腎衰的診斷思路,紹興市中心醫院 腎內科 單薇 201604,慢性腎臟病的定義,1. 腎損害3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）降低。 腎損害系指腎臟的結構或功能異常，表現為下列之一： （1）腎臟病理形態學異常； （2）具備腎損害的指標 ，包括血、尿成分異常或腎 臟影像學檢查異常。 2.GFR60ml/min.1.733個月，有或無腎損害表現,慢性腎臟病的分期標準,第1 期 GFR90ml/min.1.73 第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73 第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73 第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73 第5 期 GFR 15ml/min.1.73或透析,肌肉骨骼系統 腎性骨病 生長遲緩,臨床表現,急性腎損傷（AKI）,急性腎損傷定義 不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常。 急性腎損傷診斷標準 腎功能在48小時內突然減退，血清肌酐絕對值升高0.3mg/dl(26.5umol/l), 或7天內血清肌酐增至1.5倍基礎值， 或尿量0.5ml/(kg.h),持續時間大于 6小時。,急性腎損傷（AKI）分級,AKIN 關于AKI的分級診斷標準(基于RIFLE) 分 期 Scr標準 尿 量 1期 增加26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基礎值1.51.9倍 0.5ml/kg/h 持續6-12H 2期 增至基礎值的22.9倍 0.5ml/kg/h 時間12h 3期 增至基礎值的3倍 或Scr354umol/l(4mg/dl), 0.3ml/kg/h時間24h 或開始腎臟替代治療 或18歲eGFR35ml/(min.1.73m2) 或無尿12h,急性腎損傷分類,腎前性急性腎衰的原因,（1）血容量的不足： 肝腎綜合征,嘔吐，腹瀉，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管擴張 （4）腎動脈收縮 （5）腎自主調節反應受損,腎前性急性腎衰的臨床特點, 病史：具有導致腎臟缺血的明確病因（ 如脫水、失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等）。 尿：尿量減少，尿鈉20 mmol/L ，尿比重1.020，尿滲透壓500mosm/L。 腎功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明顯 （當二者均以 做單位時， SCr與 BUN 的比值20）。,無腎實質損害，為功能性腎衰，去除病因，腎功能迅速恢復。,尿比重 尿比重是指在4攝氏度下與同體積的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶質的分子量、摩爾濃度和摩爾體積決定。是尿液中所含溶質濃度的指標。 1、增高：見于脫水，糖尿病，急性腎炎，高熱 2、降低：見于尿崩癥，急性腎炎多尿期，尿毒癥多尿期 比重可作為鑒別糖尿病與尿崩癥的參考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。,尿滲透壓： 是反映單位容積尿中溶質分子和離子的顆粒數。 正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L； 尿滲透壓下降反映遠端小管的濃縮功能減退，見于慢性腎盂腎炎、各種原因所致的慢性間質性病變及慢性腎功能衰竭等。急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時尿滲量可以降低。,*腎外梗阻：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復。 *腎內梗阻：蛋白管型堵塞(腎病綜合征、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿)、間質水腫壓迫、骨髓瘤、輕鏈病、尿酸鈣、草酸鈣結晶、磺胺、阿昔洛韋等藥物結晶,腎后性急性腎衰原因, 有導致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器質性疾病引起（ 如尿路內、外腫瘤， 尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病導致（如神經源性膀胱）。 臨床上常突然出現無尿， 部分患者早期可先無尿與多尿交替， 然后完全無尿， SCr 及 BUN迅速上升。 影像學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻， 還可見膀胱尿潴留。,腎后性急性腎衰臨床特點,但是又必須強調， 若尿路梗阻發生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管， 或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等）， 因腎小囊壓迅速增高， 濾過壓迅速減少， 患者很快無尿， 此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張， 對這一特殊情況要有所認識。,早期無腎實質損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴重損傷。,腎后性急性腎衰臨床特點,腎性急性腎衰分類,腎性急性腎損傷按照損傷部位可以分為 小管性 75% *腎缺血 *腎中毒 間質性 9% *感染：細菌、病毒 *藥物：青霉素類、頭孢類 血管性 *腎臟小血管炎 腎臟微血管病 小球性 *急進性腎炎或重癥急性腎炎,引起中毒性ATN的常見外源性腎毒素,氨基糖甙類 多粘菌素、萬古霉素 頭孢菌素 磺胺嘧啶 利福平 兩性霉素B 甘露醇、甘油、低右、速尿 中藥：馬兜鈴、斑蝥、雄黃、生白附子、生草烏、蟾酥 農藥或滅鼠藥 重金屬或化學毒物 生物毒素:魚膽、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等,腎單位,光 鏡,腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。,急性腎損傷臨床表現（急性腎小管壞死）,病程分3期： 起始期：未發生腎實質損傷，可預防 維持期：又稱少尿期，一般7-14天，長至4-6周 維持期臨床癥狀： 1全身癥狀：消化系統，呼吸道系統，循環系統 ，神經系統，血液系統 2水電解質酸堿失衡：代謝性酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥，低鈣高磷 恢復期：多尿期，不用利尿劑的情況下，尿量達3000ml以上，持續1-3周,（一）血液檢查,輕、中度貧血 血肌酐和尿素氮進行性升高 血清鉀濃度升高（5.5mmol/L) 血pH 值7.35血碳酸氫根20mmol/L 血清鈉正常或偏低,低鈣高磷,實驗室和其他檢查,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,尿蛋白+ 尿沉渣可見腎小管上皮細胞、 上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞 尿比重降低，多1.015 尿滲透濃度350mOsm/kgH2O 尿鈉增高，mmol/L,（二）尿液檢查,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,尿路超聲 KUB IVP CT 放射性核素檢查 腎血管造影,（三）影像學檢查,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,（四）腎活檢,重要的診斷手段，在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎穿刺活檢指征。,急性腎損傷（急性腎小管壞死）,腎穿刺檢查,腎衰診斷思路,浙江省、杭州市、上城區、慶春路、79號,腎衰診斷思路,鑒別診斷,急性腎小管壞死與腎前性少尿鑒別 補液試驗（+），支持腎前性少尿； 血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為1015:1,腎前性少尿時可達20:1或更高； 尿液診斷指標：見后表,腎前性及ATN的尿液診斷指標： 診斷指標 腎前性 ATN 尿比重 1.020 1.010 尿滲透壓(mmol/L) 500 300 尿鈉含量(mmol/L) 20 40 血尿素氮血肌酐 20 10 腎衰指數 1 1 鈉排泄分數 1 1,鑒別診斷,病例分析（1）,患者張*，男，21歲，未婚，重慶人，因“發現蛋白尿1月”入院。 患者1月前因“肛周膿腫”入住我院肛腸外科時檢查發現蛋白尿，無浮腫少尿，無畏寒發熱，無尿頻尿急。 入院查體：體溫：36.8， 脈搏：95次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/83mmHg， 皮膚鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，心律齊，未及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，腎區無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯浮腫。 當時尿常規示：隱血3+，蛋白質 2+，紅細胞201個/ul。 24小時尿蛋白：1941mg 腎功能：肌酐 128mol/L，尿素氮 5.8mmol/L，尿酸 509mol/l； 血常規：白細胞計數12.0 109/L，百分比(中)81%，血紅蛋白124.0g/l，血小板計數385x109/L,病例分析（1）,腎衰！ 急性？慢性？,病例分析（1）,腎臟彩超示：右腎10247。