腦干反射的定位及其臨床 對(duì)昏迷病人預(yù)后及預(yù)測(cè)價(jià)值 概述 昏迷 coma 是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的極度抑制狀態(tài) 表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失 對(duì)外界的刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)并引起運(yùn)動(dòng) 感覺(jué)和反射功能障礙 大小便失禁等 概述 昏迷過(guò)程中 若功能障礙沿腦中軸自上而下依次發(fā)展 以腦干生理反射消失為依據(jù) 若功能障礙自下而上回逆好轉(zhuǎn) 則以腦干生理反射出現(xiàn)而定 概述 不同功能障礙平面的預(yù)后各異 凡功能障礙平面縱向自上而下擴(kuò)展者 預(yù)后不良 凡功能障礙平面自下向上消退者 恢復(fù)有望 概述 功能障礙平面的確定 判斷功能障礙平面的腦干反射 共有10個(gè) 腦干損傷平面的分層 將大腦皮質(zhì)以下至整個(gè)腦干自上而下人為地劃分為7個(gè)不同的功能平面 1 皮質(zhì) 皮質(zhì)下區(qū)受累 病理性掌頦反射出現(xiàn) 2 間腦平面 睫脊反射消失 掌頦反射出現(xiàn) 3 間腦 中腦平面 額眼輪匝肌反射 垂直性眼前庭反射消失和病理性角膜下頜反射 4 中腦平面 瞳孔對(duì)光反射消失和角膜下頜反射存在 5 橋腦上平面受累 角膜反射 嚼肌反射 角膜下頜反射消失 6 橋腦下平面受累 水平性眼前庭反射消失 7 延腦損害 腦死亡 眼心反射消失 雙瞳散大 呼吸停止 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 丘腦 大腦皮質(zhì)之間存在往返的神經(jīng)聯(lián)系 構(gòu)成所謂神經(jīng)環(huán)路 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要是激活新大腦皮質(zhì) 而下丘腦是激活大腦邊緣系 下丘腦也激活中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)意識(shí)有作用外 下丘腦健全也很重要 中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要是激活新大腦皮質(zhì) 丘腦下部激活大腦邊緣系 也激活中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 昏迷是大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)處于抑制狀態(tài) 瞪眼昏迷是大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài) 腦干各部分功能已恢復(fù) 皮質(zhì)和腦干的功能表現(xiàn)分離現(xiàn)象 選定10種腦干反射 1 睫脊反射 cilio s1 inalreflex CS 檢查方法 疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴(kuò)大 反射弧 傳入神經(jīng) 頸神經(jīng) 中樞 C8 T1的側(cè)角 傳出 頸交感神經(jīng) 意義 此反射消失提示損害擴(kuò)展至間腦平面 2 額眼輪匝肌反射 fronto 0rbiularisoculireflex FOO 檢查方法 檢查時(shí)用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定 然后用扣診錘輕扣其手指 引起同側(cè)眼輪肌收縮閉眼 反射弧 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)第二支 中樞 腦橋和中腦的三叉神經(jīng) 中腦核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一腦橋面神經(jīng)核 傳出 面神經(jīng) 意義 此反射消失為間腦 中腦平面受累 3 垂直性眼頭運(yùn)動(dòng)反射 verticaloculocephalogyricreflex VOC 檢查方法 垂直性眼頭運(yùn)動(dòng)反射表現(xiàn)為頭俯仰時(shí)雙眼球與頭的動(dòng)作呈反方向上下垂直移動(dòng) 意義 此反射消失為間腦 中腦平面受累 此反射消失為間腦 中腦平面受累 4 瞳孔對(duì)光反射 1ightreflex 檢查方法 瞳孔對(duì)光反射表現(xiàn)為光刺激引起瞳孔縮小 意義 此反射消失是損害擴(kuò)及中腦平面的表現(xiàn) 5角膜反射 corneaIreflex 檢查方法 輕度刺激角膜引起雙眼肌收縮 閉目 反射弧為 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)眼支 中樞 腦橋中部三叉神經(jīng) 感覺(jué)主陔一一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 腦橋中下部面神經(jīng)核 傳出 面神經(jīng) 意義 此反射消失提示腦橋平面受損 6 嚼肌反射 masseterreflex M 檢查方法 叩擊頦部引起嚼肌收縮反射弧為 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)第三支 中樞 腦橋和中腦三叉神經(jīng) 中腦核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 傳出 三叉神經(jīng)第三支 意義 反射消失是腦橋平面受累 7 水平性眼頭運(yùn)動(dòng)反射 horizontaloculo cepha logyricreflex HOC 檢查方法 水平性眼頭運(yùn)動(dòng)反射表現(xiàn)為頭左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)雙眼球呈方向水平移動(dòng) 意義 此反射消失提示腦橋下部平面受累 8 眼心反射 oculo cardiacreflex OC 檢查方法 壓迫眼球引起心率減慢 反射弧 1 眼心反射傳入神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支 2 反射中樞延髓 3 傳出神經(jīng)迷走神經(jīng)心神經(jīng)支 意義 此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn) 9 掌頦反射 palmo chinreflex PC 檢查方法 刺激大魚(yú)際皮膚引起同側(cè)頦肌收縮掌頦反射反射弧為 傳入神經(jīng) 正中神經(jīng) 中樞 頸髓5 8和第1胸髓的后角細(xì)胞柱一脊髓丘腦束一腦橋面神經(jīng)核 傳出 面神經(jīng) 意義 此反射的出現(xiàn)提示皮質(zhì) 皮質(zhì)下平面受累 10 角膜下頜反射 corneo mandibularreflex CM 檢查方法 刺激角膜引起眼輪匝肌收縮 閉目 并反射地引起翼外肌收縮使下頜偏向?qū)?cè)移動(dòng)角膜下頜反射 反射弧為 傳入神經(jīng) 三叉神經(jīng)眼支 中樞 腦橋三叉神經(jīng)感覺(jué)主核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一面神經(jīng)核 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 傳出 面神經(jīng)和三叉神經(jīng)第三支 意義 此反射出現(xiàn)為間腦 中腦及中腦平面受累的表現(xiàn) 對(duì)應(yīng)規(guī)律 昏迷病人腦干損傷時(shí)6個(gè)腦干功能障礙平面與10種腦干反射隱現(xiàn)變化的相互對(duì)應(yīng)關(guān)系規(guī)律 I平面8種生理性反射均存在 出現(xiàn)病理性掌頦反射 II平面cs 睫脊反射 Pc 掌頦反射 消失 其他7種生理性反射存在 III平面CS FOO 額眼輪匝肌反射 voc 垂直性眼頭運(yùn)動(dòng)反射 消失 出現(xiàn)病理性CM IV平面CS FOO VOC L 瞳孔對(duì)光反射 消矢 CM仍存在 V平面上腦橋損傷平面時(shí) 僅殘存HOC 水平性眼頭運(yùn)動(dòng)反射 Oc 眼心反射 而CM消失 下腦橋平面時(shí) 僅OC存在 平面全部10種反射消失 10種腦干反射作為6個(gè)腦干功能平面的特征性指標(biāo)具有可靠的臨床意義 病理性PC 掌頦反射 的出現(xiàn)提示皮質(zhì)一皮質(zhì)下區(qū)受累 CS 睫脊反射 和PC 掌頦反射 的消失提示損傷已累及II平面 Foo 額眼輪匝肌反射 的消失和病理性CM 角膜下頜反射 的出現(xiàn)乃是損傷累及III平面的表現(xiàn) L 對(duì)光反射 的消失和CM角膜下頜反射 的存在表示損傷及IV平面 CM 角膜下頜反射 的消失提示V平面已受累 OC 眼心反射 的最后消失乃是損