心臟電生理及抗心律失常藥 目錄 雖然目前治療心血管疾病的方法越來越多 但是藥物治療仍然是基礎 是最為重要和首選的方法之一 心律失常是心血管疾病中最為復雜的疾病之一 而治療心律失常的藥物更是層出不窮 如何選擇合適的抗心律失常藥物是值得每一個臨床醫生需要仔細思考的 選擇藥物之前 應先了解心律失常發生的原因和心臟的電生理及各類抗心律失常藥物的藥理機制 請在此輸入您的標題 首先來復習下心臟的生理學 LOREMIPSUMDOLORLOREM 心臟細胞的分類 1 心肌細胞分類的依據 根據組織學和電生理學特點 可將心肌細胞分成工作細胞和自律細胞 前者包括心房肌細胞和心室肌細胞 后者包括竇房結和浦肯野纖維 根據心肌動作電位去極化的快慢及其產生機制 又可以分為快反應細胞和慢反應細胞 前者包括心房肌和心室肌及浦肯野纖維 后者包括竇房結和房室結細胞 請在此輸入您的文本 請在此輸入您的文本 請在此輸入您的文本 心肌細胞的分類 心肌的電生理學 請在此輸入您的副標題 2 心肌細胞靜息電位產生的機制 靜息電位為 80 90mv 細胞膜在靜息狀態下對K 有較高的通透性 而細胞內的K 濃度又遠高于細胞外 所以心肌工作細胞的靜息電位的形成機制與神經細胞和骨骼肌細胞相似 也主要是由于K 外流引起的K 平衡電位而產生 介導的通道為內向整流鉀通道 Ik1 Ik1通道的特點 1 屬于非門控通道 不受電壓和化學信號的控制 但其開放受膜電位的影響 2 在靜息電位水平 處于開放狀態 心肌動作電位的分期 0期 快速去極期 90mv 30mv 時間1 2ms1期 快速復極初期 30mv 0mv 時間10ms2期 平臺期 膜電位幾乎停滯在同一個水平面 時間100 150mv3期 快速復極末期 0mv 90mv 時間100 150mv4期 完全復極期或靜息期 心室肌動作電位保持穩定 思考題 心肌細胞的動作電位及靜息電位與骨骼肌有什么區別 骨骼肌與心肌細胞動作電位的最大區別 2期平臺期的存在是快反應細胞動作電位時程較長的主要原因 也是區別于神經 骨骼肌動作電位的最大區別 心肌動作電位圖 心肌細胞動作電位0期介導的通道特點 INa通道激活快 失活也快 當去極化閾電位達到 70mv時 INa被激活 當膜去極化達到0mv左右時 INa失活 INa通道可以被河豚毒 TTX 阻斷而失活 因INa通道存在不同的亞型 所以心肌細胞上的INa通道對TTX的敏感性僅為神經細胞和骨骼肌細胞的1 100 1 1000 0期還存在T型鈣離子通道 參與0期末期的形成 但其作用較弱 心肌細胞動作電位1期產生的離子機制 瞬時外向電流通道 Ito 是1期的主要跨膜電流機制Ito通道存在種屬差異性Ito通道可以被4 氨基吡啶阻斷 氯電流是另一個在1期活動中的離子流 但作用較弱 心肌細胞動作電位2期形成的離子機制 L型鈣離子通道是主要的去極化電流 鈣離子通道因其激活 失活和復活等過程均較慢 故稱為慢鈣通道 Ca2 緩慢而持久的內流是形成平臺期主要原因在外向電流中 內向整流鉀離子通道 IK1 的內向整流是造成平臺期持續時間較長的重要原因 Na Ca2 交換也起一定的作用 但作用較弱 心肌細胞動作電位3期形成的離子機制 3期的離子流主要是外向電流 Ik的逐漸加強是促進復極的重要因素 從0期去極化開始到3期復極化完畢的這段時間 稱為動作電位時程 APD 心室肌細胞的動作電位時程為200 300mv 心肌細胞動作電位4期形成的離子機制 Na K 泵和Na Ca2 交換在4期中起主要的作用 心臟的傳導系統 3 竇房結控制潛在起搏點的主要機制 搶先占領 由于竇房結的自律性高于其它潛在起搏點 因此潛在起搏點在其自身4期自動去極化到達閾電位前 由竇房結傳來的興奮已將其激活而產生動作電位 從而控制心臟的節律活動 這一現象稱為 搶先占領 超速驅動壓抑 當自律細胞在受到高于其固有頻率的刺激時 便按外加刺激的頻率發生興奮 稱為 超速驅動 在外來的超速驅動刺激停止后 自律細胞不能立即呈現其固有的自律性活動 需經一段靜止期后才會逐漸復其自身的自律性活動 這種現象稱為 超速驅動壓抑 抗心律失常藥物的分類 4 抗心律失常藥物的分類 VaughanWilliams分類法 類阻斷快鈉通道 A類藥物減慢動作電位0相上升速度 Vmax 延長動作電位時限 代表藥物 奎尼丁 普羅帕酮口訣 李逵撲餅 B類藥物不減慢Vmax 縮短動作電位時限 代表藥物 美西律 利多卡因 苯妥英鈉口訣 我本美麗 C類藥物減慢Vmax 減慢傳導與輕微延長動作電位時限 代表藥物 氟卡尼 恩卡尼 普羅帕酮口訣 砍你莫怕疼 抗心律失常藥物的分類 類阻斷 腎上腺素能受體 代表藥物 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 類阻斷鉀通道與延長復極代表藥物 胺碘酮 索他洛爾 類阻斷慢鈣通道代表藥物 維拉帕米 地爾硫卓 各種抗心律失常藥物的藥理機制及臨床應用 5 奎尼丁 廣譜抗心律失常藥適應癥 房性與室性期前收縮 心房撲動與顫動 房室結內折返性心動過速 預激綜合征 室速不良反應 約有1 3人發生不良反應 顧被臨床淘汰 胃腸道反應 惡心嘔吐 腹瀉腹痛等心血管方面 竇性停搏 房室傳導阻滯 QT間期延長等金雞納反應 耳鳴 頭痛 惡心嘔吐 腹痛腹瀉 視力和聽力減退常用劑量 0 2g 0 3g一日3 4次口服 普魯卡因胺 廣譜抗心律失常藥適應癥 房性與室性期前收縮 心房撲動與顫動 房室結內折返性心動過速 預激綜合征 室速不良反應 胃腸道反應較奎尼丁小 中樞系統疾病較利多卡因小 發熱 粒細胞減少 狼倉樣綜合征等用法用量 維持量2 4mg min負荷量500 1000mg 利多卡因 窄譜抗心律失常藥適應癥 急性心肌梗死或復發性室性快速性心律失常治療 心室顫動復蘇后防止復發 不良反應 眩暈 感覺異常 意識障礙 譫妄 昏迷 心臟方面 少數引起竇房結抑制 房室傳導阻滯用量用法 靜推100 300mg 靜點500 600mg 普羅帕酮 廣譜抗心律失常藥適應癥 各種類型室上性心動過速 室性期前收縮 室速的預防不良反應 眩暈 味覺障礙 視力模糊 胃腸道不適 可能加重支氣管痙攣 心臟方面 竇房結抑制 房室阻滯 加重心衰用量用法 負荷量 300 900mg 分4 6次服用 維持量300 600mg分2 4次 普萘洛爾 適應癥 甲狀腺功能亢進 嗜鉻細胞瘤 麻醉等誘發的心律失常 房顫與房撲時控制心室率 房室結內折返性心動過速 利用旁路的房室折返性心動過速 洋地黃中毒引起的房性 房室交界區性與室速 室性期前收縮等 不良反應 加劇哮喘與慢性阻塞性肺疾病 間歇性頗行 雷諾現象 精神抑郁 糖尿病患者可能引起低血糖 乏力 心臟方面 低血壓 心動過緩 充血性心衰 急性心肌梗死 胺碘酮 廣譜抗心律失常藥適應癥 各種室上性與室性快速性失常 包括房撲與房顫 預激綜合征 肥厚性心肌病 心肌梗死后室性心律失常 復蘇后預防室性心律失常發作復發 不良反應 最為嚴重心外毒性為肺纖維化 轉氨酶升高 偶致肝硬化 光過敏 角膜色素沉著 胃腸道反應 甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低 心臟方面 心動過緩 致心律失常很少發生 用法用量 靜推150mg 靜點300mg 維拉帕米 適應證 各種折返性室上性心動過速 預激綜合征利用房室結作為通道的房室折