關于開展臨床路徑管理工作的通知各科室：根據湖北省衛生廳關于在全省開展臨床路徑和病種付費改革試點工作的安排和2010年度深化醫藥衛生體制改革任務責任狀的要求，結合我院實際情況，經研究決定從衛生部已頒布的臨床路徑疾病中選擇Graves病、膽總管結石、反流性食管炎、不穩定性心絞痛、社區獲得性肺炎、癲癇、腹股溝疝、宮頸癌、食道癌、腎結石十個臨床疾病，中風病（腦梗死）恢復期、腰椎間盤突出癥兩個中醫疾病作為我院臨床路徑管理病種，請各科室嚴格按照臨床路徑管理辦法實施。專此通知。附件：臨床路徑（請見OA網）二一年十月二十九日附件：Graves病臨床路徑一、Graves病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥)（ICD-10：E05.0）（二）診斷依據。根據臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），臨床技術操作規范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫學會內分泌學會，2008年）1.臨床表現：有甲狀腺毒癥。2.體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺相關眼病表現，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3.實驗室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平降低，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽性，和/或攝131I率升高。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床治療指南-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），臨床技術操作規范-內分泌及代謝性疾病分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫學會內分泌學會，2008年）1.抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者均宜采用藥物治療。2.甲狀腺手術：手術治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進行。3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標準住院日為20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：E05.0 Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥)疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）131I攝取率；（5）胸片、心電圖、甲狀腺B超。2.酌情行并發癥的相關檢查。（七）選擇用藥。1.抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。2.放射性碘治療。（八）出院標準。1.癥狀好轉，病情改善。2.甲功（主要是FT4 、FT3）好轉。3.治療方法選擇明確。（九）變異及原因分析。1.病情復雜、臨床表現不典型，造成診斷和治療困難，導致住院時間延長、住院費用增加。2.出現甲亢危象者，導致住院時間延長、住院費用增加。3.出現影響本病治療效果的甲亢并發癥，治療效果不佳，導致住院時間延長、住院費用增加。4.伴有其他系統合并癥，需要特殊診斷治療措施，導致住院時間延長、住院費用增加。5.服用抗甲狀腺藥物后出現不良反應，導致住院時間延長、住院費用增加。二、Graves病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為Graves病（ICD-10：E05.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：20天時間住院第1天住院第2-10天住院第11-20天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫師查房與病情評估 初步確定治療方案 上級醫師查房 明確診斷 完成必要的相關科室會診 復查相關異常檢查 注意病情變化 調整治療 上級醫師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑： 內科護理常規 二級護理 忌碘飲食 受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 并發癥和合并癥用藥臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 肝腎功能、電解質、血糖、血沉 TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb 131I攝取率 甲狀腺B超、胸片、心電圖 酌情行并發癥的相關檢查長期醫囑： 內科護理常規 二級護理 忌碘飲食 受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 并發癥和合并癥用藥臨時醫囑： 根據病情補充相關檢測 根據病情補充相關治療出院醫囑： 出院帶藥 門診隨訪主要護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 病情觀察 觀察治療反應 指導患者辦理出院手續病情變異記錄無 有，原因： 12無 有，原因： 12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名膽總管結石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據。根據實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），消化內鏡學（第2版）（科學出版社）等國內、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。（三）治療方案的選擇。根據臨床技術操作規范-消化內鏡學分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），消化內鏡學（第2版）（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.急診手術：急性膽管炎。2.擇期手術：患者本人有微創治療意愿；生命體征穩定；無重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規，尿常規，大便常規潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT 、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。 （八）內鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應用靜脈鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。3.術中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復3天。1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶。2.術后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發癥，并作相應處理。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發癥。（十一）變異及原因分析。1.出現并發癥（ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨床路徑。4.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。二、膽總管結石臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-10天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 病史采集和體格檢查 完成病歷書寫 評估患者全身狀況及合并癥 完善常規檢查 上級醫師查房，明確下一步診療計劃 根據化驗檢查結果評價內鏡治療的適應證與禁忌癥 對患者及家屬進行相關宣教 進行術前準備，向患者及家屬交代病情，并簽署知情同意書 上級醫師查房 完成三級查房記錄 行ERCP取石術 術后密切觀察生命體征及腹部體征，復查化驗指標，警惕操作并發癥 補液治療，并應用廣譜抗菌藥物重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 低脂半流食臨時醫囑： 血、尿、大便常規+潛血 肝腎功能、電解質、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病篩查 腹部超聲、心電圖、胸片 超聲心動、腹部CT、MRCP（必要時）長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 低脂半流食臨時醫囑： 次晨禁食 碘過敏試驗 帶藥：鎮靜藥、解痙藥、泛影葡胺或有機碘造影劑、麻醉用藥 預約ERCP長期醫囑： 消化內科護理常規 特級護理 術前禁食水 應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物、生長抑素等 靜脈補液臨時醫囑：（術后） 復查血常規 復查肝功、電解質 術后2小時及6小時復查血淀粉酶、脂肪酶主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續 進行入院宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護理 進行關于內鏡檢查宣教并行內鏡檢查前準備 基本生活和心理護理 觀察ERCP后患者病情變化，如有異常及時向醫生匯報病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第4-5天（術后第1天）住院第5-6天（術后第2-3天）住院第7-10天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征 上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 復查異常化驗指標 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 觀察進食/水后患者腹部癥狀和體征變化 上級醫師查房，根據ERCP造影結果，明確下一步診療計劃 復查異常化驗指標 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 上級醫師查房、確定能否出院 通知患者及家屬出院 向患者及家屬交代出院后注意事項 準備出院帶藥 通知出院處 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案如果患者可以出院重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 一級護理 試飲水 應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時醫囑： 血常規、肝功能、電解質（必要時） 復查血淀粉酶、脂肪酶長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 流食 應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物 靜脈輸液臨時醫囑： 血常規、肝功能、電解質（必要時） 復查血淀粉酶、脂肪酶 腹部超聲長期醫囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 基本生活和心理護理 監督患者用藥 基本生活和心理護理 監督患者用藥 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 領取出院帶藥病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：1.血常規，尿常規，大便常規+潛血；2.肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3項可在住院前完成，也可在住院后進行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力藥。（八）出院標準。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現并發癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監測，調整藥物治療，導致住院時間延長、費用增加。二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排化驗檢查 胃鏡檢查前評估 上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄 完善有關檢查項目 向患者及家屬交代病情 簽署胃鏡檢查同意書 靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書 胃鏡檢查，必要時行病理活檢 完成三級醫師查房記錄 根據胃鏡檢查結果擬定診治方案重點醫囑長期醫囑： 內科疾病護理常規 二級護理 飲食（根據病情） 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血、尿、大便常規+潛血 肝腎功能、電解質、血糖、感染篩查 腹部B超、心電圖、胸片長期醫囑： 內科疾病護理常規 二級護理 飲食（根據病情） 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑：明日準備常規或靜脈誘導麻醉下行胃鏡檢查 術前禁食水 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫囑： 內科疾病護理常規 一級護理 明日普食 質子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據胃鏡結果制定用藥方案）臨時醫囑： 擬行食管壓力測定、24小時食管pH監測者，明早禁食 其他特殊醫囑主要護理工作 入院宣教（環境、設施、人員等） 入院護理評估 預防反流注意事項（調整飲食，抬高床頭，慎用藥物等） 術前準備 簽署知情同意書 術前宣教（晚餐后開始禁食水） 常規胃鏡檢查后禁食2小時，靜脈麻醉者術后心電監護2小時 觀察患者病情變化 一級護理/特級護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第4天住院第5天住院第6天第9天（出院日）主要診療工作 食管壓力測定、24小時食管pH監測（必要時阻抗檢測或膽汁酸檢測） 質子泵抑制劑治療，指導治療者記錄用藥反應（包括療效和有無不良反應） 根據檢測結果制訂治療方案，參考第三天 繼續觀察療效 完成病程記錄 繼續藥物治療，觀察療效和不良反應 向患者交代出院后的注意事項 向治療者交代關于療程和療效觀察事宜 有病理檢查者追查病理報告，并向患者及家屬交代病理結果 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 出院門診隨診重點醫囑長期醫囑： 內科疾病護理常規 二級護理常規 普食 藥物（同第3天）臨時醫囑： 胃粘膜保護藥長期醫囑： 內科疾病護理常規 二級/三級護理常規 普食 藥物（同第3天）臨時醫囑： 胃粘膜保護藥出院醫囑： 今日出院 出院帶藥：治療療程812周 中重度反流性食管炎患者治療后應復查胃鏡 PPI試驗治療2周陰性者或正規治療無效患者，需重新評估。主要護理工作 24小時pH監測電極保護 指導患者記錄癥狀筆記 有關反流藥物使用宣教 飲食指導 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素 常規護理 常規護理 宣教：出院后飲食、起居注意事宜 隨診注意事項病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-心血管內科分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.臨床發作特點：表現為運動或自發性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：（1）初發心絞痛：病程在1個月內新發生的心絞痛，可表現為自發性與勞力性發作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間通常在20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發病24小時后至1個月內發生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變為心肌梗死。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療指南-心血管內科分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南1.危險度分層：根據TIMI風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發作；心肌標志物升高（TNT 或TNI）；新出現的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；血流動力學不穩定；持續性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創治療。（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。5.保守治療：對于低危患者，可優先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；（2）24小時動態心電圖、心臟負荷試驗；（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規口服。（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩定后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對使用足量受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：冠狀動脈造影支架置入術。 3.手術內置物：冠狀動脈內支架。4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。6.必要時，介入術后住重癥監護病房。7.介入術后第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。（九）術后住院恢復3-5天，必須復查的檢查項目。1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發現和處理并發癥。2.繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征平穩。 2.血流動力學穩定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續住院的并發癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.病情危重。4.出現嚴重并發癥。二、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日7-14天發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分時間到達急診科（010分鐘）到達急診科（030分鐘）主要診療活動 完成病史采集與體格檢查 描記“18導聯”心電圖，評價初始18導聯心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開始常規治療（參見不穩定性心絞痛診斷與常規治療） 心血管內科專科醫師急會診 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 對于在急診科未行早期有創治療者，盡快將患者轉入CCU繼續治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險重點醫囑長期醫囑: 重癥監護 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 吸氧臨時醫囑: 描記“18導聯”心電圖，胸片 血清心肌損傷標志物測定 血常規+血型 尿常規+鏡檢 便常規+潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫囑長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 一級護理或特級護理 記24小時出入量 臥床 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧 鎮靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作 協助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作 靜脈取血 不穩定性心絞痛護理常規 特級護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間到達急診科（060分鐘）住院第1天（CCU）主要診療活動對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高危患者： 向患者及家屬交待病情和治療措施 簽署“手術知情同意書” 行“急診冠造和血運重建”治療 術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） 術前水化（腎功能不全者） 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建 完成常規術前醫囑（預防性抗菌素） 手術后將患者轉入CCU或外科恢復室繼續治療 監測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 上級醫師查房：危險性分層，監護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 完成病歷及上級醫師查房記錄 不穩定性心絞痛常規藥物治療 預防手術并發癥 預防感染（必要時） 對于在急診科未行早期有創治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對于中、高危患者應在入院后12-48小時內完成冠脈造影和血運重建重點醫囑長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 一級護理或特級護理 臥床 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 吸氧 記24小時出入量 鎮靜止痛：嗎啡（酌情） 靜脈滴注硝酸甘油 急診血運重建治療臨時醫囑： 備皮 造影劑皮試 術前鎮靜 預防性抗感染 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 一級護理或特級護理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動 流食或半流食 重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等） 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情） 臨時醫囑: 心電圖 動態監測心肌損傷標志物 床旁胸片、 床旁超聲心動圖 主要護理工作 不穩定性心絞痛護理常規 特級護理 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病情和危險性分層，指導并監督患者恢復期的治療與活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要診療工作 繼續重癥監護 觀察穿刺點及周圍情況 觀察有無心電圖變化 監測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 上級醫師查房：評估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄 繼續不穩定性心絞痛常規藥物治療 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療 繼續重癥監護 心電監測 上級醫師查房：評價心功能 完成上級醫師查房和病程記錄 繼續和調整藥物治療 確定患者是否可以轉出CCU 對于低危患者在觀察期間未再發生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留院觀察家2-24小時其間未發現心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。 轉出者完成轉科記錄重點醫囑長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 半流食或低鹽低脂普食 持續心電、血壓和血氧飽和度監測等 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫囑: 心電圖 心肌損傷標志物長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動 低鹽低脂普食 保持大便通暢 阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI或ARB治療（酌情） 硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫囑: 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 配合急救和診療 生活與心理護理 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩定患者由CCU轉至普通病房 配合醫療工作 生活與心理護理 配合康復和二級預防宣教 如果患者可以轉出CCU：辦理轉出CCU事項 如果患者不能轉出CCU：記錄原因病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫師查房記錄 完成“轉科記錄” 完成上級醫師查房記錄 血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療 預防手術并發癥 上級醫師查房與診療評估 完成上級醫師查房記錄 預防并發癥 再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG 完成擇期PCI 心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 將“出院總結”交給患者 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 二級預防的方案重點醫囑長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 二級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯用 術后應用低分子肝素2-8天 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）長期醫囑: 不穩定性心絞痛護理常規 二級護理 室內或室外活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑（無禁忌證者常規使用） ACEI或ARB治療（酌情） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林+氯吡格雷聯合應用 調脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫囑： 心電圖 心臟超聲 胸片 肝腎功能、電解質 血常規、尿常規、大便常規 凝血功能出院醫囑: 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 定期復查主要護理工作 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病情和危險性分層，指導并監督患者恢復期的治療與活動 二級預防教育 疾病恢復期心理與生活護理 根據患者病情和危險性分層，指導并監督患者恢復期的治療與活動 二級預防教育 出院準備指導 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名社區獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區獲得性肺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為社區獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據。根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫學會，人民衛生出版社），社區獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫學會呼吸病學分會，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發熱。3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細胞數量10109/L或4109/L，伴或不伴細胞核左移。5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南呼吸病分冊（中華醫學會，人民衛生出版社），社區獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫學會呼吸病學分會，2006年）1.支持、對癥治療。2.經驗性抗菌治療。3.根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區獲得性肺炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、血糖、電解質、血沉、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學檢查及藥敏；（4）胸部正側位片、心電圖。2.根據患者情況進行：血培養、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時內）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）和社區獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫學會呼吸病學分會，2006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進行臨床評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標準。1.癥狀好轉，體溫正常超過72小時。2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。3.常規治療無效或加重，轉入相應路徑。二、社區獲得性肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為社區獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 進行病情初步評估 上級醫師查房 評估特定病原體的危險因素，進行初始經驗性抗感染治療 開化驗單，完成病歷書寫 上級醫師查房 核查輔助檢查的結果是否有異常 病情評估，維持原有治療或調整抗菌藥物 觀察藥物不良反應 住院醫師書寫病程記錄重點醫囑長期醫囑： 呼吸內科護理常規 一三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 肝腎功能、電解質、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查 病原學檢查及藥敏 胸正側位片、心電圖 血氣分析、胸部CT、血培養、B超、D-二聚體（必要時） 對癥處理長期醫囑： 呼吸內科護理常規 一三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 根據病情調整抗菌藥物臨時醫囑： 對癥處理 復查血常規 胸片檢查（必要時） 異常指標復查 病原學檢查（必要時） 有創性檢查（必要時）護理工作 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估，護理計劃 隨時觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導 進行戒煙、戒酒的建議和教育 協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應 疾病相關健康教育病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 評估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級醫師查房記錄 完成出院小結 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期重點醫囑長期醫囑： 呼吸內科護理常規 二三級護理（根據病情） 吸氧（必要時） 抗菌藥物 祛痰劑 根據病情調整臨時醫囑： 復查血常規、胸片（必要時） 根據需要，復查有關檢查出院醫囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復