糖尿病患者胰島素用藥教育與監護,2013年11月,主要內容,糖尿病基礎知識及危害 胰島素使用適應證 胰島素的種類與應用 胰島素治療的副作用 胰島素治療的注意事項及自我監測 胰島素的注射與貯藏,主要內容,糖尿病,糖尿?。菏且环N遺傳因素和環境因素長期共同作用所導致的慢性、全身性的代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因體內胰島素分泌不足或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂而影響正常生理活動的一種疾病。 血漿葡萄糖即血糖是指存在于血液中的游離葡萄糖。 正常值：正常人空腹血糖濃度為 3.96.1 mmol/L,胰島素,胰島素是由胰島細胞分泌的一種促進合成代謝的蛋白質激素。 作用： 1）促進： -葡萄糖氧化、代謝，降低血糖 -氨基酸、脂肪酸、k+、mg+進入細胞 -肝糖原肌糖原合成，脂肪合成，蛋白質合成 2）抑制 -糖原分解 -糖異生 -脂肪或蛋白質分解 -酮體產生,正常值：胰島細胞中儲備胰島素約200 單位，正常人每天約分泌2550單位胰島素入血。,胰島素的分泌模式,（1）基礎胰島素分泌 基礎胰島素分泌不依賴于進食，其作用為阻止肝臟內儲存的肝糖原分解為葡萄糖釋放入血，也阻止由脂肪酸、氨基酸經糖異生途徑再轉變為葡萄糖釋放入血。 對調節空腹高血糖和餐前血糖是非常重要的。,（2）餐時胰島素分泌 進食后，胰島在血漿葡萄糖刺激下（當血糖5.55 mmol/L時）可立即增加胰島素的分泌，從而抑制餐后血糖的急劇升高，隨著消化過程的結束，血糖逐漸下降，大約在進食后23 h胰島素的大量分泌也結束，很快恢復到基礎分泌的狀態。,胰島素的分泌模式,胰島素分泌與24 h血糖濃度配合默契,血糖與胰島素的關系,血糖濃度升高,刺激細胞,胰島素分泌,血糖濃度至正常,胰島素停止分泌,糖尿病的診斷,我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加 隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖11.1或 空腹血糖（空腹狀態指至少8 h沒有進食熱量7.0或 葡萄糖負荷（OGTT）后2 h血糖11.1,糖尿病分型,1型糖尿?。ū壤秊?5%） 2型糖尿病（比例為90%） 其他特殊類型糖尿病 妊娠糖尿病 （WHO，1999）,2型糖尿病進展性疾病，隨著時間的延續病情會越來越重,臨床表現,典型癥狀：“三多一少”,1型糖尿病,臨床表現,不典型癥狀 （1）反復生癤長癰、皮膚損傷或手術后傷口不愈合。 （2）皮膚瘙癢，尤其是女性外陰瘙癢或泌尿系感染。 （3）不明原因的雙眼視力減退、視物模糊。 （4）男性不明原因性功能減退、勃起功能障礙。 （5）過早發生高血壓、冠心病或腦卒中。 （6）下肢麻木、燒灼感。 （7）尿中有蛋白（微量或明顯蛋白尿）。,2型糖尿病,糖尿病的危害,糖尿病急、慢性并發癥嚴重影響患者的身心健康和生活質量，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔。,危害,糖尿病的慢性并發癥,危險性增加24倍,病變更嚴重，預后更差、發病年齡更早,視網膜病變和失明,腎功能衰竭的最常見原因之一,嚴重且治療費用很高,糖尿病的治療,糖尿病綜合治療的五項原則 （1）糖尿病健康教育。 （2）糖尿病營養治療。 （3）體育鍛煉。 （4）糖尿病的藥物治療。 （5）糖尿病的病情監測,糖尿病的藥物治療,（1）口服降糖藥,（2）胰島素治療,胰島素使用適應證（1）,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發癥或嚴重慢性并發癥 應激情況(感染,外傷,手術等) 嚴重疾病 (如結核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素治療的適應證（2）,對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者 口服降糖藥治療繼發失效，可予胰島素聯合治療 對難以分型的消瘦患（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療,胰島素的分類（按來源）,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物,胰島素的分類（按作用時間）,個體化的胰島素治療方案,1. 基礎胰島素方案 繼續口服降糖藥治療，同時聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射，一天一針。 基礎胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每35天調整一次，根據血糖水平每次調整14個單位，直至空腹血糖達標。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮監測餐后血糖及調整治療方案。,個體化的胰島素治療方案,2. 預混胰島素方案 根據患者的血糖水平，一般選擇每日12次的注射方案。 如每天注射兩次。預混胰島素劑量一般為每天0.40.6單位/公斤體重，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖、早餐后2 h血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量。每35天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為14單位，直到血糖達標。,個體化的胰島素治療方案,3. 胰島素強化治療方案 基礎 - 餐時胰島素方案 根據空腹（早餐前）血糖調整睡前基礎胰島素用量，根據午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調整三餐前的胰島素用量。 餐時胰島素一般首劑給予4U，根據下次餐前血糖的水平調整上一餐前胰島素劑量。一般先對最高餐前血糖值進行調整，每35 d調整一次，每次調整12個注射點，根據血糖水平每次調整的胰島素劑量為14單位，直到血糖達標。,個體化的胰島素治療方案, 每日三次預混胰島素類似物方案 每日三次預混胰島素類似物注射是簡單的強化治療方案。在預混胰島素類似物每日兩次注射的基礎上改為預混胰島素類似物每日三餐前注射。 方法為：午餐前注射26U或總劑量的10%，同時酌情減少早餐前注射劑量（24U）。根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每35 d調整一次，直到血糖達標,胰島素劑量調整方法,胰島素應用注意事項,1、改變不良生活習慣，戒煙、戒酒。 2、合理控制飲食，三餐定時定量，遠離油炸、膨化食品，禁忌暴飲暴食。 3、不可隨意中斷治療，可能導致有潛在致死性的糖尿病酮癥酸中毒 。 4、治療期間同時服用其他藥物時，應注意監測血糖。,可誘發高血糖的藥物,較典型的是糖皮質激素類藥物 臨床常見如加替沙星（即可引起高血糖，又可引起低血糖，系由患者機體情況）苯妥英鈉、甲狀腺激素、鋰劑、左旋多巴、恩卡胺、茶堿、異煙肼、乙酰唑胺、嗎啡、利福平、消炎痛、多沙普侖、澳曲肽等。,胰島素的副作用,1. 低血糖 2. 體重增加 3. 過敏 4. 水腫 5. 視力模糊 6. 注射部位脂肪萎縮 7. 皮下脂肪增生,副作用,低血糖 胰島素注射過多，吃的太少，誤餐，低碳水化合物飲食，運動比平時多，空腹飲酒等易引發低血糖。 心悸、焦慮、出汗、饑餓感等 當患者自覺有低血糖的癥狀卻無法監測血糖時，不要等待，立即進食含糖或淀粉的飲料或食物，觀察進食后的反應。 嚴重低血糖，撥打120急救中心電話,體重增加 過多的葡萄糖不會從尿中丟失，而是轉變成糖原或脂肪貯存在體內 協調胰島素、飲食和運動間的平衡 過敏 胰島素的純度低，胰島素所添加的化學成分，如魚精蛋白及鋅等 可將胰島素改為不同的制劑種類或改用不同公司生產的胰島素。,水腫 糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制后可發生水鈉滯留而水腫 多見于首次使用胰島素的糖尿病患者，無須特殊處理。 視力模糊 治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分逸出而屈光率下降，發生遠視，屬暫時性變化，無須特殊處理。,注射部位脂肪萎縮 未純化動物胰島素所造成的免疫反應，使得胰島素-免疫球蛋白復合體在皮下沉積。 經常更換注射部位或使用高純度的胰島素可以降低其發生率。 皮下脂肪增生 對于局部高濃度胰島素產生脂肪增生及生長加速的結果。,導致皮下脂肪增生和硬塊的原因 使用早期的、純度較低的胰島素制劑 未采用正確的注射部位的輪換模式 注射區域較小、反復注射在同一部位 重復使用針頭胰島素注射器,2型糖尿病的控制目標,特殊人群的控制目標,對于60歲以下的患者，理想的血糖控制的目標應該，空腹血糖應控制在4.46.0 mmol/L，餐后血糖應控制在4.48.0 mmol/L。 對于大于60歲又合并有心血管疾病的患者，要求空腹血糖7.0 mmol/L，餐后血糖10.0 mmol/L，力求平穩降血糖，不可過猛。 妊娠糖尿病的控制目標 血糖控制的目標是：空腹、餐前或睡前血糖是3.35.3 mmol / L，餐后1 h血糖7.8 mmol/L，餐后2 h血糖6.7 。HbA1c盡可能控制在6.0%以下。,血糖自我監測的注意事項,注射胰島素或使用促胰島素分泌劑的患者應每日監測血糖1-4次 1型糖尿病患者應每日至少監測血糖3-4次 伴發其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應測定血、尿酮體,血糖自我監測的注意事項,血糖監測時間 每餐前 餐后2小時 睡前 出現低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩定的病人應每周監測一天或兩天。具有良好并穩定血糖控制者監測的次數可更少 血糖控制差/不穩定的病人或患其他急性病者應每天監測直到血糖得到良好控制,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標準 血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達到目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c,胰島素注射部位的選擇,腹部 短效胰島素首選腹部注射 身體吸收胰島素最快的部位是腹部 腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風險 捏起腹部皮膚最容易,大腿 只能在大腿的前外側進行注射,避開大腿內側（大腿內側有較多的血管和神經分布） 注射大腿時一定要捏起皮膚或使用超細超短型注射筆針頭,手臂 皮下組織較薄,易注射至肌肉層 自我注射時無法自己捏起皮膚 建議使用超細超短型注射筆針頭(5mm)或由醫護人員及家人協助注射,臀部 適合注射中長效胰島素 臀部的皮下層較厚 無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風險,胰島素注射部位的輪換,1、注射部位的左右輪換 左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換 一次左邊，一次右邊，部位對稱輪換 2、同一注射部位區域內的輪換 應從上次的注射點移開約至少2-3cm的距離進行下一次注射，盡量避免在一個月內重復使用同一個注射點,注射點與注射點之間，距離至少2-3cm,注射前清潔雙手 仔細核對胰島素注射劑量 注射前需排凈藥液和針頭中的氣體 酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發后再進行注射 捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針 完全成注射時，應等待至少6秒后再將針頭拔出，以避免漏液現象的發生。 注射完成后應立即將針頭從注射筆上取下，以免空氣進入藥液，影響注射劑量的準確性。,胰島素注射方法,注意： 注射時應避開出現疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結、出血、瘀斑、感染的部位，避開硬結。 如注射混懸型胰島素時，需充分混合至轉變成均勻一致的云霧狀白色液體 注射時胰島素的溫度應接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感 杜絕針頭的重復使用（注射部位流血、擦傷，使用過的針管內殘留的胰島素形成結晶