循環系統疾病第八節病毒性心肌炎 1 一 概述 病毒性心肌炎 viralmyocarditis VMC 是指嗜心肌病毒感染引起的心肌非特異性間質性炎癥 約占心肌炎的50 可見于各種年齡段 但以兒童及青少年多見 一般以20 30歲為最多 2 二 病因和發病機制 1 病因各種病毒都可以引起心肌炎 其中以腸道和上呼吸道感染的各種病毒最多見 3 二 病因和發病機制 2 發病機制 1 病毒復制損傷期病毒復制過程中破壞心肌細胞 心肌中病毒存在不超過18天 2 免疫介導損傷期免疫應答釋放細胞因子 白細胞介素 穿孔素 活性氧簇 蛋白酶 腫瘤壞死因子 調節生長因子等 產生心肌損傷 脾臟產生的溶細胞性T淋巴細胞殺傷和溶解心肌細胞 自然殺傷 NK 細胞可抗病毒 保護機體免受病毒感染 但也作為免疫效應細胞 對感染病毒的心肌細胞攻擊殺傷 造成心肌壞死 4 三 病理 病理改變缺乏特異性 從病變性質可分為以心肌變性 壞死為主的心肌炎和以間質損害為主的間質性心肌炎 從病變范圍可分為局灶性和彌漫性心肌炎 根據病程發展可分為急性和慢性心肌炎 5 四 臨床表現 由于病情輕重不同 患者臨床表現差異較大 取決于病變的范圍與部位 輕癥可無癥狀 重者可并發嚴重心律失常 心功能不全 心源性休克 甚至猝死 6 四 臨床表現 1 癥狀 1 病毒感染本身表現約有1 2病例于發病前1 3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驅癥狀 如發熱 咽痛 咳嗽 全身不適 乏力等 感冒 癥狀 或惡心 嘔吐 腹瀉等胃腸道癥狀 2 心臟受累表現病毒感染后1 3周 患者出現頭暈 乏力 心悸 呼吸困難 胸部不適 心前區疼痛 浮腫 少數患者無明顯自覺癥狀 大部分患者以心律失常為為主訴或首發癥狀 其中 少數患者可發生暈厥或Adams stokes綜合征 極少數患者可發生心力衰竭 心源性休克 甚至猝死 7 四 臨床表現 2 體征 1 心率改變心率增快與體溫不相稱 或心律異常緩慢 2 心音改變心尖區第一心音減弱或分裂 心音可呈胎心音樣 可聽到第三心音 3 心臟增大輕者心臟暫時性增大 心臟增大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重 4 心臟雜音心尖區可聞及收縮期吹風樣雜音或舒張期雜音 雜音強度不超過3級 心肌炎好轉后可消失 5 心律失常可出現多種心律失常 以早搏和房室傳導阻滯最常見 心房顫動和病態竇房結綜合征也可出現 心律失常是引起猝死的主要原因之一 6 心包摩擦音當炎癥累及心包時可出現心包摩擦音 7 心力衰竭 心源性休克重癥患者可出現 8 五 實驗室及其他檢查 1 血液生化2 外周血病原學3 心電圖4 胸部x線5 超聲心動圖6 同位素心肌顯像7 心內膜心肌活檢8 病原學診斷 9 五 實驗室及其他檢查 1 血液生化白細胞計數可增高 急性期血沉可加快 部分患者血清心肌酶 肌鈣蛋白升高 其對心肌損傷的診斷有較高的特異性和敏感性 2 外周血病原學血中病毒抗體檢測 具有一定臨床價值 3 心電圖以早搏和房室傳導阻滯最常見 若同時伴有束支傳導阻滯提示病變廣泛 心室肥大 QT間期延長 ST T段改變也可出現 4 胸部x線可有不同程度的心臟擴大 病情嚴重者可出現肺淤血或肺水腫 10 五 實驗室及其他檢查 5 超聲心動圖可有心功能異常 節段性及區域性室壁運動異常 6 同位素心肌顯像對心肌壞死檢測敏感性較高 但特異性較差 7 心內膜心肌活檢可見心肌炎性細胞浸潤伴有心肌細胞壞死和 或 鄰近心肌細胞變性 8 病原學診斷病毒基因探針原位雜交法和原位RT PCT檢查 11 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 1 上呼吸道感染 腹瀉等病毒感染病史 2 上述感染后3周內新出現心律失常或心電圖改變 3 心肌損傷的參考指標 4 病原學依據 5 需排除的其他疾病 同時具有上述1 2 中任何一項 3中任何2項 在排除其他原因心肌疾病后 可臨床診斷為急性病毒性心肌炎 如同時具有4中 項者 可從病原學上確診 如僅具4中 項者 從病原學上只能擬診 12 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 1 上呼吸道感染 腹瀉等病毒感染后3周內出現心臟表現如不能用一般原因解釋的感染后重度乏力 胸悶 頭暈 心尖區第一心音明顯減弱 舒張期奔馬律 心包摩擦音 心臟長大 充血性心力衰竭或阿 斯綜合征等 13 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 2 上述感染后3周內新出現下列心律失常或心電圖改變 竇性心動過速 房室傳導阻滯 竇房阻滯或束支傳導阻滯 多源 成對室性期前收縮 自主房性或交界性心動過速 陣法或非陣法性室性心動過速 心房或心室撲動或顫動 2個以上導聯ST段呈水平型或下斜型下移 0 01mV或ST段異常抬高 或有異常Q波 14 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 3 心肌損傷的參考指標血清中肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T CK MB明顯增高 超聲心動圖提示心腔擴大或室壁運動異常和 或 核素心功能檢查證實左室收縮功能或舒張功能減低 15 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 4 病原學依據 急性期從心內膜 心肌 心包或心包穿刺液中測出病毒 病毒基因片段或病毒蛋白抗原 病毒抗體 間隔2周以上 同型病毒抗體滴度第2份比第1份升高4倍 或一次抗體效價 1 640者為陽性 320者為可疑陽性 病毒特異性IgM 1 320者為陽性 16 六 診斷與鑒別診斷 1 診斷 5 需排除的其他疾病如風濕性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病 結締組織疾病以及克山病 17 六 診斷與鑒別診斷 2 鑒別診斷 1 風濕性心肌炎往往有近期鏈球菌感染史 如咽痛 抗 O 升高 咽拭陽性等 心臟雜音多較明顯 可伴發風濕熱的其他特征性表現 如多發性關節炎 皮下結節 環形紅斑等 糖皮質激素與抗風濕治療有效 2 冠心病多慢性起病 發展緩慢 常有心肌缺血 損傷或壞死的證據 發病年齡較大 無前驅上呼吸道及腸道病毒感染的證據 多有肥胖 高血壓 糖尿病等易患因素 常有心絞痛 對硝酸甘油反應良好 冠狀動脈造影可確診 3 其他尚須與甲亢 中毒性心肌炎等鑒別 18 七 治療 治療目標 提高病毒性心肌炎的治愈率 減少心肌炎后遺癥 降低擴張型心肌病的發生率 19 七 治療 治療 1 一般治療2 抗病毒治療3 抗菌治療4 保護心肌5 免疫抑制治療6 對癥治療 20 七 治療 治療 1 一般治療盡早臥床休息 減輕心臟負荷 有心力衰竭 嚴重心律失常的患者臥床休息一個月 半年內不參加體力活動 無心臟形態功能改變者休息半個月 3個月內不參加重體力活動 21 七 治療 治療 2 抗病毒治療主要用于疾病的早期治療 對細胞內病毒無效 干擾素 阻斷病毒復制和調節細胞免疫功能 中藥治療 黃芪有抗病毒 調節免疫功能的作用 22 七 治療 治療 3 抗菌治療病毒感染常繼發細菌感染 可予青霉素等抗菌治療 23 七 治療 治療 4 保護心肌維生素C 降低細胞內外脂質過氧化物 牛磺酸 臨床少用 輔酶Q10 改善能量代謝 曲美他嗪 抑制脂肪酸氧化 促進葡萄糖氧化 改善代謝 24 七 治療 治療 5 免疫抑制治療對于病情較重 出現嚴重心律失常 心源性休克 心臟擴大伴心力衰竭等嚴重并發癥者 可以短期應