現代中西醫結合雜志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Feb，18(6)597肺結核中醫辨證證型與X線影像及痰菌關系的研究貢秀云，王前(安徽省馬鞍山市疾病預防控制中心，安徽馬鞍山243000)摘要一的探討肺結核中醫辨證證型與X線影像及痰茵檢查的關系。方法將688例肺結核患者進行中醫辨證，分為肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型。分析各證型與胸部X線征象和痰中抗酸桿茼的關系。蛄果688例患者中肺陰虧虛型404例(587)，X線影像以小范圍的增殖、滲出灶為主；陰虛火旺型204倒(297)，X線影像見病灶擴大，干酪樣病灶和空洞性病灶較其他類型多見；氣陰兩虛型67例(9，7)，X線示廣泛纖雛化樣病灶發生率較高(473)；陰陽兩虛型13例(19)，見于疾病晚期，肺組織損傷嚴重者。4型的痰涂片抗酸桿菌陽性率依次是(192，631，135。39)，各證型間比較有顯著性差異(P001)。結論肺結核中醫辯證證型與X線影像及痰中抗酸桿茼存在一定的關系。X線胸片和痰茵檢查對肺結核中醫辨證分型診斷客觀化有一定的參考價值。關鍵詞肺結核；辯證分型；X線影像；痰；抗酸桿茼中圖分類號R521文獻標識碼A文章編號10088849(2009)06059703StudyofrelationshipbetweensyndromedifferentiationtypingintraditionalChinesemedicineandX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytuberculosisGongXiuyun，WangQian(MaanshanCentreforDiseasePreventionandControl，Maanshan243000，Anhui，China)Abstract：0bjectiveItistOapproachtherelationshipbetweenTCMsyndromedifferentiationtypingandX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytuberculosisMethodsAccordingtoTCMsyndromedifferentiationtyping，688patientaweredividedintoLungYindeficiencytype，Yindeficiencyfireburnttype，bothQiYindeficiencytypeandbothYin-YangdeficiencytypeTherelationshipbetweenTCMandX-rayimage嬲wellasacidfastbacillusfromsputumspecimensWaSobservedResults688casesinclude：LungYindeficiencytypein404(587)，theXrayimageWfl8$mallrangemulti-plieationoreffusionfocusYindeficiencyfireburnttypein204(296)，theX-rayimagethattuberclefocusWasmoreex-tensivethanthelasttype，thecheesyfocus(806)andcavityfocus(602)weremorethaatheothertypesBothQiYindeficiencytypein67(97)，thefrequencyofextensivefibrosisfocusWaShigh(473)BothYinYangdeficiencytypein13(18)，thatWa9appeareddiseaselate，damageofthelungtissuewasvea-yseriousFourtypessputumsmear-positiveratewere193，631，136and39inorderThedifferenceWB8statisticallysignificant(P001)ConclusionTCMsyndromedifferentiationtypingisrelatedtOX-rayimagewithsputumexaminationinpulmonarytubereulosisX-raydiagnosisandsputumexaminationwasbenefitforobjectivediagnosisofTCMsyndromedifferentiationtypinginpulmonarytuberculosisKeywords：pulmonarytuberculosis；TCMsyndromedifferentiationtyping；X-rayimage；sputumexamination肺結核屬于中醫“肺癆”范疇，中醫傳統診斷主要依據患者的典型臨床癥狀并結合病史和舌脈體征進行，其辨證方法是根據臨床表現詳細辨別其病理屬性、主癥輕重、病勢及病位，并據此進行治療。肺結核的現代醫學診斷主要根據影像學檢查(胸部X線攝片或CT)、痰抗酸桿菌檢測或結合I臨床表現。為探討肺結核中醫辨證分型與X線影像及痰菌檢測的關系。筆者將688例肺結核患者進行中醫臨床辨證分型，并與其X線影像及痰檢結果進行相關分析，現報道如下。作者簡介】貢秀云(1963一)，女；主治中醫師，主要從事結核病的中西醫結合防治工作。1臨床資料11診斷標準111中醫診斷標準依據國家中醫藥管理局中醫病證診斷療效標準擬定肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4個證型。對無明顯臨床癥狀，經體檢發現的肺結核患者納入肺陰虧虛型辨證。所有病例由?？浦嗅t師詳細記錄病情。根據其臨床證候特點、舌象、脈象進行辨證分型診斷。112西醫診斷標準采用1998年中華醫學會結核病分會制定的的診斷標準【2】。分類按我國1978年制訂的肺結核分類法，即I型：原發型肺結核，型：血行播散型肺結核，型：浸潤型肺結核，型：慢性纖維空洞萬方數據598現代中西醫結合雜志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWestemMedicine2009Feb。18(6)型肺結核，V型：結核性胸膜炎【3J。所有病例均以站立后前位胸片為依據(有CT檢查結果者輔之)，由放射科及結核科醫師共同讀片確診，觀察病灶范圍大小，按右、左側，分上、中、下肺野6區計數，合并空洞者另行記錄。滲出性病灶：以片絮狀影，密度不均，邊緣模糊為主的病灶；增殖性病灶：以斑片、索條狀高密度影為主的病灶；干酪性肺炎：肺段或肺葉大片致密實變影，內見蜂窩狀透亮區伴余肺播散病灶；纖維化樣變病灶：以肺部廣泛纖維索條狀陰影，縱隔、氣管、肺門等移位及橫膈上抬，局部肋間隙變窄等為評定標準【4。患者就診時均行常規痰涂片找抗酸桿菌檢查3次，根據檢查結果分為陰性組和陽性組。12一般資料選擇馬鞍山市疾病預防控制中心結核門診2006年1月一2007年12月登記的肺結核病患者688例，男493例，女195例；年齡1187(479182)歲；病程10a75例；初治647例，復治4l例。13辨證分型肺陰虧虛型404例占587，陰虛火旺型204例占297，氣陰兩虛型67例占97。陰陽兩虛型13例占19；其中肺陰虧虛型患者中77例無明顯臨床癥狀，為經體檢發現。14診斷分型型肺結核4例，型肺結核646例，型肺結核38例；其中型合并V型者33例，型合并其他肺外結核者16例，均納入型肺結核統計，單純結核性胸膜炎及肺外結核者均不納入。15I臨床特征合并糖尿病53例，慢性支氣管炎肺氣腫25例，支氣管擴張4例，各種腫瘤術后4例，矽肺1例，干燥綜合征1例，伴乙型肝炎4例。病灶范圍：2肺野及以內583例，3肺野以上105例，伴見空洞88例。病灶性質：以滲出性為主337例，以增殖性為主282例。干酪性肺炎31例，肺纖維化樣變為主38例。痰找抗酸桿菌：陽性228例，陰性460例。16統計學處理將中醫辨證分型結果與X線胸片及痰檢結果進行對照觀察，并進行統計學處理。計數資料處理用磐檢驗。2結果21肺結核中醫證型與西醫分型的關系型肺結核主要表現為肺陰虧虛型和陰虛火旺型，相對來說病情較輕，病勢較淺。正虛不甚；而型肺結核則主要表現為氣陰兩虛型。陰陽兩虛型也不少見，提示患者病程長久，正氣耗傷，病勢深重。見表1。表1中醫辨證與西醫分型的關系例()注：3組比較，#=12191，P001。22肺結核中醫證型與病灶范圍的關系隨著病灶范圍的擴大。中醫證型發展的趨勢呈現為由肺陰虧虛一陰虛火旺一氣陰兩虛一陰陽兩虛的變化，它與中醫依據病情輕重、病勢淺深而設立的四個證型呈正相關性。見表2。表2中醫辨證與病灶范圍的關系例()注：2組比較x2=12074，P001。23肺結核證型與空洞的關系無空洞者主要表現為肺陰虧虛證，而有空洞者則主要表現為陰虛火旺證。見表3。表3肺結核證型與空洞的關系例()注：2組比較，妒=7967，P001。24肺結核證型與病灶性質的關系肺結核增殖灶主要表現為肺陰虧虛證。滲出灶主要表現為肺虧虛證和陰虛火旺證。干酪性肺炎主要表現為陰虛火旺證，而纖維化樣變則主要表現為氣陰兩虛及陰陽兩虛證。見表4。表4肺結核證型與病灶性質的關系例()注：4組比較，妒=2874，P001。25中醫證型與痰涂片抗酸桿菌檢查結果的關系痰菌陽性的肺結核主要表現為陰虛火旺證，涂菌陰性的肺結核主要表現為肺陰虧虛證。見表5。表5胂結核辯證與痰茵的關系例()注：2組比較，妒=21162，P001。3討論肺癆是由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致，具有傳染性，為慢性消耗性疾病，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗四大主癥為主要I臨床表現。中醫學對肺癆的認識和治療有著悠久的歷史，丹溪心法癆瘵指出“癆瘵主乎陰虛”，醫學正傳勞極確立了殺蟲與補虛的兩大治療原則，迄今仍然對肺癆治療具有重要的指導意義。正氣虧虛之人，感染癆蟲，侵蝕肺臟，灼傷肺陰，初期表現為肺陰虧虛證；繼之陰虛愈甚，虛火上炎，臨床表現為陰虛火旺證；病久耗傷脾氣。肺脾兩虛，則見氣陰兩傷；病至后期多發展為肺脾腎三臟交虧，陰損及陽，終至陰陽俱虛。中醫將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四型辨證論治，是依據病情的輕重、病程的長短以及正邪萬方數據現代中西醫結合雜志ModemJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2009Feb，18(6)599的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質及發展趨勢。中醫傳統的診斷方法對肺癆早期病例的發現存在不足，而借助現代醫學影像和痰抗酸桿菌檢查等手段可彌補這一缺憾。本組688例患者中經體檢發現者77例占112，這些患者的特點是無明顯I臨床癥狀，胸部X線表現肺部浸潤性病灶為主，范圍小，患者病灶多為1個肺野，8例痰涂片抗酸桿菌陽性，4例合并空洞形成。此類患者均為初發患者，病程短，病位淺，符合肺癆初期患者以肺陰虧虛為主的辨證要點，因此筆者將其納入肺陰虧虛型辨證。胸部X線攝片可在一定程度上直觀地反映肺部結核灶的病變情況，688例患者中，發病初期者正虛不著，病變范圍小，以增殖性病灶為主，病勢輕淺；當病情加劇、病灶范圍增大時，以滲出性病灶為主，中毒癥狀逐漸加重，病機為陰虛漸甚，虛火灼肺，臨床表現則由肺陰虧虛證轉為陰虛火旺證；虛火熾肺，癆蟲壅聚，病勢蔓延，胸片上見干酪性肺炎表現，火旺灼蝕肺葉形成空洞。本研究發現80的干酪性肺炎和60的空洞患者表現為陰虛火旺證；當病程日久，病灶進一步擴大，經反復破壞與修復，出現肺纖維化征象，影響肺臟功能，致使病勢纏綿，正氣耗傷加劇，表現為氣陰兩虛證；繼之肺組織嚴重損害，肺功能不全，肺氣腫、肺動脈高壓、肺心病的出現，病至晚期，正氣耗竭，陰損及陽，出現陰陽兩虛證。痰檢抗酸桿菌陽性者表示結核菌生長繁殖旺盛，細菌量多。毒力大，傳染性強，臨床上此類患者大多病灶廣泛，中毒癥狀明顯，表現為發熱、盜汗、咳稠黃痰或干酪樣膿痰，咯血等癥。中醫辨證屬陰虛火旺證。本組占631。目前隨著全球結核病疫情呈蔓延和發展之勢，尤其是耐藥性肺結核的不斷增加，中醫藥治療結核病有著廣泛的前景。中醫治療肺癆著眼于從整體出發，辨證論治，緊緊抓住“補虛殺蟲”原則，從而取得較滿意的療效。癥狀是疾病的外部表現，而現代醫學的影像檢查和實驗室檢查可不同程度地顯示疾病的內部結構改變，拓展了中醫傳統四診中望診的范疇，把中醫宏觀辨證推進到微觀辨證的新時代5，可以說是中醫望診的延伸和補充。90年代中期有學者就此問題進行了相關的探討，并得出部分影像學改變與中醫證型間存在關系的結論怕J。本文分析結果也顯示肺結核X線影像及痰檢檢查與中醫辨證分型的關系密切，對肺結核的辨證診斷有積極的參考意義，能較早地反映病情，有助于判斷疾病的發展趨勢。因此在臨床辨證中除依據傳統辨證要點外，需結合患者X線影像檢查和痰菌檢測，綜合中西醫學之長，使中醫的辨證與西醫辨病結合，從而更加全面地、客觀地認識疾病，對診斷辨證和指導治療具有一定的參考價值。參考文獻】1國家中醫藥管理局中醫病證診斷療效標準M南京：南京大學出版社。1994：32中華醫學會結核病學中國結核病分類法J中華結核和呼吸雜志，1998，21(12)：7163葉任高，陸再英內科學M北京：人民衛生出版社，2003：9443曾正國現代實用結核病學M北京：科學技術文獻出版社2003：1511535梁定，惲敏中西醫結合影像學前景輝煌J中國中西醫結合影像學雜志，2007，5(2)：546韓樹立x射線影像在肺結核病辨證論證中應用的構想J天津中醫學院學報，1995。14(2)：46收稿日期】20080808(上接第596頁)10(4)：2502512江武民，林志相18例老年胰腺癌姑息性治療效果J陜西腫瘤醫學，2003，11(1)：21223孫燕，周際昌臨床腫瘤內科手冊M北京：人民衛生出版社，20034張學宏。高玉堂胰腺癌的流行病學J胰腺病學，2005，5(3)：1801835】HoffmanJP，LipsitzS，PisanskyT，eta1Phasetrialofpreoperativeradiationtherapyandchemotherapyforpatienawithlocalized，respectablead鼬rasofthepancreas：AnEasternCooperafiveOntologyGroupstudyJJClinOneol。1998，16(1)：3173236李志火，李金風，范開席，等吉西他濱聯合順鉑治療晚期非小細胞癌37例臨床觀察J陜西腫瘤醫學2003，11(1)：343S7】鄭樹森，粱廷波關于