胃癌的TNM分期 陳璐 胃癌 胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌 當癌灶僅局限在黏膜內或黏膜下層尚未侵及淺肌層時為早期胃癌 相對而言 進展期胃癌是指癌灶侵及肌層以上 無論有無淋巴結轉移及腫瘤大小 MSCT的優勢 多層螺旋CT具有較高的組織對比度和空間分辨率 能夠很好地顯示胃癌癌腫的內部特征及與周圍鄰近組織器官的關系 不僅可以觀察粘膜情況 漿膜受累 胃壁增厚 還可以觀察與周圍器官結構的關系 淋巴結轉移 遠處轉移情況 多層螺旋CT由于具有這種無創傷 低風險 無痛苦的特點 已經廣泛用于臨床工作中 并逐漸成為術前評價癌腫分期以及評價輔助化療療效的主要手段 在MSCT增強掃描圖像上 正常胃壁厚度一般在5mm以下 呈現1 3層結構 從內到外依次為 1 明顯增強的內層 對應于黏膜層 黏膜肌層 2 中間低密度層 粘膜下層 3 輕微增強的外層 固有肌層和漿膜層 美國癌腫聯合委員會擬訂的胃癌TNM分期 Tis原位癌 上皮內腫瘤 未侵及固有層 T1腫瘤侵犯固有層 粘膜肌層或粘膜下層 T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b腫瘤侵犯粘膜下層 T2腫瘤侵犯固有肌層 T3腫瘤穿透漿膜下結締組織 T4a腫瘤侵犯漿膜 臟層腹膜 T4b腫瘤侵犯臨近結構 N0 區域內淋巴結無轉移 N1 1 2個區域淋巴結有轉移 N2 3 6個區域淋巴結有轉移 N3 7 15個區域淋巴結有轉移 N4 16個以上區域淋巴結有轉移 M 遠處轉移 Mx遠處轉移無法評估 M0無遠處轉移 M1有遠處轉移 胃癌在MSCT 多螺旋CT 增強中的TNM分期 MSCT T0胃壁無增厚 未見異常強化 T0期不易診斷 MSCT T1 病變未穿透肌層 MSCT T2 病灶旁邊有清晰的脂肪層 胃壁周圍光整 MSCT T3 胃壁漿膜面部分毛糙及胃壁外層結節狀增厚 MSCT T4 未見附近臟器與腫瘤間的脂肪層 MSCT對N分期如下 N0無淋巴轉移 N1距病變距離小于3cm內的淋巴結 N2指距病變距離大于3cm 包括第7組至第11組淋巴結 淋巴結轉移陽性 采用Fukuya的標準 即淋巴結直徑大于5mm視為轉移 增強掃描時輕至中度強化 影像顯示淋巴結周圍高密度中心低密度或相對高密度 短 長軸比值 0 7 MSCT對M分期的判斷標準如下 M分期 M0無遠處轉移 M1有遠處轉移 當MSCT發現第13 16組 胰頭后 腸系膜上動脈旁 結腸中動脈旁 腹主動脈旁 淋巴結 腹腔臟器轉移灶 腹水等即視為遠處轉移 MI T分期判斷標準 T1 局限性胃壁增厚 伴或不伴內層強化 病灶下方有或沒有低密度帶 此低密度帶相當于黏膜下層及肌層 多層結構 在黏膜下層顯示完整低密度帶T2 局限性胃壁增厚 強化的病灶突破低密度帶或低密度帶消失 胃壁漿膜層光滑 周圍脂肪間隙清晰或可見絮狀影 T3 病變所在胃壁漿膜層與鄰近臟器間脂肪間隙模糊 腫瘤累及胃壁外層 在增厚胃壁處漿膜面表現毛糙 不規則T4 病灶所在胃壁漿膜面毛糙或呈結節狀改變 或直接侵犯鄰近的組織器官 腫瘤侵透漿膜層 增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失 N分期判斷標準 淋巴結轉移 淋巴結直徑 10mm 短 長軸 0 7 形態接近圓形 中央壞死 增強掃描呈相對高密度或有一定的強化 多個 10mm淋巴結呈團塊狀 串珠狀排列時或壓迫周圍血管視為轉移 MSCT對胃癌淋巴結轉移陽性判斷標準一直存在爭議 以前認為淋巴結直徑大于10mm為轉移淋巴結 但多數學者研究認為不同部位的正常淋巴結大小不同 如賁門旁為8mm 而膈腳后為6mm 如果以淋巴結直徑 10mm為標準 雖然檢出轉移淋巴結的特異性較高 但敏感性卻明顯降低 而病理學研究表明 淋巴結有否轉移與其大小并無必要的聯系 即使淋巴結小于或等于5mm也有可能存在轉移 胃癌不同部位的淋巴結分組 胃癌由原發病灶經淋巴管網向第一站 N1 胃周淋巴結轉移 繼之隨支配胃的血管旁淋巴管網 癌細胞沿周圍淋巴結及淋巴管網向心性轉移至第二站 N2 并可沿淋巴管網向更遠的第三站淋巴結 N3 轉移 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴結分組 胃癌的淋巴結分組 NO 1 賁門右淋巴結 NO 2 賁門左淋巴結 NO 3 胃小彎淋巴結NO 4sa 胃短血管淋巴結 NO 4sb 胃網膜左血管淋巴結 NO 4d 胃網膜右血管淋巴結 NO 5 幽門上淋巴結 NO 6 幽門下淋巴結 NO 7 胃左動脈淋巴結 NO 8a 肝總動脈前淋巴結 NO 8p 肝總動脈后淋巴結 NO 9 腹腔干淋巴結 NO 10 脾門淋巴結 NO 11p 脾動脈近端淋巴結 NO 11d 脾動脈遠端淋巴結 NO 12a 肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結 NO 12b 肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結 NO 12p 肝十二指腸韌帶內沿門靜脈后淋巴結NO 13 胰頭后淋巴結 NO 14v 腸系膜上靜脈淋巴結 NO 14a 腸系膜上動脈淋巴結 NO 15 結腸中血管淋巴結 NO 16a1 主動脈裂孔淋巴結 NO 16a2 腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結 NO 16b1 左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結 NO 16b2 腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結 NO 17 胰頭前淋巴結 NO 18 胰腺下緣淋巴結 NO 19 膈下淋巴結 NO 20 膈肌食管裂孔淋巴結 NO 110 下胸部食管旁淋巴結 NO 111 膈上淋巴結 NO 112 中縱膈后淋巴結 M分期判斷標準 遠處轉移 實質臟器出現單發或多發的強化的相對低密度影 視為臟器血行轉移 以肝為最常見 腹主動脈旁 胰后及腸系膜根部等第2組以上處淋巴結受累 視為遠處轉移腹水及腹膜增厚 腹膜增厚呈結節型 片狀型及不規則型 均視為腹腔種植轉移 胃癌可侵透漿膜通過腹腔種植轉移到網膜 盆腔器官和腹膜 T1 多層結構 在粘膜下層顯示完整低密度帶 T2 動脈期粘膜強化明顯 胃壁表現局灶性增厚 但漿膜面光滑平整 胃竇部胃壁增厚 但漿膜面光滑平整 T3 腫瘤累及胃壁外層 在增厚胃壁處漿膜面表現毛糙 不規則 T4 腫瘤侵透漿膜層 增厚的胃壁和相鄰器官之間的脂肪層消失 M1 國際抗癌聯盟發布了第八版腫瘤分期手冊 總結 MRI較CT的優勢 因其有較高的軟組織分辨率 對腹腔種植轉移小結節有較高敏感性 可在一定程度上彌補MSCT的不足 避免多層螺旋CT對于腹腔轉移小結節的漏診 謝謝 胃癌T分期 T1分期表現為多層結構 在黏膜下層顯示完整低密度帶 T2分期表現為胃壁表面局灶性增厚 動脈期黏膜強化明顯 但漿膜面光滑平整T3分期表現為腫瘤累及胃壁外層 在增厚胃壁處漿膜面表現毛糙 不規則T4分期表現為腫瘤侵透漿膜層 增厚的胃壁和相鄰的器官之間的脂肪層消失淋巴結在MSCT上的檢出完全依賴于周圍結構的對比 因各組淋巴結周圍組織密度差異 所以各組淋巴結的檢出率不一致 胃癌N分期 在胃的粘膜層 粘膜下層和肌層間有廣泛的毛細淋巴網吻合 然后通過漿膜引流到胃周圍淋巴結 腹腔淋巴結 乳糜池和胸導管進入左頸靜脈 因此可以在晚期胃癌患者左鎖骨上窩觸到腫大淋巴結 胃可在癌發生時導致胃周淋巴管阻塞而改變淋巴引流方向 因此會在意想不到的部位出現轉移淋巴結 由于胃壁內有廣泛淋巴管網相通 因此胃壁任何部位的癌變 癌細胞都可通過淋巴管網侵及相應的淋巴結 MSCT對胃癌淋巴結轉移陽性判斷標準一直存在爭議 以前認為淋巴結直徑大于10mm為轉移淋巴結 但多數學者研究認為不同部位的正常淋巴結大小不同 如賁門旁為8mm 而膈腳后為6mm 如果以淋巴結直徑 10mm為標準 雖然檢出轉移淋巴結的特異性較高 但敏感性卻明顯降低 而病理學研究表明 淋巴結有否轉移與其大小并無必要的聯系 即使淋巴結小于或等于5mm也有可能存在轉移 N分期不能僅以淋巴結的大小 長短徑及距病變的距離為參考 更不能忽略淋巴結在MSCT增強掃描三期中的表現 可以通過增加更多的判斷標準進一步排除非轉移淋巴結 胃癌M分期 淋巴結在MSCT上的檢出完全依賴與周圍組織結構的對比 因各組淋巴結周圍組織密度差異 所以各組淋巴結的檢出率會有差異 特別是當患者營養不良 惡病質 炎性粘連等都會造成脂肪