒別的是結核性胸腔積液病史不同癥狀不同查體不同 17 惡性胸水與結核性胸水的鑒別診斷 18 治療原發病的治療胸膜間皮瘤的治療單藥的療效 19 含阿霉素的聯合方案療效 20 胸膜腔的局部治療由于胸膜的屏障作用 全身化療對胸水的控制效果并不十分理想 為了有效的控制胸水 多采用胸腔內局部用藥的方法 惡性胸腔積液的局部治療較全身治療有以下幾個特點 見效快 療效高 適應癥廣 全身毒性小 局部治療可為全身治療創造條件 21 常用的局部治療惡性胸腔積液的方法有以下幾種 胸腔穿刺抽液并胸腔內藥物治療 胸腔閉式引流并胸腔內藥物治療 手術治療 包括胸膜剝除術和冷凍與電灼術 放射治療 包括半胸大野照射 移動條野照射和胸腔內照射 22 胸腔穿刺抽液 優點 簡便易行 可反復進行 缺點 費時 費力 易造成胸液貯留過多 藥物被稀釋 濃度不夠 同時容易形成網格狀包裹積液 對于惡性胸腔積液患者 胸腔穿刺抽液量不應以多少為限度 而主要應以患者在抽液過程中的自我感覺為觀察指標來指導抽液量 若患者在胸腔抽液過程中出現心慌 氣急 胸悶 出汗及刺激性咳嗽等癥狀 應立即停止抽液 并迅速注入已備好的藥物結束胸腔穿刺 23 胸腔置管持續引流 其優點是 引流通暢 徹底 大量胸水可在術中基本吸凈 避免了多次穿刺引致的感染 氣胸及網格狀包裹積液的發生 在胸水基本消失情況下 使胸膜腔內注入的藥物能達到有效的濃度 控制胸水復發及抑制癌細胞的生存 緩慢排液不易引起復張后肺水腫 病人易于接受 穿刺部位不宜出現腫瘤種植 24 胸腔置管持續引流 拔管指征 胸水24小時引流量少于100ml 胸片示肺膨脹時 即可拔除胸腔引流管 25 胸腔內熱物理療法熱能殺傷腫瘤細胞 且其熱敏感性高于正常細胞2倍 據此研究設計的一種只對胸水 胸膜甚至胸腔內腫瘤細胞進行直接熱殺傷的治療方法 該方法利用提高熱溫度和熱作用時間可成倍殺傷的雙相潛力因素 以達到控制胸水的目的 26 方法 經胸腔引流管緩慢排出部分胸水后 重復地將一定量 500ml 2000ml 加熱至45 48 的生理鹽水 用重力法灌注胸腔后排出 等病人適應后 保留末次灌注1 2小時 讓病人做多方向體位翻轉 通過灌注溫水調節胸腔內溫度在42 5 44 最后將胸水全部排出 引流管保留 每天一次 連續3天為1個周期 連續3周為一個療程 此間 可在某次熱療后 胸腔內保留少量灌注液 按計劃注入化療藥物 完全緩解率43 總有效率96 27 雙路化療 即胸腔和靜脈雙途徑化療 胸腔內用藥多為順鉑 靜脈用藥 NVB CTX IFO VDS等 有效率 68 2 90 28 胸腔局部用藥 可有高濃度 比全身用藥要高2 5 8倍 血漿藥物半衰期延長9倍 可較好的發揮殺傷癌細胞的作用 化學刺激作用 使胸膜發生粘連 胸膜強閉塞 29 向胸腔內注入的藥物主要有四大類 抗癌藥物硬化劑免疫制劑其他類的藥物 30 抗癌藥物許多抗癌藥物均可以用于胸腔內注入 如DDP 5 FU MMC CBDCA ADM DTIC BLM MTX THP等 1 DDP 是目前臨床上應用最多的一般用量40 80mg 次亦可用大劑量80 100mg m2 但應水化和利尿雙路化療DDP胸腔內注射與局部放療相結合 31 DDP腔內注射聯合熱療 用法 胸腔內灌注DDP80 90mg 次 然后用微波輻射器置于胸腔 溫度控制在41 43 之間 40 60分鐘 次 每周2次 有效率 88 0 單用DDP為60 32 2 5 FU 是最早用于治療胸腔積液的藥物 每次用量為500mg 2000mg 其有效率一般在38 66 左右 3 ADM 為蒽環類藥物 體內代謝后主要由膽汁中排泄 用于胸腔內注射的機理 局部抗癌作用 為化學刺激作用 每次用量為10mg 100mg 有效率39 5 86 1 33 4 MMC 亦為常用于治療惡性胸腔積液的藥物 每次用量為6mg 15mg 溶于生理鹽水30ml 60ml 胸腔內注入 每周1 2次 其有效率在21 左右 34 5 BLM 屬堿性糖肽類抗生素類 每次用量為15mg 120mg 老年人應小于40mg 次 溶于生理鹽水10 60ml中 腔內注射 每周1 2次 用藥后70 的患者可有發熱反應 可于注藥前用消炎痛25mg BLM治療胸腔積液的有效率63 70 之間 35 6 Vp 16 為抗癌譜較廣的一種抗癌藥物 其量為100mg 300mg 次 溶于生理鹽水20ml 40ml 每周一次 其有效率為77 90 7 VCR 為從植物長春花中提出來一種生物堿 用法為 每次1mg 3mg溶于生理鹽水10ml 30ml 腔內注射 每周1 2次 有效率為87 36 用法為 300mg 400mg m2 次 溶于5 葡萄糖30ml 40ml中 腔內注射 每周1 2次 有效率可達62 5 8 CBP 是第二代鉑類抗癌藥 37 胸膜硬化劑目的 是使胸膜腔廣泛粘連消失 以控制胸腔積液的形成注入硬化劑前 最好盡量排凈胸腔內積液藥物 四環素 滑石粉 阿的平 氯奎 38 1 阿霉素 有局部抗癌作用 同時亦可通過化學刺激作用 使胸膜增厚或粘連 用法 每次10 100mg 溶于10 100ml注射用水中 每7 21天一次 有效率為39 5 86 1 39 2 四環素1972年始用于臨床 報告的有效率為42 95 可預防胸腔內感染 使用方便又經濟 主要副作用為輕度發熱和胸痛 該藥具有刺激和破壞胸膜腔壁層及臟層胸膜的間皮細胞的作用 增加胸膜毛細血管滲透性 使胸膜纖維化 用量為7mg 35mg Kg 次 40 3 強力霉素 胸水基本消失后 將強力霉素500 1000mg加入生理鹽水30 50ml注入胸腔 用藥前可先用200 400mg利多卡因預防胸痛 有報道 27例中有21例用該方法后短期內無胸水再生 23例緩解期超過1個月 15例長期隨訪未再發生胸水 41 4 滑石粉為一硅酸鹽 注入胸腔內能引起強烈的胸膜炎性反應 從而使胸膜腔粘連 閉合 每次用量為2g 5g 其有效率為83 100 局部應用副作用較嚴重 如發熱 胸痛 呼吸困難 膿胸等 為減輕疼痛 常需在全麻下進行 有作者指出該療法死亡率為5 11 該方法現已少用 42 南京胸科醫院采用胸腔鏡下噴灑滑石粉治療惡性胸水30例 胸膜固定有效率93 75 影像學證實胸水持續消失者28例 復發2例 方法 局麻切開皮膚 插入胸腔鏡 盡量抽盡胸水 先噴灑1 的利多卡因 再用噴粉器將經高壓滅菌消毒的滑石粉3克均勻噴入胸膜腔 毒副反應 短期的發熱 胸痛 43 免疫制劑通過以下四個環節發揮生物反應作用來控制惡性胸腔積液 激活巨噬細胞或中性粒細胞 誘導NK細胞 自然殺傷細胞 活化 誘導T細胞的分化增殖 通過產生各種細胞因子 進一步活化細胞毒活性細胞 為一類常用的胸腔內用藥 它無明顯的骨髓抑制及肝 腎功能損傷 不影響全身化療 44 1 短小棒狀桿菌 CP 是一種用甲醛滅活的厭氧棒狀桿菌菌苗 除起硬化劑作用外 還可引起胸腔積液中淋巴細胞DNA合成增加 能激活巨噬細胞吞噬和破壞腫瘤細胞 用量7 14mg 次 每周一次 療效為42 100 45 2 佳代胞 是由濟南假單孢菌經培養后滅活制成 對免疫系統有促進作用 用量 2 6ml 次 每周一次 該藥的主要副作用為發熱 發生率可達80 100 體溫在37 39 70 以上的患者發熱在一周內恢復 為防治發熱 可在用藥前半小時服用消炎痛25mg或消炎痛栓50 100mg 46 3 IL 2 1987年首先用于治療惡性胸腔積液 每次用量各作者報導懸殊很大 一般認為較大計量效果較好 有效率多在80 95 8 左右 主要副作用為發熱 多為一過性的 體溫一般不超過38 47 腫瘤壞死因子 TNF TNF有抗腫瘤作用 但早年的野生型TNF有較強的毒性 故限制了在臨床的應用 第四軍醫大學應用蛋白工程技術改造了天然的TNF 從而獲得新的改構的重組腫瘤壞死因子 臨床應用證明 療效確切 副作用明顯減輕 成為國家一類新藥 48 TNF在惡性胸水中的應用 國內高中度用TNF治療惡性胸水 采用全身和局部結合用藥 共27例病人 總有效率為62 96 周濤等用TNF治療22例惡性胸水病人 總有效率為63 6 49 卡介苗多糖核酸 是新一代的免疫調節劑 具有多種免疫活性物質 可激活T淋巴細胞 巨噬細胞和NK細胞 從而增強細胞免疫功能 增加殺傷腫瘤細胞的能力 能激活巨噬細胞 使局部發生炎性反應 用法 每次10ml 副作用 發熱 胸痛 可與卡鉑聯合應用 有效率達94 9 50 其他藥物 1 鴉膽子油對腫瘤細胞有直接殺傷作用 本藥低毒 大劑量連續給藥亦未見肝 腎功能損傷 劑量 10 鴉膽子乳劑20mg 30mg m2 次 每周1 2次 有效率可達80 以上 主要副反應為胸痛和發熱 51 2 欖香烯 來源 由中藥莪術中提取 作用 廣泛抗癌 消炎 增強免疫力 用法 每次20 30mg m2 每周1 2次 療效 王金萬報道 200mg m2 163例 CR34例 PR88例 RR74 8 徐家彰報道 22例中CR7例 PR13例 RR90 9 副作用 胸痛 52 3 多抗甲素主要成分為甘露糖 氨基酸等 其免疫活性物甘露聚糖肽類物質 能抑制惡性腫瘤細胞DNA RNA的合成 用量為20 60mg m2 次 每周1 2次 主要副反應亦是發熱和胸痛 注意用本藥前最好做皮試 53 4 高聚生高聚生是從消毒高效的金葡菌變異株的代謝產物中提取出來的 作用 能殺傷腫瘤細胞 增強NK細胞 T細胞的活性 提高機體免疫功能 和DDP有協同作用 兩者聯用 有效率可達82 5 用量 5000U 8000U 次 每周一次 連用2 3周 54 外科治療全肺胸膜剝離術適應證1 經胸腔閉式引流與注藥不能控制者 2 肺萎陷 3 在剖胸探查或腫瘤切除時發現胸腔積液者 4 肺功較好 生長慢 預計生存1年以上 本方法有效率高 可達100 并發癥亦高 死亡率可達10 也可行肺部分切除和胸膜部分切除 55 臨床資料 昆醫第一附屬醫院胸外科用該方法治療42例肺癌病胸水病人 全組生存期6 7 5個月 平均15 6月 中位生存期21個月 胸水癌細胞陽性者 生存期5 28 6個月 中位生存期14 2個月 胸水癌細胞陰性者 生存期11 82個月 中位生存期36 5個月 最長的已活5年 56 放射治療大多數作者認為對惡性胸腔積液僅有暫時減輕胸痛 緩解血管壓迫作用 不能延長生存期 可采用移動條照射的方法 但應注意保護肝臟 脊髓 避免損傷 放射治療 包括兩種方法 一種是患側全胸大野照射 另一種是患側全胸移動條照射 有學者認為大量惡性胸腔