神經病學緒論,神經系統組成及功能,組成 1.中樞神經系統: 腦、脊髓 2.周圍神經系統： 腦神經、脊神經 功能,神經系統疾病,概念:是由多種原因引起cns、pns及骨骼肌損害而導致的疾病。 神經病學:研究神經系統疾病與骨骼肌疾病的病因、發病機理、病理、癥狀、診斷、治療、預后和預防的一門學科。,一、定位診斷,定位診斷：依據神經解剖學知識，以及生理學和病理學知識，對疾病損害的部位作出診斷。 是神經系統疾病診斷的重要特點。,一、定位診斷,一.定位診斷的注意事項： 1.一元化原則 2.病變的空間分布：局灶性 多灶性 彌散性 系統性 3.病灶的范圍 4.重視首發癥狀 5.注意假性定位癥狀： 如顱內壓展神經麻痹,二、定性診斷,確定病變的性質或病因 根據起病緩急、病程特點、臨床表現、輔助檢查、轉歸等,神經系統疾病的病因分類,1.血管性疾病 2.感染性疾病 3.腫瘤 4.外傷 5.變性 6.自身免疫病(脫髓鞘) 7.遺傳性、先天發育異常 8.中毒 9.營養缺陷和代謝障礙,學習方法及要求,掌握神經系統基本檢查方法 掌握神經系統損害常見的癥狀、體征 熟悉神經系疾病統定位診斷 熟悉神經系統疾病診斷的思維方法 掌握神經系統常見疾病的診治 方法: 理解_解剖/功能 記憶_損害表現,第二節 神經系統檢查,一般檢查 顱神經檢查 運動系統檢查 感覺系統檢查 反射檢查,一般檢查,1.意識狀態 2.精神狀態 3.腦膜刺激癥 4.頭頸部檢查 5.脊柱及四肢檢查,（一）意識狀態,1.意識水平下降的意識障礙: 嗜睡 昏睡 昏迷: 痛刺激 自發動作 反射 生命體征 淺 無變化 中 重 稍變化 深 - - - 明顯變化,意識狀態,2.伴意識內容改變的意識障礙 譫妄狀態:意識障礙，定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，形象生動逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。,意識狀態,3.醒狀昏迷(coma vigil) (1).去皮層綜合征(decorticate) 無意識睜眼閉眼，光、角膜反射存在，無意識活動，對外界刺激無反應，去皮層強直狀態，病理征(+). 保持覺醒-睡眠周期. 可見于缺氧性腦病、腦炎及外傷大腦皮質廣泛損害cvd外傷等.,醒狀昏迷,（2）. 無動性緘默癥(akinetic mutism) 無意識反應，四肢不動、不語。無目的睜眼或眼球運動，睡眠-醒覺周期保留。 伴自主神經功能紊亂，體溫高、心跳或呼吸節律不規則、多汗、尿便潴留或失禁，無錐體束征。 腦干上部或丘腦網狀激活系統及前額葉-邊緣系統損害。,閉鎖綜合征(locked-in syndrome),多見于cvd引起腦橋基底部病變，是皮質核束和皮質脊髓束雙側受損引起。 表現幾乎全部運動功能喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經均癱瘓)。 不能言語、不能吞咽、不能活動，但意識清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動示意。 臨床上需與昏迷及無動性緘默癥鑒別。,（二）精神狀態,注意有無精神癥狀: 1.認知活動檢查 2.情感活動檢查 3.意志、行為活動檢查 智能檢查 定向力檢查,（三）腦膜刺激征,1.頸項強直 2.克匿格征 3.布魯金斯基征,（四）頭頸部檢查,頭部: 頭顱大小、形狀、外傷、骨折、壓痛、面部等 頸部: 有無強迫頭位、斜頸、頸錐壓痛、血管雜音等,（五）脊柱及四肢檢查,注意脊柱、骨骼、四肢 有無畸形、強直、叩痛、壓痛等,肌肉有無萎縮及疼痛,顱神經檢查,（一）嗅神經: 讓患者用每一個鼻孔聞不同氣味并辨別 禁用刺激性氣味，因為它可能刺激鼻孔內三叉神經痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經,顱神經檢查 （二）視神經:,視力 視野 眼底檢查,顱神經檢查,（三）動眼、滑車（上斜肌）、外展神經 1.外觀：眼裂的大小、眼瞼下垂、眼球有無突出與凹陷、有無斜視等。 2.眼球運動運動、有無震顫 3.瞳孔：形狀、大小、光反射、調解反射等,動眼神經麻痹,復視 麻痹性斜視,顱神經檢查 （四）三叉神經,檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個分支區域的痛覺 檢查角膜反射,顱神經檢查 （五）面神經:,觀察是否存在口角歪斜 檢查舌前2/3味覺 叫病人做下列動作: 皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒,顱神經檢查 面神經:,中樞性面癱 病變一側皮質核束損害所致 表現病變對側眼裂以下面癱 周圍性面癱 病變一側面神經受損 患側額紋變淺或消失、口角低垂、鼻唇溝變淺、皺額、閉目、鼓頰、露齒動作均不能,顱神經檢查 （六）位聽神經:,聽力檢查 weber 試驗 rinne 試驗 前庭神經檢查,顱神經檢查 （七）舌咽神經 迷走神經,1.運動檢查： 患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？ 讓患者作吞咽動作 讓患者發“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。 2.感覺：軟腭、咽后壁、舌后感覺 3.測咽反射,顱神經檢查 八.副神經,抵抗阻力聳肩 抵抗阻力轉頭,顱神經檢查 九.舌下神經,觀察患者是否有構音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜、舌肌萎縮及震顫 核上癱時,伸舌偏向病灶的對側(健側)，但舌肌不萎縮。 核下癱時，伸舌偏向患側，時間長久時，就會出現舌肌萎縮。,運動系統檢查,（一）肌外形及萎縮 （二）肌張力 檢查方法 肌張力增高的類型： 1.折刀樣 - 錐體束系統受損 2.鉛管樣 - 錐體外系統受損 3.齒輪樣 - 錐體外系統受損伴震顫,運動系統檢查 （三）肌 力,囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力。 檢查時需雙側對比。 肌力分級從05級。 重要肌肉的檢查方法。,運動系統檢查 （三）肌 力,肢體輕癱的檢查方法： 上肢：雙上肢手心向下平舉，病側上肢會逐漸旋前（掌心偏向外側），小指常輕度外展。 下肢：仰臥時下肢常處外旋為（腳尖朝外）；俯臥位，雙膝屈曲維持90姿勢，病側小腿會逐漸下落。,運動系統檢查 （四）共濟運動,快速輪替運動 指鼻試驗 跟膝脛試驗 昂伯氏征,感覺系統檢查,每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法 檢查過程中始終要求患者閉上眼睛 左右對比 肢體近端和遠端對比 檢查感覺障礙時，盡量勾勒出感覺障礙范圍,感覺系統檢查 1. 淺感覺,痛覺 輕觸覺 溫度覺,感覺系統檢查 2. 深感覺,運動覺: 握住病人大腳趾的兩側，并上下活動.分別演示上、下的位置 囑病人閉眼，再次上下活動其大腳趾，讓其判斷上或下。 位置覺: 囑病人閉眼，將其某肢體擺成某種姿勢，讓其描述或用對側肢體模仿。 振動覺: 將振動的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關節處。讓病人判斷是否有振動感。,感覺系統檢查 3.復合(皮質)覺,定位覺: 囑病人閉眼，用手指或棉簽輕觸病人皮膚,讓起指出部位. 兩點辨別覺: 指尖24mm 手背2cm 軀干cm 圖形覺: 實體覺:,反射檢查,檢查原則 檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。 腱反射的強度和敲擊的力量有關，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時可以囑其同時用力收縮其他肌肉以轉移注意力，有利于順利引出腱反射。,反射檢查,（一）深反射檢查： 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。,1.肱二頭肌反射：,醫師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。 傳入、傳出均為肌皮神經。 反射中樞在頸髓56節。,2. 肱三頭肌反射,醫師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。 反應為三頭肌收縮，前臂稍伸展。 傳入、傳出均為橈神經。 中樞在頸髓68節。,3.橈骨骨膜反射,醫生左手輕托腕部，并使腕關節自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實。 正常反應為前臂旋前，屈肘。 傳入為橈神經，傳出為正中神經、橈神經、肌皮神經。 反射中樞在頸隨5節。,4. 膝反射,坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。 臥位時醫師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。 正常反應為小腿伸展。 傳入、傳出均為股神經， 中樞在l2-4。 有些病人精神過于緊張， 反射引不出，可分散病人 的注意力，再試即可引出。,5. 跟腱反射,方法：仰臥，髖、膝關節屈曲、下肢外旋外展位，醫生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。 反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。 傳入、傳出均為股神經，中樞在l5、骶1、2 。,6.陣攣,陣攣：是在深反射亢進時，用一持續力量 使被檢查的肌肉處于緊張狀態，則該深反 射涉及的肌肉就會發生節律性收縮。,髕陣攣,患者仰臥，下肢伸展，檢查者拇指和食指捏住髕骨上緣用力向足尖方向快速推動數次，然后適度壓住不放。 髕骨上下來回顫動，股四頭肌節律收縮為陽性。,踝陣攣,患者仰臥，檢查者左手托起摑窩，右手握住足前端突然向背屈推動，并持續壓住組底。 出現跟腱節律性收縮為陽性。,（二）淺反射,淺反射： 刺激皮膚和粘膜引起 1.角膜反射： 被檢查者向內上方 注視，醫師用細棉簽 毛由角膜外緣輕觸病 人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合， 稱為直接角膜反射。 刺激一側角膜對側出現眼瞼閉合反應間接角膜反射。,2. 腹壁反射,方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。 反應：受刺激的部位可見腹壁肌收縮,腹壁反射,上部腹壁反射消失病損定位于胸髓78節 中部腹壁反射消失病損定位于胸髓910節 下部腹壁反射消失病損定位于胸髓1112節 上、中、下腹壁反射消失見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經產婦。 一側腹壁反射消失同側錐體束病損。,3. 提睪反射：,用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。 雙側反射消失見于：見于腰髓1 節病損。 一側反射減弱或消失：見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睪丸炎)。,4.跖反射,跖反射，又稱為巴賓斯基反射陰性。 方法：以鈍器或者牙簽劃足跖面外側，自足跟向前劃動， 反應：各指皆向足跖面屈曲，即為巴賓斯基反射陰性。 骶12，脛神經。,5.肛門反射,方法：以竹簽輕劃肛門周圍的皮膚。 反應：肛門外括約肌收縮。,（三）病理反射,椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射。 1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發育完善，可以出現上述反射現象。 成人出現為病理反射。,.babinski 征,病人仰臥，髖及膝關節伸直，醫生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側。 陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。 見于錐體束損害。,.oppenheim征,拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓。 陽性同babinski征。,.gordon征,拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏。 陽性同babinski征。,.chaddock征,竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關節處為止。 陽性同babinski征。,. hoffmann 征：,醫生左手持病人腕關節，右 手中指及示指夾持病人中指， 稍向上提，使腕部處于輕度 過伸位。 拇指迅速彈刮患者中指指甲，如其余四指的輕微 掌屈反應，稱為陽性 為上肢錐體束征，多見于頸髓病變。,第三節 昏迷病人的檢查,意識定義：是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，是人對周圍環境及自身狀態的識別和察覺能力 意識組成： 意識內容：認知、情感、意志行為等（皮層功能） 開關系統：維持覺醒狀態（投射系功能）,維持意識清醒的重要結構,廣泛的大腦皮質完整性,腦干上行性網狀激活系統,一.病史采集,昏迷患者病情危重，應盡快明確病因，必須重視昏迷患者的病史采集。 病史采集時注意以下事項： 1.起病的急緩及發病過程。 2.是否為首發？要注意昏迷前的病癥。 3.有無外傷和中毒史？ 4.注意對易引起昏迷疾病病史的詢問。 5.對短暫昏迷者要詢問癲癇史，注意與暈厥的鑒別。,二.一般檢查,重點注意生命體征 1.體溫： 發熱：提示感染性、中暑或中樞性高熱如腦干或下丘腦損害。 體溫過低：提示低血糖、甲狀腺功能低下、休克、凍傷或鎮靜安眠藥如巴比妥類過量。,二.一般檢查,2.脈搏 脈動不齊：提示心臟病； 微弱無力：可能為內出血或休克等； 過速：提示心力衰竭、高熱、休克或甲亢危象； 過緩（40次/分左右）可能為房室傳導阻滯或阿-斯綜合征； 緩慢而有力：提示顱內壓增高。,二.一般檢查,3.呼吸 （1）規律性呼吸：深而快常見于糖尿病酮癥酸中毒；淺而速的呼吸見于休克、心肺疾病或藥物中毒。 （2）腦的不同部位損害出現特殊的呼吸類型 潮式呼吸：表現為或大或小的過度呼吸，間以短暫的呼吸暫停，提示大腦半球廣泛損害 中樞性過度呼吸：中腦被蓋部病變,長吸式呼吸：吸23次呼1次或吸足氣后有一停頓，腦橋上部病變； 叢集式呼吸：45 次呼吸后呼吸暫停，提示腦橋下部病變； 共濟失調式呼吸：呼吸頻率和幅度均不時改變，間以不規則的呼吸暫停，提示延髓損害。,二.一般檢查,4.血壓： 高血壓見于腦出血、高血壓腦病或顱內壓增高等； 過低可能為休克、心肌梗死、脫水、鎮靜安眠藥中毒等。,二.一般檢查,5.皮膚黏膜： 心肺疾病等引起缺氧可致皮膚發紺； 肝昏迷或藥物中毒可致皮膚黃染； 有機磷中毒、低血糖或甲亢危象可出現多汗； 休克、貧血或低血糖出現皮膚蒼白； 高熱、阿托品類藥物或co 中毒等可見皮膚潮紅；,二.一般檢查,6.頭顱外傷表現： 有無顱腦損傷、頭皮外傷和血腫、眶周疲斑： 有無腦脊液鼻漏或耳漏：腦脊液自鼻或耳漏出，提示顱底骨折。 觸診是否可扣及凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹。,三.神經系統檢查,1.瞳孔： 雙側瞳孔散大：見于腦缺氧、嚴重的中腦損害或抗膽堿能藥物中毒 雙側瞳孔縮小：見于橋腦損害、有機磷中毒等 一側瞳孔散大：見于各種原因造成的動眼神經麻痹，提示小腦幕切跡疝 一側瞳孔縮小、上瞼下垂和面部無汗（horner 征）：提示延髓外側部病變及同側頸內動脈血栓形成,三.神經系統檢查,2.角膜反射： 特別注意是否對稱。 如果高位腦橋和中腦受累，刺激角膜會引起眼球向上活動 一側角膜反射消失見于同側三叉神經或橋腦病變 雙側角膜反射消失表明昏迷程度較深,三.神經系統檢查,3.腦膜刺激征： 提示顱內感染或出血性腦血管病，腦膜刺激征伴發熱常提示中樞神經系統感染，不伴發熱合并短暫昏迷可能為蛛網膜下腔出血。 乳幼兒病人腦膜刺激征難于判斷，前自膨出可作參考。 深昏迷時腦膜刺激征不明顯或呈陰性。,三.神經系統檢查,4.運動功能：判斷是昏迷患者否存在肢體癱瘓的方法 肢體墜落試驗:癱瘓側下落速度較快； 下肢外旋征：患者仰臥，雙下肢伸直，癱瘓側下肢外旋； 痛刺激試驗：針刺肢體皮膚，健側可見回避動作，癱瘓側回避動作消失或明顯減弱； 肌張力比較：癱瘓側肢體肌張力異常改變。,三.神經系統檢查,5.腦干功能檢查：腦干反射對于判斷意識障礙的部位具有重要價值。 睫脊反射：給頸部皮膚以疼痛刺激，正常反應為同側瞳孔散大。 強直性頸反射： 患者頭部轉向一側，面部所向一側的上下肢出現強直性伸展，枕部所向一側上下肢屈曲。 大腦廣泛病變或中腦病變累及雙側錐體束時出現。,5.腦干功能檢查：,眼頭反射：又稱玩偶頭試驗，將患者頭部向左、右、上下轉動時眼球向頭部運動相反方向移動，然后逐漸回到中線位； 嬰兒為正常反射，隨著大腦發育而抑制； 大腦彌漫性病變導致昏迷而腦干功能正常時出現此反射 腦干病變時反射消失，如一側腦干病變，頭向該側轉動時無反射，向對側仍存在；,5.腦干功能檢查：, 眼前庭反射： 用注射器向一側外耳道注人1ml冰水，正常反應是出現快相向對側的兩眼震顫。 大腦半球彌漫性病變而腦干功能正常時出現雙眼向灌水側強直性同向運動； 如昏迷是由于腦干彌漫性病變引起，則無反應。,第四節 言語及運用檢查,一、失語癥： 概念：失語癥是指由于神經中樞病損導致抽象信號思維障礙，而喪失口語、文字的表達和領悟能力的臨床癥候群。 不包括由于意識障礙、智力減退及聽覺、視覺、書寫、發音等感覺和運動器官損害引起的語言、閱讀和書寫障礙。,（一）失語的種類,1.運動性失語： （broca失語） 特點：口語表達障礙最突出，語量少，電報式語言，語法差，口語理解相對好。 病變：累及優勢半球broca區(額下回后部)，相應皮層下白質、腦室周圍白質及頂葉、島葉損害。,（一）失語的種類,2.感覺性失語(wernicke失語) 特點:不能理解他人的言語，雖有說話能力，但詞匯、語法錯誤紊亂，常答非所問，講話內容無法使人真正了解，但可模仿他人語言。 病變：位于優勢半球wernicke區(顳上回后部)。,（一）失語的種類,3.命名性失語癥：（記憶缺失性失語癥） 特點：患者言語、書寫能力存在，但詞匯遺忘很多，物體名稱遺忘尤為顯著。理解、復述正常 病變：多在優勢半球顳中回后部或顳枕交界區。,（一）失語的種類,4.失寫癥 特點：患者雖能聽懂別人語言，但自動書寫能力喪失，默寫和抄寫亦不可能。 單純的失寫癥很少發生。 病變：一般認為是位于額中回后部的exner氏區受損所致，,（一）失語的種類,5.失讀癥 特點：患者無失明，看到原來認識的文字符號卻讀不出字音，亦不知其意義，多伴有失寫、失算、體象障礙、空間失認等。 常與失寫同時存在，病人不能閱讀，不能失寫和抄寫。 病變：優勢半球頂葉角回,（一）失語的種類,6.完全性失語 (混合性失語): 特點:所有語言功能（口語、聽理解、復述、命名、閱讀、書寫）均嚴重障礙。 病變：優勢半球大范圍病變，如大腦中動脈區大病灶。,（二）構音困難,構音困難：是指由于神經系統病變，與言語有關的肌肉麻痹、收縮力減弱或運動不協調所致的言語障礙。 構音障礙與 失語統稱為言語障礙。,（二）構音困難,引起構音困難的常見的疾病： 1.肌肉病變： 發音不清隨說話時間延長越來越重 見于肌營養不良、重癥肌無力） 2.下運動神經元病變： 面癱可出現唇音障礙，迷走及舌下神經麻痹時發音不清、無力、帶鼻音 見于運動神經元疾病、延髓空洞、格林-巴利綜合征、顱后窩腫瘤等,（二）構音困難,3.上運動神經元病變： 椎體束受損引起發音不清，可伴失語 假性球麻痹、腦血管病、多發性硬化等 4.椎體外系疾病：可使與發音有關的肌肉出現不隨意運動而出現發音不清 5.小腦疾病：共濟失調性構音困難，表現為發音僵硬（爆發性言語），音節停頓不當或停頓延長（吟詩狀言語）,（三）失用癥,概念：即運用不能，是在無運動、感覺障礙或共濟失調，能理解命令，但不能準確執行有目的的動作，不能按要求完成動作。 患者盡管能自發完成這些動作，但不能按他人的指令完成。,（三）失用癥,目的性動作由優勢半球（左側）緣上回控制。 優勢半球緣上回發出纖維至同側中央前回運動中樞，又發出纖維經胼胝體到達對側半球運動中樞。 所以，優勢半球緣上回皮質或皮質下的病變引起兩側肢體的失用癥。 病灶擴大到中央前回時，表現為優勢半球支配側上、下肢癱和對側肢體失用癥。 胼胝體病變及對側皮層病變時，引起支配側失用癥。,（三）失用癥,失用的檢查方法： 1.自發動作：有無錯誤 2.執行能力動作：由簡單到復雜 3.模仿動作：觀察有無困難 4.結構性失用：用積木或火柴拼圖，檢查者先示范。,第五節 神經系統疾病常用輔助檢查,一.腦脊液（csf）檢查： （一）常規檢查： 1.壓力： 成人側臥位80180mmh20,大于200mmh20為顱內壓增高；（csf壓力增高及降低的臨床意義） 每次流出510ml，壓力降低約10mmh20； 壓頸試驗：區分有csf無梗阻,（一）常規檢查,2.性狀：正常腦脊液無色透明 呈紅色或血性 ：蛛網膜下出血、腦室及附近出血 云霧狀：見于化膿性腦膜炎 放置后有纖維蛋白膜：結核性腦膜炎,（一）常規檢查,3.顯微鏡檢查： 成人正常csf白細胞數在0.01109個/l以下，主要為淋巴細胞。 腦膜有刺激性或炎性病變時，腦脊液的白血球計數即可增多。 各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者，也有白血球的增多。,（二）生化檢查,1.蛋白質： 正常腦脊液蛋白含量在蛛網膜下腔為150-400mg/l。 蛋