門診處方用藥情況調查表（月報表） 醫院 日期：20 年 月 日 當日門診成人普通處方總量： 張 序號年齡（歲）診斷藥品品種數使用基本藥物目錄品種數注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規格 數量金額（元）用法用量用藥途徑12345678910111213141516171819202122序號年齡（歲）診斷藥品品種數使用基本藥物目錄品種數注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規格 數量金額（元）用法用量用藥途徑23242526272829303132333435363738394041424344454647序號年齡（歲）診斷藥品品種數使用基本藥物目錄品種數注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規格 數量金額（元）用法用量用藥途徑48495051525354555657585960616263646566676869707172序號年齡（歲）診斷藥品品種數使用基本藥物目錄品種數注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規格 數量金額（元）用法用量用藥途徑73747576777879808182838485868788899091929394959697序號年齡（歲）診斷藥品品種數使用基本藥物目錄品種數注射劑有/無抗菌藥處方使用情況處方金額（元）通用名 規格 數量金額（元）用法用量用藥途徑9899100合計注： 1每月16日（遇節假或公休日時提前至節假或公休日的前一個工作日）門診成人普通（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）處方中，隨機抽樣100張處方，設定為每病歷一張處方。2成人是指：年齡16歲3.下列藥品或制劑不列入注射劑使用統計范圍：疫苗；各種溶劑；局麻用制劑；封閉用制劑；結膜下或球后注射用藥品等，。4本表統計的抗菌藥物，不包括皮膚科和五官科抗感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它抗菌藥物的復方止瀉藥劑及含植物成分的抗菌藥、抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及抗真菌藥物。5每日用藥次數及每次用藥劑量。 6口服； 肌肉注射； 靜脈注射； 外用； 其他。填表人： 表4 門診處方用藥情況調查表（樣式）（月報表） 醫院 日期：20 年 月 日1 當日門診成人普通處方總量： 張 序號年齡診斷藥品品種數使用通用名品種數注射劑2有/無抗菌藥處方使用情況3處方金額（元）通用名 規格 數量 金額（元）用法用量4用藥途徑51299100合計注： 1每月16日（遇節假或公休日時提前至節假或公休日的前一個工作日）門診成人普通（除急診、高干、傳染、兒科、中藥）處方中，隨機抽樣100張處方，設定為每病歷一張處方。2成人是指：年齡16歲3.下列藥品或制劑不列入注射劑使用統計范圍：疫苗；各種溶劑；局麻用制劑；封閉用制劑；結膜下或球后注射用藥品等，。4本表統計的抗菌藥物，不包括皮膚科和五官科抗感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它抗菌藥物的復方止瀉藥劑及含植物成分的抗菌藥、抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥及抗真菌藥物。5每日用藥次數及每次用藥劑量。 6口服； 肌肉注射； 靜脈注射； 外用； 其他。填表人： （此表僅供監測網成員自己統計參考使用，不需要上報）_醫院 年 月 日 100張處方統計分析：A（處方用藥總品種數）B（平均用藥品種數A/100）C（使用抗菌藥物的品種數）D（就診使用抗菌藥物的比率C/A）100 % %E（使用注射劑的處方數）F（就診使用注射劑處方的百分率E/100） %G（使用抗菌藥物的處方數）H（就診使用抗菌藥物處方的百分率G/100） %I （處方總金額）J（處方平均金額I/100）K（使用抗菌藥物的總金額）L（抗菌藥物的總金額占處方總金額的比率K/I）100 % %M（使用抗菌藥物的處方總金額）N（每張抗菌藥物處方平均金額M/G）O（使用通用名的品種數）P（就診使用通用名品種的百分率O/A