腹腔鏡膽囊切除術手術室護理查房 麻醉科 劉靜 方薇薇 程曉梅 韓雪靈護理教學查房2017年3月29日 查房科室 手術室查房內容 經腹腔鏡膽囊切除術手術配合主持人 護士長查房人員 劉靜 方薇薇程曉梅 韓雪靈 什么是護理查房呢 護理查房是檢查護理質量 落實規章制度 提高護理質量及護理人員業務水平的重要措施 其內容包括基礎護理的落實情況 專科疾病護理內容 心理護理 技術操作 護理制度的落實 查房目的 結合手術病例講解手術入路 特殊配合 特殊器械準備 麻醉及手術體位要求等 強調巡回護士和器械護士在術前準備和術中配合是確保手術成功的重要環節 熟悉掌握手術全過程是保證手術效果的關鍵 通過查房使全科護士得以及時掌握腹腔鏡膽囊切除手術的?？谱o理新知識 使重大手術得以順利開展 查看病歷 了解患者手術方式 部位 生命體征及一般情況 患者有無過敏史 手術史 慢性和遺傳病史 各項檢查及化驗結果 訪視病人 給予病人一定心理護理 解釋說明手術室環境麻醉方式及配合 手術步驟 術前準備等 緩解緊張情緒 術前訪視 一 術前訪視 一般資料 1 1病史介紹病人 文德義性別 男年齡 54歲床號 23床住院號 384876患者于2016年體檢時B超提示膽囊結石 2017年2月18日14 00進食后出現右上腹疼痛 呈持續性脹痛 疼痛固定向右肩背部放射 伴惡心 無嘔吐 入院時生命體征 T 36 5 P 80次 分R 18次 分BP 120 80mmHg1992年當地醫院行闌尾切除術 患者無過敏史 慢性和遺傳病史 一般資料 1 1病史介紹輔助檢查 正常心電圖 竇性心律 胸部X線未見明顯異常 生化 電解質 血糖值在正常范圍 HBsAg B超示 脂肪肝膽囊結石 肝門部門靜脈內徑10mm 膽囊大小形態正常 壁厚欠光滑 囊內可見一大小約18mm的團狀強回聲 后方伴聲影 可隨體位改變而移動 肝門部膽管內徑約6mm 通暢 肝內膽管未見擴張 一般資料 1 2術前護理問題和護理措施 2 焦慮 對手術恐懼 擔心手術的預后 1 疼痛 與膽囊結石 膽囊炎有關 給予患者正確體位保持病房安靜舒適心理安慰 指導放松的技巧 術前訪視病人 態度親切 內容全面具體心理疏導 一般資料 1 3膽囊的生理膽囊的生理功能包括 濃縮 儲存 排出膽汁和分泌粘蛋白的功能 膽汁的功能 膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官 位于肝膽面的膽囊窩內 長8 0 12 0cm 寬3 0 5 0cm 容積約40 60ml 分為底 體 頸三部分 膽囊三角是肝總管 膽囊管和肝臟下緣之間的三角區域 內有膽囊動脈 肝右動脈 副右肝管穿行 是膽道手術易誤傷的部位 1 4膽囊的解剖 一般資料 1 5結石形成的原因 膽道感染 膽汁瘀滯 細菌或寄生蟲入侵膽管異物 蟲卵或成蟲的尸體可成為結石的核心膽道梗阻 結石 腫瘤代謝因素 主要與脂代謝有關膽囊功能異常 膽囊收縮功能減退 膽囊內膽汁瘀滯利于結石形成 一般資料 一般資料 1 6結石的種類膽固醇結石 約占結石總數的50 外觀呈白黃 灰黃或黃色 質硬 形狀大小不一 膽色素結石 占結石總數的37 外觀呈棕黑色或棕褐色 形態可為粒狀或長條形 質地松軟易碎 混合型結石 約占結石總數的6 主要由膽紅素 膽固醇 鈣鹽等混合而成 根據所含成分比例的不同 呈現不同的形狀和顏色 1987年由法國醫師Mouret采取電視腹腔鏡膽囊切除術首先獲得成功 腹腔鏡手術因其具有安全可靠 創傷小 痛苦輕 恢復快 沒有明顯手術疤痕等多項優點 很快在世界范圍內得到推廣 并取代了90 的傳統開腹膽囊切除術 前言 什么是腹腔鏡手術腹腔鏡手術即應用直徑3mm 10mm的腹腔鏡經直徑1cm的穿刺孔進入腹腔內 再放置其他微創器械進入腹腔進行的手術 腹腔鏡用冷光源 不發熱的光 最常應用的是氙光源 提供照明 運用數字攝像技術 如同數碼相機中的CCD或CMOS 將圖像顯示到監視器上 然后醫生通過觀察監視器進行手術 由于腹腔鏡手術多采用2 4孔操作法 其中一個開在人體的肚臍附近 手術后基本看不到 所以 僅在上腹腔部位留有1 3個0 5 1厘米的手術切口 所以 有人稱之為 鑰匙孔手術 微創手術 或 微入路手術 經過近三十年的發展 目前我國開展的腹腔鏡外科手術種類多達幾十種 幾乎包括所有的傳統開腹手術 腹腔鏡手術的優點 出血少 腹腔鏡膽囊切除術 LC 是指在電視腹腔鏡窺視下 通過腹壁的3 4個小戳孔 將腹腔鏡手術器械插入腹腔行膽囊切除術 腹腔鏡的組成 1腹腔鏡設備的組成攝像顯示系統 1 內窺鏡 2 全數碼攝像機及電子或光學攝像頭 3 氙燈冷光源及纖維光纜 4 監視器 5 全自動氣腹機 6 高頻電刀 7 多功能沖洗泵 顯示器 攝像機 冷光源 氣腹機 高頻電刀 腹腔鏡的開關機順序 開機順序 氣腹機 高頻電刀 顯示器 攝像機 冷光源 關機順序則相反 一體化腹腔鏡手術室 手術配合 病人手術安全核查 病人姓名 性別 年齡正確手術方式以確認手術部位與標示正確手術 麻醉知情同意麻醉方式確認皮膚完整 術野皮膚準備正確無過敏史 皮試結果陰性無術中帶藥 接患者入手術間 囑患者平臥于手術床上 給予腳凳并攙扶防止跌倒 建立靜脈通道于右手 貼負極板 麻醉配合 1 協助麻醉醫生檢查患者口腔 如有義齒 將其取出 2 建立靜脈通道 連接三通接頭 以便于靜脈給藥 3 連接負壓吸引裝置 準備好急救藥品和器材 4 協助麻醉醫生備齊各種物品 如氣管導管 喉鏡 牙墊等 剪好固定膠布 5 手術巡回護士應在麻醉醫生的醫囑下靜脈給藥 6 麻醉誘導及插管時 在床旁看護密切注視插管情況 隨時準備搶救直至套管固定連接好呼吸機管道 7 全麻過程中注意保障患者的權益和舒適 避免暴露隱私或受傷 麻醉配合 術中配合 術中潛在的護理問題和護理措施 保持手術床清潔 干燥 平整暴露術野時 注意衣物平整 襯墊受力均勻使用順應性好的軟極板 粘貼于肌肉豐富的部位 保證接觸面積大于100cm2 松緊適宜 1 壓瘡 與患者過于消瘦 長時間受壓有關 術中配合 2 體溫過低 與術中出血 熱量散失有關 根據室外溫度情況 適當調高空調溫度術中注意肢體保暖 在不影響手術操作的前提下 盡量減少暴露準備溫鹽水 以備術中沖洗 術中潛在的護理問題和護理措施 手術配合 體位 仰臥位 打孔成功后 采用頭高足低30 向左傾斜10 15 以使內臟器官組織向下 左方傾斜 充分暴露膽囊三角 病人手術體位評估 并發癥風險 周圍神經損傷 血管受壓 軟組織損傷 體位性低血壓 體位要求 既要保證充分暴露手術視野 便于術者操作 又要使病人在手術中盡可能處于舒適的位置 同時還要做到防止術中因體位不當而引起的各種損傷 連接儀器 打開氣罐將腔鏡機推至合適的地方氣腹機在下方腔鏡機在上方 連接儀器 正確連接各種儀器部件 導線 接通電源 用一次性保護套將攝像頭裝入 連接好攝像機 調節光源亮度 保持亮度適宜 連接儀器 使用前正確連接各管道 檢查二氧化碳氣壓是否足夠 成人術中腹腔壓力設置12 15mmHg 小兒為8 10mmHg 為保證患者的安全 術中先以低流量充氣 然后根據手術需要調節其流量 CO2氣腹機 連接儀器 觀察患者生命體征 用物準備 常規器械 TEXT 腹腔鏡設備 腹器 腔鏡包手術衣 普外科腔鏡器械 麻醉碗 消毒缸 顯示器 攝像機 攝像頭 冷光源 CO2氣腹機 單雙極高頻電刀 沖洗吸引器等 一次性用物 紗布 11 刀 3 0絲線 闌尾針 手套 吸引器管 電凝套 透明質酸鈉 UL877線 腔鏡膠 鈦夾 可吸收夾 止血粉 引流管 銀離子 手術配合 提前 分鐘洗手 與巡回護士共同清點縫針 紗布 器械 做到邊清點 邊檢查器械性能 邊排列 手術配合 消毒皮膚 準備卵圓鉗 碘伏紗布兩塊 消毒范圍 上至兩乳頭連線下至恥骨聯合兩側至腋中線 鋪巾順序 遠側 近側相對污染 清潔 四張治療巾中單洞中單 層數 4層 手術配合 建立氣腹 將氣腹針插入腹腔 然后吹入二氧化碳制造氣腹建立三個入路肚臍10mmTrocar劍突下2cm10mmTrocar右鎖骨中線肋緣下5mmTrocar 手術配合 探查腹腔 遞無損傷鉗 經輔助操作孔進入腹腔 遞轉換套管及電凝鉤經主操作孔進入腹腔 二者合作進行探查 決定手術 暴露肝 十二指腸韌帶 遞無損傷鉗夾住膽囊推向膈頂 向上提起 暴露肝門 解剖膽囊三角 手術配合 處理膽囊管及膽囊動脈 遞電鉤及無損傷鉗 游離膽囊管及膽囊動脈 遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉膽囊管遠端遞可吸收夾鉗夾閉近端及膽囊動脈 遞組織剪刀剪斷 手術配合 切除膽囊 遞電凝構及無損傷鉗分離膽囊體 遞電凝棒灼燒膽囊床 沖洗檢查 遞沖洗管 接好沖洗裝置 沖洗腹腔 檢查創面及膽囊床有無滲血 膽漏情況噴康派特膠 手術配合 取出膽囊 遞膽囊抓鉗 大血管鉗 拉鉤 拉出膽囊 打透明質酸鈉清點 清點縫針紗布檢查器械完整性 拔除套管縫合穿刺孔 排盡腹內殘氣 拔出套管 遞紗布止血 用UL877線縫合監視孔腹膜 用三角針穿一號線 縫合皮膚 并用銀離子敷蓋傷口 1 麻醉誘導和蘇醒期間 尤其注意關閉手術間門 停止不必要的交談 保持室內安靜 2 氣管拔管時 麻醉變淺 氣管導管機械性刺激 切口疼痛 吸痰操作等 因此 拔管過程中要注意監測血氧飽和度 血壓 心率變化 3 蘇醒期患者煩躁不安 護士要守在床旁 上好約束帶 將患者臥位固定穩妥 防止因煩躁而墜床 輸液管脫出 引流管拔出等意外情況發生 4 麻醉清醒或剛清醒時 將患者頭偏向一側 及時清除分泌物 防止分泌物誤吸造成窒息 肺不張或吸入性肺炎 5 注意保暖 麻醉復蘇配合 腹腔鏡手術后注意事項 術后6h內采用去枕平臥位 頭偏向一側 防止嘔吐物吸入氣管 全麻手術 因術后患者疼痛感較輕 不要忽略按摩病人的腰部和腿部 半小時為病人翻身一次 以促進血液循環防止褥瘡發生術后6h即可讓病人進少量流質飲食 稀米湯 面湯等 不要給病人含糖食物手術切口1cm 因此一周后傷口敷料即可去掉 并可淋浴 然后即可逐步恢復正?；顒?腹腔鏡手術后器械清理 手術后立即用流動水初步清洗 除去血液 粘液等殘留物 將初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡 漂洗 關節 螺絲均拆開清洗組裝滅菌 器械最小化 初洗 高壓水槍 刷洗 45 精洗 超聲加酶清洗 使用超聲加酶的清洗方式能夠發揮多酶清洗劑和超聲機的最大功效 保證清洗質量 提高工作效率 空化 效應產生的氣泡在物體表面爆裂時產生劇烈的震動 46 漂洗 漂洗時需要使用高壓水槍將管道內徹底沖洗干凈漂洗時使用熱水效果更好 47 潤滑 48 手工潤滑防銹 使用水溶性的潤滑防銹劑 吹干組裝 盤各種管路 打包消毒備用 術后隨訪 術后第二天回訪病人 了解病人術后生命體征變化情況 有無術后及麻醉并發癥 給予健康宣教 并進行滿意度調查 回訪率達到30 以上 術后隨訪 術后護理問題和護理措施1 疼痛 與手術切口有關給予患者舒適體位指導患者放松的技巧和轉移注意力2 知識缺乏 缺乏術后相關知識告知患者術后禁飲6小時 禁食至排氣告知術后麻醉相關并發癥的癥狀體征 注意避免及妥當處理 全麻術后并發癥包括 護理問題和護理措施 3 潛在并發癥 惡心嘔吐向病人和家屬解釋麻醉 手術后發生惡心和嘔吐的原因 囑病人放松情緒 深呼吸減輕緊張感 嘔吐頻繁者 保持胃腸減壓通暢 及時吸除胃內潴留物 護理問題和護理措施 4 潛在并發癥 墜積性肺炎保持呼吸道通暢定時給予霧化吸入 稀釋痰液定時翻身拍背 指導并鼓勵病人正確咳嗽 咳痰加強觀察 病人生命體