胸內淋巴系統 學習目標 掌握胸內淋巴結各區的影像學分布特點并能判別CT和MRI上增大淋巴結的分區 重點內容 胸壁淋巴結 臟器淋巴結 胸內淋巴結分區 第一節 解剖學概述一 淋巴系統淋巴系統是靜脈的輔助結構 由各級淋巴管 淋巴器官和散在的淋巴組織構成 血液經動脈運行到毛細血管時 部分液體物質會透過毛細血管壁到組織間隙 形成組織液 組織液與細胞完成物質交換后 大部分通過毛細血管的靜脈端回收入血 小部分含水和大分子物質的組織液進入毛細淋巴管成為淋巴 液 淋巴沿各級淋巴管 經過多個淋巴結的濾過后 匯入靜脈 淋巴器官除胸腺 脾和扁桃腺外 還有數目較多的淋巴結 淋巴結多沿血管排列 成群分布 引流某一器官或部位淋巴的第1級淋巴結稱為局部淋巴結 二 胸內淋巴結的位置胸部淋巴結位于胸壁內和胸腔器官周圍 可以分為胸壁淋巴結和胸腔臟器淋巴結 臟器淋巴結位于縱隔 肺門和肺內 主要分為縱隔前淋巴結 縱隔后淋巴結 氣管 支氣管和肺的淋巴結 一 胸壁淋巴結胸壁淋巴結位于臟 壁兩層胸膜之間 分為胸骨旁淋巴結 肋間淋巴結 膈上淋巴結 1 胸骨旁淋巴結 沿胸廓內血管排列 2 肋間淋巴結 多位于肋骨小頭附近 沿肋間血管排列 包括偏內的椎旁組和偏外的肋間組 3 膈上淋巴結 位于膈的胸腔面 可分為前組 中組和后組 前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方 中組在膈神經進入膈面的附近和心包內 后組位于膈腳后方 二 臟器淋巴結根據淋巴結與胸內器官的關系和位置 可分為縱隔前淋巴結 氣管 支氣管和肺的淋巴結以及縱隔后淋巴結3組 1 縱隔前淋巴結位于上縱隔和前縱隔內 在大血管和心包的前方 2 氣管 支氣管和肺的淋巴結 按它和氣管 支氣管或血管的關系可分為4組 1 氣管旁淋巴結沿氣管排列 氣管旁淋巴結 縱隔前淋巴結和胸骨旁淋巴結的輸出淋巴管匯合 稱為支氣管縱隔干 左 右支氣管縱隔干分別匯入胸導管和右淋巴導管 2 氣管支氣管淋巴結位于氣管分叉的上 下方 其輸出注入氣管旁淋巴結 3 支氣管肺淋巴結位于肺門區 又稱為肺門淋巴結 匯入氣管支氣管淋巴結 4 肺淋巴結位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處 其輸出淋巴管匯入支氣管肺淋巴結 3 縱隔后淋巴結位于上縱隔后部和后縱隔內 沿胸主動脈和食管排列 三 胸內淋巴結分區方法胸內淋巴結的分區對胸部惡性腫瘤的分期及預后具有重要意義 由日本學者Naruke于1978年提出并發表的淋巴結分區方案 被美國抗癌協會 AJCC 接受 并得到普遍認同 此方案對常見淋巴結出現部位的局部區域作了數字命名 但缺乏精確的解剖定位 因此造成了對此淋巴結分區方案理解上的差異 鑒于此 美國胸科協會 ATS 成立了肺癌委員會 并于1983年提出新的胸內淋巴結分區方案 此方案在定義各區淋巴結時棄用了指示不清的 肺門 縱隔 等用語 代之以固定的解剖結構 以上兩種淋巴結分區方案均被胸部腫瘤研究學者采用 因此又出現了許多研究結果之間解釋的困惑 為了結束AJCC及ATS兩種淋巴結分區系統造成的臨床研究參考標準的不統一 1997年美國學者MountainCF參考以上兩種方案后提出新的胸內淋巴結分區方案 并被AJCC及國際抗癌聯盟 UICC 采納至今 新方案參考了CT掃描能鑒別的固定解剖結構 從而在更高程度上保證了術前淋巴結分區的準確性和可重復性 以及相關研究之間的可比性 目前 歐美國家以及中國絕大多數腫瘤研究協作組采用的胸內淋巴結分區方法 均為此方案 圖3 3 1 1 圖3 3 1 1 MountainCF提出的新的淋巴結分區圖 各區淋巴結解剖定位如下 1 最上縱隔淋巴結 位于頭臂靜脈 左無名靜脈 上緣水平線以上 2 上氣管旁淋巴結 位于沿主動脈弓上緣切線的水平線以上區域 并低于1區淋巴結下界 3 血管前和氣管后淋巴結 血管前和氣管后淋巴結分別定為3A和3P 中線上的淋巴結被認為是同側 4 下氣管旁淋巴結 右下氣管旁淋巴結群位于氣管中線右邊 在沿主動脈弓上緣切線的水平線和從右上葉支氣管上界延伸穿過右主支氣管的水平線之間 并在縱隔胸膜包繞之內 左下氣管旁淋巴結群位于氣管中線左邊 在沿主動脈弓上緣切線的水平線和從左上葉支氣管上界延伸穿過左主支氣管的水平線之間 并在縱隔胸膜包繞之內 5 主動脈下 主肺動脈窗 淋巴結 位于動脈韌帶 主動脈或左肺動脈外側 接近于左肺動脈第1分支 并位于縱隔胸膜包圍內 6 主動脈旁淋巴結 淋巴結位于升主動脈 主動脈弓或無名動脈的前側和外側 上界為經主動脈上緣的切線 7 隆突下淋巴結 淋巴結尾側為氣管隆突 但與葉支氣管以下部位和肺內動脈沒有關系 8 食管旁淋巴結 位于隆突以下 淋巴結鄰近食管壁 并在中線左側或右側 不包括隆突下淋巴結 9 肺韌帶淋巴結 淋巴結位于下肺韌帶內 包括位于下肺靜脈后壁和以下部位的淋巴結 10 肺門淋巴結 近端為葉支氣管淋巴結 遠側為縱隔胸膜返折處 淋巴結鄰近右側中間支氣管 11 葉支氣管間淋巴結 位于葉支氣管之間 12 葉支氣管淋巴結 淋巴結鄰近遠端葉支氣管 13 段支氣管淋巴結 淋巴結與段支氣管相鄰 14 亞段支氣管淋巴結 淋巴結圍繞段以下支氣管 第二節X線 CT和MRI在胸內淋巴系統的應用優勢一 X線檢查由于胸內淋巴結多沿血管排列 位于體腔的隱蔽處和肺門附近 與周圍組織 器官無良好的天然對比 如無增大一般在X線檢查中不易分辨 雖然普通X線片可以顯示肺門區淋巴結的增大 但對其大小的判定缺乏準確性 更不能進行分區 因此為臨床提供的信息量有限 二 CT檢查CT具有很好的密度分辨率 且克服了常規X線檢查影像結構重疊的缺點 并在適當的窗寬 窗位下能清楚顯示隱蔽處增大的淋巴結 同時 還可對其進行分區和測量 CT的增強掃描有助于淋巴結與血管的分辨 以及對增大淋巴結性質的判定 因此 CT是觀察和顯示胸部淋巴結的重要檢查手段 三 MRI檢查MRI在胸部淋巴結的顯示上具有下列優勢 MRI的橫斷面 冠狀面 矢狀面等多方位成像 能多角度了解胸內淋巴結的情況 MRI無需注射對比劑 依血液的流空效應 大血管呈低信號或無信號區 即可判斷病變 增大淋巴結與血管三者間的關系 能獲得T1WI T2WI 質子密度及血流等方面的信息 有利于對病變性質的判斷 在顯示胸內淋巴結的準確性上CT和MRI并無顯著差異 但在CT圖像上表現為多個小的鄰近淋巴結 在MRI上可呈一個大的腫塊 易造成淋巴結增大的假象 此外 MRI難以顯示鈣化 使增大且有鈣化的良性淋巴結被誤為惡性增大的淋巴結 第三節 X線解剖肺部由于具有良好的天然對比 肺內淋巴結雖正常情況下在X線上無法顯示 但增大時仍可分辨是肺門淋巴結還是肺內淋巴結 因縱隔內結構缺乏對比 在普通X線片上無法顯示正常淋巴結 但增大的淋巴結可在過度曝光或體層攝影片上顯示 圖3 3 3 1 第四節斷面解剖一 橫斷面 一 胸內淋巴結大小的影像學判定正常人胸內淋巴結的大小存在個體差異且與其所處的部位有關 如在頭臂靜脈周圍 橫膈上方等部位的淋巴結直徑很少超過6mm 而在右氣管旁 支氣管周圍等部位的直徑最大常可達11mm 目前 影像學常以直徑10mm或15mm的閾值 作為判定淋巴結增大的標準 在橫斷面上對于縱隔淋巴結的測量 多主張測量右側淋巴結的短徑 此測量法對判定淋巴結增大更具預見性和準確性 值得一提的是 影像學僅可判斷淋巴結的大小而不能肯定增大淋巴結的性質 因為惡性腫瘤轉移的淋巴結 大小有時可在正常范圍之內 易造成假陰性 二 胸壁淋巴結橫斷面分布1 胸骨旁淋巴結胸骨旁淋巴結表現為位于胸骨后 中線兩側旁5cm內 緊貼前胸壁的小結節 圖3 3 4 1 圖3 3 4 1 胸骨旁淋巴結示意圖 2 肋間淋巴結肋間淋巴結所包括的椎旁淋巴結和肋間淋巴結在胸部各層面均可顯示 可見于胸椎各水平的一側和兩側 圖3 3 4 2 3 圖3 3 4 2 肋間淋巴結示意圖 圖3 3 4 3 椎旁淋巴結示意圖 3 膈上淋巴結 前組在胸骨劍突和第7肋軟骨后方 中組在膈神經進入膈面的附近和心包內 后組位于膈腳后方 圖3 3 4 4 圖3 3 4 4 膈上淋巴結示意圖 三 臟器淋巴結橫斷面分布臟器淋巴結主要分布于血管前或前縱隔 氣管 支氣管 隆突下和主動脈弓 以及食管周圍和后縱隔的各間隙內 1 前縱隔淋巴結位于上縱隔和前縱隔內 在大血管和心包的前方 2 氣管 支氣管和肺的淋巴結 1 氣管旁淋巴結沿氣管排列 2 氣管支氣管淋巴結位于氣管分叉的上 下方 圖3 3 4 5 3 支氣管肺淋巴結即肺門淋巴結 位于肺門區 4 肺淋巴結位于肺葉和肺段支氣管分支夾角處 3 后縱隔淋巴結位于上縱隔后部和后縱隔內 沿胸主動脈和食管排列 圖3 3 4 6 四 胸內淋巴結分區的橫斷面分布被AJCC及UICC采納并得到統一的分區法 將胸內淋巴結劃分為14個區 其中1 9區為縱隔淋巴結 10區為肺門淋巴結 11 14區為肺內淋巴結 CT和MRI有助于胸內淋巴結的檢出 可為臨床提供有價值的淋巴結分區依據 下面根據影像學特點 介紹胸內淋巴結分區的橫斷面分布 1 1 9區淋巴結即縱隔淋巴結在CT或MRI圖像上首先確定5條 并分別與相關結構相切的水平線 第1線 在頭臂靜脈 左 上緣 第2線 在主動脈弓上緣 第3線 在右上葉支氣管上緣 第4線 在左上葉支氣管上緣 第5線 在隆突 可根據上述5條線劃分1 9區淋巴結即縱隔淋巴結 由于淋巴結多為左右分布 按照位置的不同 分別標記為L R 1區 為最上縱隔淋巴結 在第1線以上 在第6頸椎上緣至肺尖區域的連續層面可顯示 2區 為上氣管旁淋巴結 左側為2L 右側為2R 位于第1 2線之間氣管兩旁 在肺尖至主動脈弓上緣區域的連續層面上 氣管中線的兩側 2R L區淋巴結沿氣管和食管排列 包括上氣管旁淋巴結和氣管上段后方的食管旁淋巴結 3區 為血管前和氣管后淋巴結 中線處的淋巴結屬同側 3區分為血管前和氣管后淋巴結 在氣管后面的淋巴結稱3P 上腔靜脈與頭臂靜脈前方的淋巴結稱3A 4區 為下氣管旁淋巴結 4R區在第2 3線之間 中線右側 4L區在第2 4線之間 中線左側 4R區在主動脈弓上緣至右上葉支氣管開口上緣區域的連續層面中顯示 4L區在主動脈弓上緣至左上葉支氣管開口區域的連續層面中顯示 此區還包括鄰近食管旁的淋巴結 5區 主 肺動脈窗淋巴結 位于動脈韌帶 主動脈 左肺動脈外側 接近于左肺動脈第1分支的近端 又稱動脈韌帶淋巴結 可在主動脈弓下方1 2個層面中顯示 5區淋巴結可根據升主動脈中心與胸主動脈中心連線 與其內側的4L 左下氣管旁淋巴結 和10L 左肺門淋巴結 區分 6區 主動脈旁淋巴結又稱前縱隔淋巴結 在第2線以下 升主動脈 主動脈弓或頭臂動脈外方的淋巴結 在主動脈弓上緣至心底區域的連續層面上均可顯示 圖3 3 4 7 7區 為隆突下淋巴結 但與下葉支氣管或動脈無關 在氣管隆突下緣至其稍下方區域的連續層面內可顯示 居左 右主氣管之間的隆突下間隙內 圖3 3 4 8 8區 食管旁淋巴結 食管兩側的淋巴結 但需除外7區淋巴結 在隆突稍下方30mm至膈區域的連續層面中可顯示 在橫斷面上 8區淋巴結位于心包后壁與脊柱胸段橫斷面之間 食管胸部下段的兩側 以食管斷面中線為界 右側屬8R 左側為8L 在此掃描區域還可顯示9區淋巴結 肺韌帶淋巴結 9區 肺韌帶淋巴結 包括下肺靜脈后壁及下方的淋巴結 2 10區淋巴結即肺門淋巴結10區 肺門淋巴結 從主支氣管開口至其剛開始分為上 下肺葉支氣管之間的淋巴結 l0R在奇靜脈弓至右肺上葉支氣管區域的連續層面可顯示 居氣管中線右側 沿氣管和右主支氣管右側壁排列 10L淋巴結在隆突角層面至左肺上葉支氣管區域的連續層面可顯示 列于左主支氣管周圍 3 11 14區淋巴結即肺內淋巴結11區 葉間淋巴結即葉支氣管間淋巴結 位于肺內各肺葉支氣管之間的淋巴結 右側的屬1lR 左側的屬11L 12區 肺葉淋巴結即葉支氣管淋巴結 位于遠端葉支氣管