陰道鏡的應用 宮頸病變三階梯診斷程序 細胞學 陰道鏡檢查 組織病理學檢查 陰道鏡的優點 可以多次重復而不影響病變 陰道鏡的缺點 不能看到宮頸管內的病變 它在診斷絕經后婦女宮頸病變的作用是有限的 需做宮頸搔刮 陰道鏡 放大儀器 介于肉眼與低倍顯微鏡之間 是采用放大照明的方法對宮頸 下生殖道和肛門等的上皮進行檢查1925年德國HansHinselmann首創光學陰道鏡1993年美國首推電子陰道鏡主要用于診斷CIN 早期宮頸癌 是臨床醫生與病理醫生之間的橋梁 子宮頸的正常解剖學 未產婦宮頸長約3cm直徑2 5cm頸管紡錘形 宮頸組織學 原始鱗狀上皮宮頸柱狀上皮 原始的鱗柱交界 胚胎期位陰道和宮頸外口的復層鱗狀上皮和宮頸管的柱狀上皮交界原始鱗柱交界66 位于宮頸外口 30 位于宮頸內口 4 位陰道穹隆 新鱗柱交界 青春期雌激素大量分泌使乳酸菌成為陰道正常菌群陰道PH 4 柱狀上皮損傷 基質儲備細胞增值經歷末成熟化生到成熟化生在活躍的化生階段 陰道中潛在的致癌因素可使早期的化生上皮向腫瘤形成的過程偏離 而成熟的化生上皮即使暴露在同樣的致癌因素下也不易形成腫瘤 轉化區 轉化區是指位于原始鱗柱交界和新的鱗柱交界之間的區域隨著轉化區的成熟 原始的鱗柱交界就不再可能描繪出 納氏濾泡和腺體開口位置可顯示 幾乎所有的CIN和宮頸癌均發生于轉化區 陰道鏡檢查輔助設備 試藥 3 5 醋酸液 盧戈氏液宮頸活檢鉗 頸管擴開器 陰道鏡檢查指征 異常細胞學HPV檢查陽性臨床可疑接觸性出血陰道排液非經期出血下生殖道濕疣或性伴有療后隨訪其他 陰道鏡的調試 陰道鏡移動或病人移動 光源與窺器一致 調節焦距 常用陰道鏡的焦距為20cm 陰道鏡檢查注意事項 經期者推遲到月經后急性外陰 陰道宮頸炎首先治療無使用雌激素禁忌的絕經后婦女行陰道鏡前 最好局部使用雌激素檢查前24小時內避免陰道用藥 沖洗及性交 陰道鏡檢查的步驟 充分暴露陰道部及陰道穹隆部用紗布試去宮頸表面及陰道內分泌物后觀察子宮頸表面涂3 5 醋酸至少60秒后觀察圖像涂復方碘液 碘是選擇性而非必需使用 活檢 在最可能有病變部位 宮頸管搔刮 陰道鏡檢查技術關鍵 識別新鱗柱交界的位置 識別tz 確定有無病變及病變部位 范圍和程度 國際新陰道鏡術語 2003 正常陰道鏡所見 Normalcolposcopicfindings 原始鱗狀上皮柱狀上皮正常轉化區 原始鱗狀上皮 光滑 平坦 粉紅 起源于宮頸和陰道無殘留柱狀上皮無血管或可見細小毛細血管均勻分布 網狀或放射狀對醋酸無明顯反應碘試驗呈棕褐色或黑色 柱狀上皮 位于近端的子宮內膜和遠端的原始鱗狀上皮或者化生的鱗狀上皮之間涂醋酸后一過性白色改變 其絨毛呈典型葡萄樣結構存在于子宮頸管內 子宮頸外亦可看到表面不規則 對碘試驗無反應 正常轉化區 原始鱗狀交界和新的鱗柱交界之間的區域 向心性地向宮口伸展覆蓋柱狀上皮化生上皮呈舌狀 鋸齒狀 羽毛狀 鴨掌狀等 正常轉化區內可見化生鱗狀上皮所圍繞的柱狀上皮島 腺體開口和納氏囊腫 腺體開口周圍可見化生上皮的白環涂醋酸后菲薄雪白色 來去匆匆 碘著色深淺不一 部分為棕色 不同成熟度的化生上皮表現為不吸碘 部分吸碘 完全吸碘 轉化區的分類 I型 轉化區完全位于宮頸口外 陰道鏡下可以看到全部轉化區及病變區域的全部邊界 陰道鏡檢查滿意的標準II型 轉化區部分或全部在宮頸管內 陰道鏡下僅能看到部分轉化區及部分病變區域III型 轉化區與病變區域全部不可見II型 III型陰道鏡檢查不滿意的標準 正常柱狀上皮 正常血管 納氏囊腫 表面可見樹枝狀血管 由粗到細 二側對稱 異常陰道鏡圖像的評估分析 內容 顏色表面構型邊界血管 醋酸試驗 宮頸正常鱗狀上皮加醋酸后無變化柱狀上皮及非典型上皮加醋酸后腫脹血管收縮 上皮變白高級別病變及癌組織終末血管發育不良 加醋酸后不收縮 碘試驗 成熟的鱗狀上皮呈深棕色柱狀上皮 未成熟的化生上皮 CIN上皮碘陰性萎縮上皮呈淺褐色原始鱗狀上皮炎癥時毛細血管擴張處碘著色不良出現點彩狀 烏龜殼 圖像 表面構型 原始鱗狀上皮表面光滑柱狀上皮 基質乳突伸長 表面呈顆粒狀化生上皮厚度低于鱗狀上皮HPV感染形成乳突狀突起高級別病變及浸潤癌表面不規則突起或糜爛腦回豬油結節 邊界 高級別病變邊界清低度病變邊界不清 異常陰道鏡所見 Abnormalcolposcopicfindings 平滑醋白上皮致密醋白上皮細小均勻鑲嵌粗大不均鑲嵌細小點狀血管粗大點狀血管異型血管碘陰性 醋酸白上皮 涂醋酸后出現的局灶性白色上皮 細胞核密度增高 表面平滑看不到血管邊界清或不清透亮雪白或濃云般污白醋白上皮越濃厚 改變越快越明顯 持續時間越長 病變越嚴重 薄醋白上皮 薄醋白上皮 厚醋白上皮 厚醋白上皮 厚醋白上皮 厚醋白 鑲嵌 不規則的紅色血管將隆起的醋白上皮分割成大小不等 形態不規則小塊或鑲嵌狀 呈籃狀包繞病變上皮 狀圖案粗大不規則鑲嵌提示HSIL細小均勻鑲嵌提示LSIL或化生 細鑲嵌 鑲嵌 CIN3 粗鑲嵌 點狀血管 基質乳突中的毛細血管上行達上皮表面構成細小點狀血管提示LSIL或化生粗點狀血管提示HSIL 細點狀血管 滴蟲陰道炎 粗點狀血管 異型血管 血管形態 走向 間距呈不規則形態 有不規則收縮及擴張 有急轉彎 或如拖長的逗點狀 螺旋狀或通心面狀異型血管是浸潤癌的標志 異型血管 宮頸鱗癌 異型血管 彎曲 走向不定 無分支粗 短 異型血管 口徑大小不一致 有不規則收縮及擴張 異型血管 血管突然中斷 異常血管 碘陰性區 子宮頸及陰道鱗狀上皮內糖原被碘染成棕褐色或褐色柱狀上皮 萎縮及退化上皮 未成熟的化生上皮 CIN及浸潤癌 因上皮內缺乏糖原碘不著色 碘陰性 淺棕色或黃色 CINI的陰道鏡圖像 輕度醋白上皮薄而扁平 半透明有邊界 但較模糊或不規則 可呈羽毛狀 鋸齒狀 指狀 地圖樣等 臨近SCJ伴有或無細小而規則的血管 毛細血管間距小 細小點狀血管或鑲嵌極少見 缺乏異型血管碘試驗陰性 呈淡黃色或部分著色 未成熟鱗狀上皮化生AWE薄片狀 薄而透明 粉白色 柱狀上皮絨毛頂點呈白色 分散或簇集 或白色斑塊或絨毛消失 融合成玻璃樣的粉白色 邊界模糊不清AWE呈指狀 舌狀 鴨掌裝突起 向心性向宮頸外口延伸 大多數位于SCJ上可見小的腺體開口 腺體開口外有窄的 輕度的白環可見細小點狀血管和鑲嵌樣改變碘試驗不染色或部分染色 CINIAWE較薄 半透明 雪白或亮白 范圍小邊界明確但不規則 呈羽毛狀 鋸齒狀 地圖樣或指狀等 一邊鄰接SCJ 有時不在SCJ上 可見細小點狀血管或鑲嵌不染色 SPI常在轉化區外多發性AWEAWE分布呈微小乳頭 小白斑塊或表面粗糙不平 可見衛星樣病灶透明或半透明邊界較模糊 彌漫 不在SCJ上乳頭分葉狀突起時 每個乳頭上有中央毛細血管襻碘試驗部分吸碘呈點彩狀 CINI多發生在轉化區內AWE較薄 范圍小 病變局限 雪白 亮半透明邊界清楚 有時不規則 緊鄰SCJ可見細小的點狀血管和 或 鑲嵌不吸碘 CINII的陰道鏡圖像 醋白上皮平滑 較厚 灰白色 不透明病變范圍較大 邊界清楚而規則 可見點狀血管和 或 鑲嵌 但血管形態較規則 血管間距增加 無異型血管碘試驗陰性 呈黃色或芥末黃 CINIII的陰道鏡圖像 醋白上皮致密而厚 灰白或牡蠣白色 渾濁而不透明有明確病變 病變范圍廣 累及象限多 有時邊緣卷曲 表面隆起不平或不規則常見較粗大而形態不規則的點狀血管和 或 鑲嵌 血管間距增大不等 偶見異型血管常見到典型異常三聯征圖像 醋白上皮 異型血管 鑲嵌 鏡下早期浸潤癌及浸潤癌 醋酸反應快 持續時間長 3分鐘 醋白上皮濃厚而致密 呈灰白色 乳白色或黃白色 邊緣清晰 表面隆起或不規則點狀血管和 或 鑲嵌粗大而不規則 血管擴張 間距增大 碘試驗陰性 芥末黃或土黃色可見異型血管 如螺旋狀 發夾狀 逗點狀 蝌蚪狀 宮頸癌 a1 宮頸腺上皮病變的陰道鏡圖像 包括腺上皮不典型增生和原位腺癌 多數是在CIN活檢后偶爾發現 無明顯陰道鏡特征可能提示柱狀上皮的絨毛上有致密的醋白上皮異型血管而看不到CIN中典型的點狀血管和鑲嵌腺體開口異常增多 白環 白腺醋白上皮隆起不平伴異型血管網狀結構 腺體開口多 伴大量粘液分泌 陰道鏡圖像不滿意 II型 III型轉化區嚴重炎癥或萎縮看不見宮頸 雜類 炎癥改變萎縮改變尖銳濕疣陰道腺病外陰假性濕疣蛻膜樣變 妊娠期 息肉 濕疣 呈小菜花或桑椹狀乳毛或小乳頭比柱狀上皮葡萄結構大血管襻粗 陰道鏡圖象提示LSIL 表面平滑 邊界不規則輕度醋酸白色改變 醋白上皮出現慢 消失快碘部分著色常為斑點狀細小點狀和細均勻的鑲嵌 陰道鏡圖象提示HSIL 表面多平滑 邊界清晰銳利濃厚醋白上皮 似牡蠣色 出現早 消失慢碘染陰性 厚白上皮呈現芥末黃粗大的點狀血管 大小不勻的鑲嵌 間距寬而不均柱狀上皮區域出現濃厚的醋白上皮 提示腺上皮病變 辯證的觀點 鱗狀化生 修復 炎癥和感染都會有轉化區的異常表現激素水平的變化 妊娠 口服避孕藥 雌激素的補充及撤退 均會在陰道鏡下有異常表現作為浸潤癌標志的異型血管亦可在良性病變下發生 基本陰道鏡診斷 正常低級別病變 HPV感染 CIN1 高級別病變 CIN2或CIN3 陰道鏡圖象提示浸潤癌 陰道鏡檢查出現問題的處理 對細胞學涂片發現AGC患者的處理原則 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢宮頸管騷刮 如陰道鏡檢查及宮頸組織活檢陰性 則應進行宮頸管診刮子宮內膜活檢或刮宮 對 35歲 有不規則陰道出血的患者進行子宮內膜活檢或刮宮 宮