廣醫一院重癥醫學科廣醫一院重癥醫學科臨床診療指南 一、重癥醫學科建設與管理指南6 【基本要求】6 【icu的規模】6 【icu的人員配備】6 【icu醫護人員專業要求】7 【icu的醫療管理】8 【icu病房建設標準】8 【icu必配設備】9 【icu選配設備】10二、危重癥與營養支持診療指南12第一節 危重癥與營養支持12（1） 營養支持概念的發展12（2） 危重病人營養支持目的12（3） 危重病人營養支持原則12（4） 營養支持途徑與選擇原則13（5） 危重病人能量補充原則13 第二節 腸外營養支持（pn）14（1） 應用指征14（2） 經腸外補充的主要營養素及其應用原則14（3） 腸外營養支持途徑與選擇原則16 第三節 腸內營養支持（en）16（1） 腸內營養應用指征16（2） 腸內營養途徑選擇與營養管放置17（3） 腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估18（4） 常用腸內營養的制劑選擇(不同配方腸內營養制劑的特點及其適用病人)18 第四節 不同危重癥的代謝特點與營養支持原則19（1） sepsis和mods病人的營養支持19（2） 創傷病人的營養支持20（3） 急性腎功衰竭病人的營養支持21（4） 肝功能不全及肝移植圍術期的營養支持22（5） 急性重癥胰腺炎病人的營養支持24（6） 急慢性呼吸衰竭病人的營養支持25（7） 心功能不全病人的營養支持26 第五節 營養支持的相關問題27（1） 特殊營養素的藥理作用27（2） 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療28（3） 生長激素在重癥病人的應用29 第六節 附表29 表1 腸內營養制劑主要成分29 表2 氨基酸注射液30 表3 脂肪乳劑注射液31三、危重病人鎮痛鎮靜診療指南32 第一節 引言32 第二節 icu病人鎮痛與鎮靜治療指征 33 第三節 icu病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價 35 第四節 icu病人鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇 40 第五節 鎮痛鎮靜治療中器官功能的監測與保護44四、 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南 48 第一節 引言48 第二節 嚴重感染與感染性休克的血流動力學特點48 第三節 嚴重感染與感染性休克的診斷49 第四節 嚴重感染與感染性休克血流動力學監測的目的與意義49 第五節 常用監測指標的選擇與影響因素51（1） 臨床表現51（2） 中心靜脈壓（cvp）和肺動脈楔壓（pawp）51（3） 混合靜脈血氧飽和度（svo2）和中心靜脈血氧飽和度(scvo2)51（4） 血乳酸52（5） 組織氧代謝52第六節 功能性血流動力學監測52第七節 成人嚴重感染與感染性休克的血流動力學支持53(一) 早期液體復蘇53 (二） 血管活性藥物、正性肌力藥物54多巴胺（dopamine）54去甲腎上腺素（norepinephrine）54腎上腺素（epinephrine）55血管加壓素（vasopressin）55多巴酚丁胺（dobutamine）55糖皮質激素55第八節 成人嚴重感染與感染性休克的集束化治療55五、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 58第一節 ali/ards的概念與流行病學58第二節 ali/ards病理生理與發病機制58第三節 ali/ards的臨床特征與診斷59第四節 ali/ards的治療59(一) 原發病治療59(二) 呼吸支持治療59(三) ali/ards藥物治療64六、機械通氣臨床應用指南 69第一節 引言69第二節 危重癥患者人工氣道的選擇69第三節 人工氣道的管理 71第四節 機械通氣的目的和應用指征72第五節 無創正壓通氣 （nppv） 72第六節 機械通氣的基本模式 74第七節 機械通氣參數的調整78第八節 呼吸機的并發癥79第九節 呼吸機撤離82七、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南 87第一節 copd所致呼吸衰竭的病理生理基礎87第二節 無創正壓機械通氣88（一） 適應證與禁忌證88（二） nppv呼吸機及各配件的功能要求89（三） 操作環境90（四） 操作技術91第三節有創正壓機械通氣93（一） 適應證93（二） 人工氣道的建立93（三） 通氣模式的選擇與參數調節93（四） 監測94（五） 常見并發癥95（六） 有創正壓通氣的撤離96第四節無創正壓通氣在aecopd患者撤機中的應用96（一） 無創正壓通氣在aecopd患者撤機中的臨床價值97（二） 采取無創正壓通氣輔助撤機的實施97八、重癥患者侵襲性真菌感染診療指南 99 第一節重癥患者ifi的流行病學 99（一）icu患者侵襲性真菌感染的發病率99（二）icu患者侵襲性真菌感染的重要病原菌99（三）icu患者侵襲性真菌感染的病死率 99（四）icu患者侵襲性真菌感染的高危因素99 第二節ifi常見病原真菌的特點 100（一）致病性念珠菌 100（二）致病性曲霉 100（三）致病性隱球菌 101（四）雙相真菌 101（五）致病性接合菌101（六）卡氏肺孢子菌 102 第三節ifi定義 102第四節重癥患者ifi的診斷 102（一）確診ifi 102（二）臨床診斷ifi 103（三）擬診ifi 103（四）診斷ifi的參照標準 103第五節重癥患者ifi的預防 106（一）一般預防 106（二）靶向預防 107（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇 107第六節重癥患者ifi的治療 108（一）抗真菌治療原則 108（二）器官功能障礙與抗真菌治療 109（三）免疫調節治療 112（四）外科治療 113附錄：ifi的治療藥物簡述 113九、低血容量休克復蘇指南 116第一節 簡介 116第二節 病因與早期診斷116第三節 病理生理117第四節 組織氧輸送與氧消耗117第五節 監測117（1） 一般臨床監測117（2） 有創血流動力學監測118（3） 氧代謝監測118（4） 實驗室監測：119第六節 治療119 （1） 病因治療119（2） 液體復蘇119（3） 輸血治療121（4） 血管活性藥與正性肌力藥122（5） 酸中毒122（6） 腸粘膜屏障功能的保護122（7） 體溫控制122第七節 復蘇終點與預后評估指標123（1） 臨床指標123（2） 氧輸送與氧消耗123（3） 混合靜脈氧飽和度(svo2)123（4） 血乳酸(bl)123（5） 堿缺失123（6） 胃粘膜內ph（phi）和胃粘膜內co2分壓(pgco2)123（7） 其他124第八節 未控制出血的失血性休克復蘇124十、血管內導管相關感染的預防與治療指南125第一節 引言125第二節 血管內導管類型125第三節 血管內導管相關感染的概念126第四節 流行病學127第五節 導管相關血行感染的診斷127（1） 臨床表現127（2） 實驗室診斷128（3） 診斷標準129第六節 預防129第七節 消毒133第八節 壓力監測134第九節 其它策略134第九節 治療134（1） 導管相關感染的處理134（2） 抗菌藥物治療136（3） 導管相關血行感染嚴重并發癥的處理138 重癥醫學科建設與管理指南重癥醫學（critical care medicine，ccm）是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。重癥加強治療病房（intensive care unit，icu）是重癥醫學學科的臨床基地，它對因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。icu應用先進的診斷、監護和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。重癥醫學的學科建設和icu的組織與管理，應該符合國家有關標準。為促進我重癥醫學科的發展，規范我院醫療機構icu的組織與管理，特制訂重癥加強治療病房（icu）建設與管理指南。 【基本要求】（一） 我國三級和有條件的二級醫院均應設立重癥醫學科，重癥醫學科屬于臨床獨立學科，直屬醫院職能部門直接領導。icu是重癥醫學學科的臨床基地。（二） icu必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫護人員。（三） icu必須配置必要的監護和治療設備，接收醫院各科的重癥患者。【icu的規模】icu的病床數量根據醫院等級和實際收治患者的需要，一般以該icu服務病床數或醫院病床總數的28%為宜，可根據實際需要適當增加。從醫療運作角度考慮，每個icu管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以6575%為宜，超過80%則表明icu的床位數不能滿足醫院的臨床需要，應該擴大規模。【icu的人員配備】（一） icu專科醫師的固定編制人數與床位數之比為0.81:1以上。icu日常工作中可有部分輪科、進修醫師。icu醫師組成應包括高級、中級和初級醫師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫師全面負責醫療工作。（二） icu專科護士的固定編制人數與床位數之比為2.53 : 1以上。（三） icu可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員，有條件的醫院可配備相關的技術與維修人員。【icu醫護人員專業要求】（一） icu醫師應經過嚴格的專業理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監測與治療的要求。（二） icu醫師應經過規范化的相關學科輪轉培訓。（三） icu醫師必須具備重癥醫學相關理論知識。掌握重要臟器和系統的相關生理、病理及病理生理學知識、icu相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。（四） icu醫師應掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能：（1）復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經系統功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與腸外營養支持；（13）鎮靜與鎮痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。（五） icu醫師除一般臨床監護和治療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術；（4）纖維支氣管鏡技術；（5）深靜脈及動脈置管技術；（6）血流動力學監測技術；（7）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）持續血液凈化技術；（11）疾病危重程度評估方法。（六） icu醫師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫學相關繼續醫學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。（七） icu護士必須經過嚴格的專業培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經過專科考核合格后，才能獨立上崗。【icu的醫療管理】（一） icu必須建立健全各項規章制度，制定各類人員的工作職責，規范診療常規。除執行政府和醫院臨床醫療的各種制度外，應該制訂以下符合icu相關工作特征的制度，以保證icu的工作質量：（1）醫療質量控制制度；（2）臨床診療及醫療護理操作常規；（3）患者轉入、轉出icu制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內感染控制制度；（9）不良醫療事件防范與報告制度；（10）疑難重癥患者會診制度；（11）醫患溝通制度；（12）突發事件的應急預案、人員緊急召集制度。（二） icu的患者由icu醫生負責管理。患者的相關專科情況，icu醫生應該與專科醫生共同協商處理。（三） icu的收治范圍：1、 急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過icu的嚴密監護和加強治療短期內可能得到康復的患者。2、 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過icu嚴密的監護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。3、 在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過icu的嚴密監護和治療可能恢復到原來狀態的患者。4、 慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從icu的監護治療中獲得益處的患者，一般不是icu的收治范圍。【icu病房建設標準】（一） icu應該有特殊的地理位置，設置于方便患者轉運、檢查和治療的區域并考慮以下因素：接近主要服務對象病區、手術室、影像學科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現“接近”時，應該考慮樓上樓下的縱向“接近”。（二） icu開放式病床每床的占地面積為1518m2；每個icu最少配備一個單間病房，面積為1825m2。每個icu中的正壓和負壓隔離病房的設立，可以根據患者專科來源和衛生行政部門的要求決定，通常配備負壓隔離病房12間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設計單間或分隔式病房。（三） icu的基本輔助用房包括醫師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的icu可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養準備室等。輔助用房面積與病房面積之比應達到1.5：1以上。（四） icu的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。（五） icu應具備良好的通風、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統，能獨立控制室內的溫度和濕度。醫療區域內的溫度應維持在（241.5）左右。每個單間的空氣調節系統應該獨立控制。安裝足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。（六） icu要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，最好通過不同的進出通道實現，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。（七） icu病房建筑裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。（八） icu的設計要求應該滿足提供醫護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。（九） 除了患者的呼叫信號、監護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發出的聲音等均屬于icu的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應盡可能減少到最小的水平。根據國際噪音協會的建議，icu白天的噪音最好不要超過45分貝(a)，傍晚40分貝(a)，夜晚20分貝(a)。地面覆蓋物、墻壁和天花板應該盡量采用高吸音的建筑材料。（十） icu應建立完善的通訊系統、網絡與臨床信息管理系統、廣播系統。【icu必配設備】（一） 每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個icu床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。icu最好有備用的不間斷電力系統（ups）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。（二） 應配備適合icu使用的病床，配備防褥瘡床墊。（三） 每床配備床旁監護系統，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者，每個icu單元至少配備便攜式監護儀1臺。（四） 三級醫院的icu應該每床配備1臺呼吸機，二級醫院的icu可根據實際需要配備適當數量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個icu單元至少應有便攜式呼吸機1臺。（五） 輸液泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。（六） 其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續性血流動力學與氧代謝監測設備、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設備等。（七） 醫院或icu必須有足夠的設備，隨時為icu提供床旁b超、x光、生化和細菌學等檢查。【icu選配設備】除上述必配設備外，有條件者，視需要可選配以下設備：（一） 簡易生化儀和乳酸分析儀。（二） 閉路電視探視系統，每床一個成像探頭。（三） 腦電雙頻指數監護儀（bis）。（四） 輸液加溫設備。（五） 胃粘膜二氧化碳張力與phi測定儀。（六） 呼氣末二氧化碳、代謝等監測設備。（七） 體外膜肺（ecmo）。（八） 床邊腦電圖和顱內壓監測設備。（九） 主動脈內球囊反搏(iabp)和左心輔助循環裝置。（十） 防止下肢dvt發生的反搏處理儀器。（十一） 胸部震蕩排痰裝置。危重病人營養支持診療指南第一節 危重癥與營養支持(一) 營養支持概念的發展現代重癥醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的，都已經歷了約半個世紀的歷史。數十年來大量強有力的證據表明，住院病人中存在著普遍的營養不良；而這種營養不良（特別是低蛋白性營養不良）不僅增加了住院病人死亡率，并且顯著增加了平均住院時間和醫療費用的支出；而早期適當的營養支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。近年來，雖然醫學科學有了長足的進步，但住院重癥病人營養不良的發生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫學水平的提高使得重癥病人生命延長、病情更加復雜遷延；應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用；嚴重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養狀態的評估。因此，臨床營養支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應該得到足夠的重視。重癥醫學是對住院病人發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科。在重癥醫學的綜合治療中，關鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調理,營養支持是重要的手段。早期的臨床營養支持多側重于對熱卡和多種基本營養素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養底物代謝途徑的了解，人們發現各種營養底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預后有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質（氨基酸）對于細胞生長與修復、多種酶系統活性、核酸代謝、細胞因子產生、免疫系統功能影響各異；而不同脂質的代謝則對于細胞膜的功能和穩定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著“藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。(二) 危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重癥病人營養支持的總目標。應該指出，營養支持并不能完全阻止和逆轉重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質的保存能力很差。但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其并發癥。(三) 危重病人營養支持原則嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失10）是重癥病人普遍存在的現象。并成為獨立因素影響危重癥預后。臨床研究表明，延遲的營養支持將導致重癥病人迅速出現營養不良，并難以為后期的營養治療所糾正。此外，營養攝入不足（underfeeding）和蛋白質能量負平衡與發生營養不良及血源性感染相關，并直接影響icu病人的預后。對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復蘇早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機。此外還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養支持很難有效實施。應激性高糖血癥是icu病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養支持（en、pn），應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（110150mg/dl）可明顯改善重癥病人的預后，使機械通氣時間、住icu時間、mods發生率及病死率明顯下降。重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持。重癥病人的營養支持應盡早開始。重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。(四) 營養支持途徑與選擇原則根據營養素補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持（parenteral nutrition, pn，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內營養營養支持（enteral nutrition, en，通過喂養管經胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由pn為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（en）。這種轉換是基于我們對營養及其供給方面的深入了解和認識。設計較好的rct及有外科病人的薈萃分析結果顯示，pn與感染性并發癥的增加有關，而接受en病人感染的風險比要接受pn者為低。有關營養支持時機的臨床研究顯示，早期en，使感染性并發癥的發生率降低，住院時間縮短等。但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果。特別是在比較en與pn對預后改善、降低住院時間與機械通氣時間等方面，尚缺乏有力的證據。這可能與多種因素有關，如所患疾病的情況、營養供給量及營養支持相關并發癥等。有關外科重癥病人營養支持方式的循證醫學研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內營養（ten），另外10%可接受pn和en混合形式營養支持，其余的10胃腸道不能使用，是選擇tpn的絕對適應癥。應該指出，重癥病人腸內營養不耐受的發生率高于普通病人，有回顧性調查（micu）顯示接受僅有50左右接受en的重癥病人可達到目標喂養量（25 kcal/kgday）。對于合并腸功能障礙的重癥病人，腸外營養支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合并有營養不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養的重癥病人，如不給予有效的pn治療，死亡危險將增加3倍。總之，經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑。因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果，并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（pn，pnen）。 (五) 危重病人能量補充原則合理的熱量供給是實現重癥病人有效的營養支持的保障。有關應激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（ree/mee）第一周為25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。創傷患者第一周為30 kcal/kgday，某些病人第二周可高達55 kcal/kgday。大手術后能量消耗為基礎能量需要（bmr）的1.251.46倍。但這并非是急性應激狀態的重癥病人的能量供給目標。不同疾病狀態、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應激早期，合并有全身炎癥反應的急性重癥病人，能量供給在2025 kcal/kg/day，被認為是大多數重癥病人能夠接受并可實現的能量供給目標。即所謂“允許性”低熱卡喂養。其目的在于：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對icu病人來說，營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應根據其理想體重計算所需能量。對于病程較長、合并感染和創傷的重癥病人，病情穩定后的能量補充需要適當的增加，目標喂養可達3035 kcal/kgday，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。由于重癥病人腸內營養不耐受的發生率增高，常影響en的有效實施而導致喂養不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發生率增高。近年來多中心研究證明，根據營養治療管理方案，有助于使更多的病人達到目標能量供給，和提高腸內營養所占的比例以及保證en的有效實施。重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kgday）。第二節 腸外營養支持（pn）(一) 應用指征不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養支持（total parenteral nutrition, tpn）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內營養禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予pn，將使其死亡的風險增加3倍。薈萃分析表明：早期pn支持（入icu或創傷后24小時內）與延遲的en相比，前者感染性并發癥明顯降低。腸外營養支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來，隨著腸外營養了解的深入，特別是對“過度喂養”危害的認識，使pn實施的安全有效性大大提高，成為任何原因導致胃腸道不能使用的icu病人發的營養支持方式。胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（partial parenteral nutrition, ppn）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。存在以下情況時，不宜給予腸外營養支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；嚴重高血糖尚未控制。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。(二) 經腸外補充的主要營養素及其應用原則【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質熱量（npc）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經系統、紅細胞等所必需的能量物質，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（glut4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點。pn時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加co2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等。特別是對合并有呼吸系統損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于co2產生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。總之，葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應激后體內代謝狀態的認識，降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養支持的重要策略之一。葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的5060，應根據糖代謝狀態進行調整。【脂肪乳劑】脂肪乳劑是pn支持的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給較高的非蛋白質熱量。其中亞油酸（-6pufa，必需脂肪酸）和亞麻酸（-3fa）提供能量分別占總能量的12和0.5時，即可滿足人體的需要。長鏈脂肪乳劑（lct）和中長鏈混合脂肪乳劑（mct/lct）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（-6pufa）。其濃度有：10，20，30。lct提供必需脂肪酸（efa），由于mct不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態下的蛋白質合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質熱量（npc）的4050，11.5gkgd，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（pgf2，txa2）水平增加。關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國cdc推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（total nutrients admixture, tna）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時。脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。【氨基酸/蛋白質】： 一般以氨基酸液作為腸外營養蛋白質補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（eaa）及非必需氨基酸（neaa）。eaa與neaa的比例為1: 11: 3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質合成效應。存在全身嚴重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養支持，仍然不能阻止大量的、持續性的蛋白質丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群lean body mass, lbm）的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質合成與降解的反應是不同的，并在疾病時發生變化。穩定持續的蛋白質補充是營養支持的重要策略。icu病人人體測量結果提示蛋白質（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.21.5 g/kgday。高齡及腎功能異常者可參照血清bun及bcr變化。重癥病人營養支持時的熱氮比可降至150100kcal:1gn。臨床研究表明，bcaa強化的復方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關手術創傷病人的研究顯示，應用強化支鏈氨基酸（36bcaa）的復方氨基酸液的tpn支持，在節氮和促進蛋白質合成方面，均未顯示出特殊優勢。重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gn。【水、電解質的補充】營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，并根據需要予以調整。crrt時水、電解質等丟失量較大，應注意監測血電解質。每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養支持時應經常監測。【微營養素的補充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內營養時可添加vitc、vite和-胡蘿卜素等抗氧化物質。只有少數幾個有關于重癥病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術前連續8天口服vite 600iu（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續9天硒的補充，使合并sirs和感染的重癥病人腎衰發生率較對照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢。ards病人血清維生素e、c和硒的含量低于正常對照組，脂質過氧化物濃度升高。由此提示應增加ards病人抗氧化物的補充量，以滿足恢復其機體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創傷病人的rct研究顯示：補充維生素e、c，使肺部并發癥有下降趨勢（ci=0.81,0.61.1），mods發生率降低（26/595例，4，ci=0.190.96）。但目前對于微營養素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ards病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。(三) 腸外營養支持途徑與選擇原則腸外營養支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養支持，如提供完整充分營養供給，icu病人多選擇經中心靜脈途徑。營養液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人，可采取經外周靜脈途徑。經中心靜脈途徑包括經鎖骨下靜脈、經頸內靜脈、經股靜脈和經外周中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，picc）途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發癥均低于股靜脈和頸內靜脈途徑，隨著穿刺技術和管材的提高，機械性損傷的發生并不比經股靜脈高。picc并不能減少中心靜脈導管相關性感染（catheter related blood infection, crbi）的發生。對于全身臟器功能狀態趨于穩定，但由于疾病難以脫離或完全脫離腸外營養的icu病人，可選則此途徑給予pn支持。薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，crbi和導管細菌定植的發生率明顯降低。2項ii級研究均提示：導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是crbi最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑第三節 腸內營養支持（en）(一) 腸內營養應用指征腸內營養應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養，只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。多項臨床研究得出腸外營養能增加感染并發癥，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優于腸外營養。多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優化的腸內營養管理措施（如：空腸營養、促胃腸動力藥等），早期腸內營養是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養。通常早期腸內營養是指：“進入icu 24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養。重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養【腸內營養的禁忌癥】當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內營養。對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養。(二) 腸內營養途徑選擇與營養管放置腸內營養的途徑根據病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經皮內鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, peg)、經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）、術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑進行腸內營養。（1）經鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。（2）經鼻空腸置管喂養：優點在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在喂養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。（3）經皮內鏡下胃造口（peg）：peg是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥，可長期留置營養管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經皮內鏡下空腸造口術（pej）：pej在內鏡引導下行經皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。腸內營養途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（pej）經皮內鏡下胃造口（peg）時間長于6周重癥病人往往存在胃腸動力障礙，en時容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經胃喂養相比，經空腸喂養能減少上述情況與肺炎的發生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標腸內營養量的時間，但留置小腸營養管需要一定的設備和技術條件。因此，有條件的單位可常規經空腸營養，在條件受限的單位，建議對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人選擇經空腸營養，這些情況包括：胃潴留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。(三) 腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現icu病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降（5% vs 23%，p200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受。重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到3045度。經胃腸內營養的重癥病人應定