覃丹妮輪轉二年級 CONTENTS 01知識介紹 02病例分析 03護理計劃 04健康宣教 垂體的生理解剖 正常的腦垂體位于蝶鞍內 呈卵圓形 約1 2x1 0 x0 5cm大小 垂體分為腺垂體 垂體前葉 和神經垂體 垂體后葉 兩部分 具有非常復雜而重要的內分泌功能 垂體通過垂體柄與下丘腦有著密切的聯系 是人體內分泌系統的司令部 VS 神經垂體無分泌功能 貯存有下丘腦分泌的抗利尿激素 ADH 內含血管升壓素和縮宮素 腺垂體占75 腺細胞排列成索或團 網眼內有血竇 生長激素細胞 GH泌乳素細胞 PRL促腎上腺皮質激素細胞 ACTH促甲狀腺激素細胞 TSH促性腺激素細胞 LH 黃體生成素 和FSH 卵泡刺激素 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 32 154 225 23 垂體的生理解剖 按腫瘤大小可分為 微腺瘤 直徑10mm 按細胞的分泌功能可分為 泌乳素腺瘤 PRL 生長激素腺瘤 GH 促腎上腺皮質激素腺瘤 ACTH 治療 依據垂體腫瘤的類型而定 一般PRL瘤首選藥物治療 大多數GH瘤 ACTH瘤 TSH瘤以及無功能大腺瘤則首選手術治療 4 5 定義 垂體瘤起源于蝶鞍內腦垂體細胞 是一種常見的中樞神經系統良性腫瘤 發病率一般為1 約占顱內腫瘤的10 左右 僅低于腦膠質瘤和腦膜瘤 癥狀 頭痛視力減退 視野缺損海綿竇綜合征下丘腦綜合征垂體卒中腦脊液鼻漏身體反應 WRITEYOURGREATTITLEHERE 張某某 女性 56歲住院號 2247502入院日期 2018年07月18日手術日期 2018年07月24日 既往體健 否認輸血 藥敏史社會及心理支持情況良好 輔助檢查頭顱MRI 示鞍區占位眼科檢查 左側 鼻側 及右側 顳側 敏感度下降 視力分別為0 8和1 0血激素檢查 生長激素高于正常值3倍 主訴 發現四肢肢端肥大現病史 患者自三年前出現肢端肥大癥狀 無其他不適癥狀 近期行頭顱MRT 發現鞍區占位性病變 考慮為垂體瘤 患者自發病以來 淺眠 飲食 大小便正常 查體 神清 語明 瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 對光反應存在 T 36 5 P 70次 分 R 20次 分 BP 120 64mmHg 四肢可見肢端肥大 肢體活動良好 無泌乳 其余陽性體征未見 病例分析 入院7 18 7 23 護理常規 普食護理評估 均非高危 術前常規檢查 生長激素高于正常值3倍 其余未見明顯異常 擇期行手術 清理鼻腔鼻毛 番瀉葉3g沖服 術前禁食10 12h 禁飲6 8h 4pm全麻下行經鼻蝶垂體瘤切除術 10pm結束返室 患者全麻已醒 神楚合作 瞳孔等大等圓 對光 鼻部傷口無敷料覆蓋 無液體流出 面罩吸氧5L min 半坐臥位 心電示竇率 T 36 9 P 66次 分 R 20次 分 BP 117 84mmHg SPO2 99 VET評分 3分 予以抗感染 補液 營養神經等治療 特級護理 禁食水 留置尿管 記24h出入量及每小時尿量 級護理 半流食 半坐臥位 停心電血氧血壓監測及氧氣吸入 繼續予以抗感染 補液 營養神經等治療 密切觀察病情變化 尿管護理 記24h出入量及每小時尿量 級護理 普食 可下地活動 復查頭顱CT呈術后改變 記24小時出入量 予抗感染 補液 營養神經等治療 密切觀察病情變化 診療過程 7 25 7 24 7 27 術后病情記錄 生化檢查 24小時出入量 護理問題 目標 焦慮 與垂體腺瘤診斷和擔心手術效果有關 計劃 評價 術前護理計劃 平穩患者和家屬心態 減輕恐懼或焦慮狀況 病人情緒穩定 積極配合術前檢查 介紹同類成功病例的情況解釋和回答疑問時應耐心 語氣平和給予適當的心理支持 護理問題 目標 睡眠形態紊亂 與心理及環境改變有關 計劃 評價 術前護理計劃 保證充足睡眠 提高睡眠質量 患者睡眠質量得到改善 保持安靜 溫濕度適宜 及時督促病室人員就寢聽輕音樂 轉移注意力必要時使用藥物 護理問題 目標 知識缺乏 與對疾病不了解有關 計劃 評價 術前護理計劃 了解疾病相關知識 明確手術目的 患者及家屬初步了解疾病及手術的相關知識 通俗地講解疾病類型 處置目的及注意事項告知可能發生的并發癥及預防措施指導家屬看護時應注意的地方 護理問題 目標 自我形象紊亂 與四肢肢端肥大有關 計劃 評價 術前護理計劃 讓患者接受疾病相關知識 增加生活的自信心 患者有信息面對疾病 加強與患者溝通交流 關心愛護患者 樹立正確人生觀 使其自信樂觀繼續生活 WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned 潛在并發癥 顱內出血 尿崩癥及水電解質紊亂 顱內感染及中樞性高熱 腦脊液鼻漏 常發生術后24小時內 患者出現意識障礙 瞳孔及生命體征變化 視物不清 視野缺損等提示有顱內出血可能 應及時通知醫生 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 顱內出血 表現 術后3 5天 表現為持續性發熱 稽留熱 頭痛 腦膜刺激征以及其腦脊液中多形核白細胞增多 考慮為顱內感染 治療 確診后遵醫囑給予易透過血腦屏障的藥物加強抗感染治療 并鞘內注射抗生素 必要時行腰大池持續引流置換腦脊液護理 監測體溫變化 嚴格無菌操作 遵醫囑用藥 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 顱內感染 原因 垂體瘤切除時 丘腦下部損害引起體溫調節障礙表現 軀干體表高熱 呼吸 脈搏增快 白細胞不多 使用一般退熱劑作用不大等特點護理 采用物理降溫 如溫水擦拭 勤更換潮濕衣物 冰袋或者冰毯降溫口腔護理 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 中樞性高熱 原因 與神經功能損傷 與手術對垂體后葉及垂體柄的影響 術后一過性尿崩發生率較高 護理 嚴密觀察意識 生命體征觀察尿顏色及性狀準確記24小時出入量觀察病人有無口渴 多飲多尿現象 若發現異常 及時報告醫生 遵醫囑調整液體量和藥物用量 防止電解質紊亂飲食指導 心理護理 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 尿崩癥 禁食水期間遵醫囑給予靜脈營養密切觀察病情 如脫水癥狀觀察病人可出現頭暈 惡心 嘔吐腹脹等癥狀 表情淡漠 全身無力遵醫囑行血生化檢查 及時送檢 根據電解質變化及時補充離子飲食指導可讓病人進食含鉀 鈉較高的橙子 獼猴桃 咸菜等食物 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 電解質紊亂 頭部左右活動范圍不宜過大 若有腦脊液鼻漏 取半臥位 防止上行感染嚴密觀察鼻腔填充物完整性及滲出液色 質 量 腦脊液漏表現為由鼻孔連續滴出數滴無色或淡血性水樣液體 漏液較輕時無需特殊處理 漏液較重應行腰穿蛛網膜下腔置管體外引流 必要時經蝶手術修補鞍底做好健康教育 防止顱內壓增高 噴嚏 捏鼻子 手摳鼻子等動作 囑患者勿自行拔除鼻腔填塞物 65 WRITEYOURGREATTITLEHERE YOUROTHERTEXTHERE 腦脊液鼻漏 低效性呼吸形態 與全麻插管刺激有關 鼻腔填塞止血棉有關 目標 患者在術后12 24小時內能夠有效呼吸 措施 持續吸氧 2 5L min 面罩吸氧指導有效呼吸 縮嘴呼吸及腹式呼吸密切觀察患者呼吸頻率 節律 深度 呼吸音的變化 指尖血氧飽和度觀察鼻腔有無液體流出及形狀如何做好口鼻護理 術后護理計劃 評價效果 患者自述呼吸順暢 疼痛 與手術切口有關 注射垂體后葉素有關 目標 疼痛減輕或緩解 措施 與患者交流 分散注意力緩解疼痛應用鎮痛藥并觀察效果 皮下注射經常更換部位 必要時熱敷心理護理 術后護理計劃 評價效果 患者自述皮下注射部位疼痛 熱敷緩解 有意外拔管的危險 與術后留置尿管有關 目標 防止意外拔管 措施 妥善的固定尿管按時巡視病房 提高防范意識躁動時應給予有效的肢體約束 必要時正確的給予鎮靜劑的使用加強與患者和家屬的溝通 告知尿管的重要性約束時應簽署患者約束知情通知書 術后護理計劃 評價效果 患者在院期間 未發生拔管 泌尿感染 與術后留置尿管有關 避免泌尿感染 措施 做好基礎護理 保持病床清潔醫囑給予會陰護理 保持尿道口清潔囑患者多飲水 及時拔管 術后護理計劃 評價效果 未發生泌尿系感染 營養失調 低于機體需要量 與機體能量消耗及攝入不足有關 目標 增進食欲 提高進食總熱量 措施 靜脈補充液體 維持水 電解質平衡指導合理飲食 開放飲食后試飲水 若無嗆咳 飲食可漸由流質過度到半流 最后普食 提供高營養 高蛋白 高維生素 高纖維素飲食 以利于機體恢復記錄24小時出入量 注意傾聽患者主訴監測電解質情況 預防電解質紊亂 術后護理計劃 評價效果 病人的營養基本得到滿足 睡眠形態紊亂 與術后體位有關 與鼻腔填塞物有關 目標 睡眠質量有所改善 措施 保持安靜 溫濕度適宜 氣氛溫馨聽輕音樂 轉移注意力 必要時使用藥物 術后護理計劃 評價效果 患者自述呼吸順暢 睡眠尚可 焦慮 與并發癥的出現 擔心預后有關 目標 緩解焦慮程度 措施 全面實施優質護理服務 普及并發癥護理要點講解疾病知識 介紹成功病例加強巡視 主動交流 術后護理計劃 評價效果 焦慮 恐懼減輕 便秘 與術后長期臥床 活動量減少有關 目標 排便通暢 措施 指導合理膳食腹部按摩 定時排便必要時使用潤滑劑 術后護理計劃 評價效果 排便通暢 觀察傷口有無腦脊液鼻漏 滲出液的顏色 性質 量 觀察有無表情淡漠 煩渴 食欲減退等表現 觀察有無視物模糊 視物成雙 視力下降 視野改變情況 密切觀察意識 瞳孔和生命體征的變化壓和體溫 尤其是血壓和體溫的變化