1例巨大兒肩難產的急救 指胎頭娩出后 胎頭前肩被嵌頓在恥骨聯合上方 用常規的助產方法不能娩出雙肩稱為肩難產 肩難產的定義 發病率 隨出生體重而不同 體重2500 4000g 發生率0 3 1 體重4000 4500g 發生率3 12 體重 4500g為8 4 14 6 超過50 的肩難產發生于正常體重的新生兒 肩難產的發病率 母親 產后出血會陰裂傷生殖道瘺宮頸裂傷產辱感染恥骨聯合分離 肩難產的并發癥 新生兒 鎖骨骨折新生兒窒息臂叢神經損傷肱骨骨折胎死宮內 肩難產的并發癥 肩難產發生的高危因素 第一產程活躍期延長第二產程延長伴烏龜征使用胎頭吸引器或產鉗助產 巨大兒既往肩難產史妊娠期糖尿病過期妊娠孕前超重及體重增加過多 BMI 30 骨盆解剖異常 產時 產前 患者 女 25歲 因停經39 1周 不規則下腹脹痛12小時余要求入院 門診擬 孕1產0孕39 周LOA待產 于2015 3 25收入院 專科檢查 宮高39CM 腹圍103CM 胎位LOA 胎心130次 分 NST反應型 陰道檢查 骨盆條件可 宮口未開 先露 2 5CM 胎膜未破 宮頸評分5分 入院完善各項檢查 無明顯異常 結合患者宮高腹圍 估計胎兒體重大于4000g 與患者及家屬充分溝通 告知相關風險 患者要求陰道試產 病例介紹 患者入院后宮縮漸規律 于2016 3 2512 00臨產 15 13因宮縮偏弱 行人工破膜術 23 30宮口開全 23 53于會陰側切下助娩出一女嬰 胎頭娩出后娩肩困難 值班醫生在場 立即呼叫兒科醫生到場 同時予屈大腿 按壓恥骨聯合上緣 一分鐘后娩出前肩 后肩順利娩出 新生兒雙上肢活動自如 未及雙側肢體及鎖骨明顯骨擦感 體重4600g Apgar評分6 10 1 5 立即予清理呼吸道 正壓通氣 頭罩吸氧 考慮新生兒窒息 轉兒科治療進一步治療 兒科胸片示右側鎖骨骨折 兩肺紋理增粗 23 58胎盤胎膜自娩胎盤粗糙 徒手清宮 病例介紹 產時出血900ml 立即快速開放2路靜脈通道 備血 按摩子宮 予以縮宮素 欣母沛針促子宮收縮 宮縮好轉 陰道流血減少 繼續監測生命體征 計血量紙準確估計陰道出血量 產后觀察2小時 生命體征平穩 子宮收縮好 宮底平臍 觀察期間陰道出血50ML 轉產休病房 產婦于3月31日康復出院 嬰兒于我院新生兒室住院觀察兩天 雙上肢活動自如 囑出院后門診定期復查 病例介紹 HELPERR口訣 肩難產的處理 H Help callforadditionalassistance 尋求幫助E Evaluateforepisiotomy評估是否要會陰切開L Legs McRobertsManeuver 抬高雙腿 盡可能使腿接近腹部P Pressure suprapubic 恥骨上加壓 HELPERR口訣 肩難產的處理 E Enterthevagina手進入陰道R Removetheposteriorarm取后臂R Rollthepatient twohandsandknees 翻轉病人 HELPERR口訣 肩難產的處理 啟動針對肩難產的急救小組適當的通知方式增加護士增加援助人員新生兒復蘇人員產科及兒科搶救人員 H Help callforadditionalassistance 尋求幫助 HELPERR口訣 肩難產的處理 E Evaluateforepisiotomy評估是否要會陰切開肩難產不是軟組織造成的難產會陰切開不是必須的操作考慮為進一步操作 需增加必要的空間根據臨床判斷及最初操作效果做出決策 HELPERR口訣 肩難產的處理 McRoberts體位法將母親的髖部屈曲 使大腿壓向腹部最有效 一旦診斷肩難產 應及時使用 L Legs McRobertsManeuver 抬高雙腿 盡可能使腿接近腹部 HELPERR口訣 肩難產的處理 縮短雙側肩峰徑使前肩旋至骨盆斜徑助手在產婦恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓操作失敗 立即轉入陰道操作 P Pressure suprapubic 恥骨上加壓 HELPERR口訣 肩難產的處理 助產者以食指 中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的背面 將后肩向側上旋轉 助手協助將胎頭同方向旋轉 當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出 操作時胎背在母體右側用左手 胎背在母體左側用右手 E Enterthevagina手進入陰道 HELPERR口訣 肩難產的處理 握住胎兒后肱骨 保持胎兒手臂肘關節屈曲 使其滑過胸部 先將胎兒后肩及后上肢娩出 R Removetheposteriorarm取后臂 HELPERR口訣 肩難產的處理 把病人轉為 四肢著床 位增加骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉 娩出胎兒 R Rollthepatient twohandsandknees 翻轉病人 叫 切 屈 壓 旋 后 趴 出 后 臂 趴 反woods 前展 旋 肩Rubinwoods 叫 切 屈 壓 后展 前收 后收 01 出現娩肩困難后 助產士立即呼叫值班醫生及兒科醫生到場 02 巡回護士幫助產婦一起將髖部屈曲 使大腿壓向腹部 03 值班醫生進行恥骨上加壓 04 新生兒順利娩出后立即對新生兒進行搶救 分析 患者出現產后出血 立即呼叫幫助 在高年資助產士的指揮下成立急救小組 各成員分工合作 積極配合醫生開展有條不紊的搶救工作 心理護理 產科處理 病情監測 抗休克治療 產后出血的急救護理 產后注意事項 患者提供安靜的環境 安置臥位 注意保暖 保證充足的睡眠 遵醫囑給予抗炎補液治療 嚴密觀察并詳細記錄患者的意識狀態 子宮收縮情況 有無壓痛 惡露量 色 氣味 觀察會因傷口情況及嚴格會陰護理 保持床單的清潔 平整干燥 經常更換衛生墊 01 02 03 鼓勵產婦進食營養豐富易消化食物 多進富含鐵 蛋白質 維生素食物 注意少食多餐 主動給予產婦關愛與關心 使其增加安全感 病情穩定后鼓勵下床活動 逐步增加活動量 做好母嬰分離后的護理 1 乳房護理 保持乳頭清潔 教會患者定時擠奶 2 心理護理 安慰及開導產婦 加強與兒科的聯系 讓患者及時了解新生兒的健康狀況 緩解患者焦慮情緒 04 05 產后注意事項 討論 肩難產的發生與胎兒體重密切相關 巨大兒是肩難產的一個主要危險因素 在肩難產病例中有44 64 的新生兒體重超過4000g 因此產婦入院后應細致地產前檢查 精確測量骨盆各徑線大小及預測胎兒體重 將巨大兒且第一 第二產程胎頭下降緩慢 作為肩難產的預測線號 討論 回顧該病例 患者宮高39CM 腹圍103CM 估計胎兒體重大于4000g 存在肩難產風險 相關風險已告知 患者要求陰道試產 考慮患者骨盆條件可 予陰道試產 患者產程進展順利 第一產程11小時30分 第二產程23分鐘 第三產程5分鐘 總產程11小時58分 經驗教訓 1 產前估計出巨大兒可能 但胎兒體重估算值與實際值仍然出現較大偏差 產前可結合B超以測量胎兒的雙頂徑 腹圍及股骨長度 孕婦骨盆情況作出綜合判斷 更加有利于分娩方式的選擇 2 評估胎兒體重超過4000g 存在產后出血的高危因素 入產房后及時建立靜脈通路 3 發生肩難產后醫護對該產婦處理得當 同時需繼續加強對肩難產接生的訓練 肩難產的預防 LOREM 02 03 04 05 加強孕期保健 制定合理飲食計劃 運動適當 把孕婦體重控制在正常范圍內 糖尿病孕婦應定期進行產檢 在醫生指導下有效控