_ 拔牙知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。 1.藥物及麻醉過敏史、手術史 2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) 3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 4.口腔惡性腫瘤及放療史 5.處于月經期或妊娠期哺乳期在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。 拔牙注意事項 1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出 2.二十四小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動 3.二十四小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診 4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥 （如癥狀無法緩解需及時到醫院復診） 5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外） 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 蒼南錢庫華宇口腔門診部精品資料 蒼南錢庫華宇口腔門診部根管治療知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號 1.牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。 2.根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。 3.由于牙埋在頜骨中，術前醫生只能根據X線片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。 4.根管預備或根管充填后一周內可能會出現疼痛反應，多數是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。1. 5.牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則數周，多則數月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫囑及時復查。2. 6.對常規根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續治療。 7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠或樁核冠修復。 8.醫學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫患雙方應認真分析原因，共同面對。 3.4. 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 達爾文口腔門冠橋修復知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號 冠橋修復是保護缺損較大的牙齒的一種修復方法，固定橋是修復少數牙缺失的一種方法。 1.冠橋修復需磨除牙體組織，必要時需先失活牙髓。活髓牙直接進行修復可能會影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術后出現一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現持續性疼痛或自發痛夜間痛等癥狀，則需對患牙進行根管治療，費用由患者自付。 2.冠橋的修復效果與患者口腔條件有關，如牙冠較短、牙根較短或較細、牙齒松動等都會影響修復效果。 3.冠橋修復的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對較少，但顏色與天然牙不協調，部分病人可能存在對某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會導致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發生崩瓷現象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復后一定時間內易產生敏感癥狀。 4.冠橋修復后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。 5.戴用冠橋后需認真維持口腔衛生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發生冠橋周圍組織炎癥。 6.固定橋雖能較好地恢復缺失牙的咀嚼功能，但如負荷過重會造成基牙松動并最終導致拔除，故不應咀嚼硬物。 7.各類修復體因金屬材料不同而價格不同；對于貴金屬修復體（黃金合金、鈀金合金），當貴金價格根據市場價波動時，臨床收費相應作出調整，每單位修復體包含貴金屬含量為_克，若超重則按_元/克加收。 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 蒼南錢庫華宇口腔門診部樁核修復知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號 1.當牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復體的固位，需要先在根管內制作樁核，然后再在其上進行牙冠修復。 2.需樁核修復的牙齒必需先進行完善的根管治療，防止根尖病變的發生。若因為各種情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復后可能會出現根尖病變。 3.樁核的固位與根管的形態、粗細等密切相關。如果因為根管過細或彎曲等，無法達到理想的樁長度，樁核會容易脫落。 4.需要樁核修復的牙齒，由于是死髓牙，其強度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復后可能會出現根裂。患者應避免咀嚼較硬的食物。若出現根裂一般需拔除該牙，費用由患者自理。5. 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 可摘局部義齒修復知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號 1.可摘局部義齒（活動假牙）是一種可以自行摘戴的修復體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。活動假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區牙槽嵴低平、口干、對異物過于敏感等都會降低使用效果。 2.可摘局部義齒修復時，需要拔除過于松動的牙齒，去除尖銳的骨尖，調磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環和支托，牙齒調磨后可能會出現敏感現象，一段時間后可能會好轉或需進行脫敏治療。 3.可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。 4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。 5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會造成基牙松動。戴用一段時間后卡環變松假牙容易脫落，及時到醫院調整，切勿自行調改。需特別注意單個后牙缺失的活動修復體，固位不好時易誤吞或誤吸。 6.活動假牙不用期間應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。6. 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 蒼南錢庫華宇口腔門診部蒼南錢庫華宇口腔門診部牙周手術知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號 擬定手術： 麻醉方式： 經醫生診斷患者需行牙周手術治療，其符合門診手術治療條件，現將有關術前術中和術后可能出現的并發癥和風險向患者及家屬詳細說明：1麻醉意外，暈厥，藥物過敏等2術中出血及術后滲血或血腫3術中根據情況改變手術方案或終止手術4術后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難5術后傷口感染或裂開6術后牙齦退縮，齦乳頭消失7術后出現患牙暫時性松動、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會導致牙周繼續破壞或根折8術后手術切口形成疤痕影響美觀9全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風險可能會加大 以上情況已向患者（或）和家屬詳細說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術治療并遵循醫囑以獲得理想的治療效果。 7.患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 蒼南錢庫華宇口腔門診部正畸治療知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號 牙頜畸形是兒童的發育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內的牙齒移動到正常位置,這是一個生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時間,甚至終生保持,以防復發。 接受正畸治療必須注意的問題 1.初戴矯治器及每次復診加力后,牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適，一般持續35天后即可減輕或消失。若疼痛35天不減反而加重或出現其他情況，則需及時與醫生取得聯系。 2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛生。早、晚及進食后，復診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘渣仔細刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進行和口腔健康。對于不能很好保持口腔衛生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。 3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發現帶環松動、 弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時，請及時與醫生聯系，確定是否來院處理。 4.矯正過程中必須按照醫囑定期復診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復診一次。若不按時復診或長期不復診，矯治牙將失去治療控制，會出現牙齒移位異常，或治療無進展等情況。對于超過3個月以上無故不來就診的患者，將視自動終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。 5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫生指定的時間，再取下口外唇弓時，應先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。 6.盡管患者與醫生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。 7.患者18歲之前均處于生長發育期，若頜骨生長型異常，治療結果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現為畸形復發，嚴重的發育異常可能需要結合外科手術去進一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫囑積極配合，則會喪失治療時機。 8.現代醫學研究發現，正畸患者的顳下頜關節病(TMD)發病率與普通人群的TMD發病率相同，因此常規正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發生。如果患者治療前顳下頜關節疼痛、彈響等癥狀，請向你的主診醫生說明。 9.正畸治療過程中可能會出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數患者會發生牙髓活力降低，甚至發生牙髓壞死。保持問題 治療完成后因為個體差異，生長發育和遺傳，畸形都有復發的趨勢，醫生將采取一切手段來預防延緩復發，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數患者需要更長時間，甚至終生保持，以防復發。若出現發生復發情況，只能重新進行矯治并收取費用。 矯正資料 患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫生對患者進行診斷、設計、控制治療進程、觀察復發趨勢等的重要參考資料，患者應配合醫生制取或收集上述資料，并支付相關費用。資料均由醫院保存使用，患者個人不得隨意帶走，如果患者需將有關資料帶出本院，應征得同意，并且辦理相關手續。 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。8.患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 蒼南錢庫華宇口腔門診部總義齒修復知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號1總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復診調改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應能力有關，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對異物過于敏感、耐受性差等都會降低使用效果。2總義齒修復前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3總義齒初戴時有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當易脫落及疼痛，需聽從醫生指導耐心使用。4總義齒與粘膜之間有間隙存在，進食后可有食物殘屑存留。每次進食后應及時取出清洗并漱口，以維護口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。 5總義齒不用期間，應清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。9. 上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。患者簽字：醫生簽字：受委托人法定監護人簽字：與患者關系：年 月 日 蒼南錢庫華宇口腔門診部種植牙知情同意書姓名性別年齡診斷病歷號疾病介紹和治療建議：醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行口腔種植修復治療。治療方案： 手術潛在風險和對策醫生告知我如下口腔種植修復治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發生的風險和醫生的對策：1)術中損傷神