2018流行性感冒診療方案,1,.,內容提要,歷史 流行病學 發病機制 實驗室檢查 診斷、何謂重癥 治療 預防,2,.,流感的歷史,流感是流行性感冒的習慣性簡稱，指的是由于流感病毒導致的呼吸道和其他臟器的疾病。每年都會在冬春季有不同程度的流行。 流感是一種古老的疾病。最早的關于流感癥狀的描述，早在2400年前希波克拉底就進行過大致的描述。目前學界比較公認的歷史上最早的流行發生在公元1510年。 在現代社會影響深遠、時間比較早的一次大流行是1918年在全球范圍的大流行,3,.,流感的歷史,這是1918年流感大流行圖片這次流行僅1年的死亡率，就超過了腺鼠疫的死亡人數，大多數學者認為1918年的大流感起源于美國，全球約有五千萬到一億人口由于感染流感而死亡。在美國，大流感造成了至少675000人死亡。這個數字與美國20世紀所有戰爭中死亡的人數相差無幾。,4,.,流感的歷史,近現代社會的流感大流行，大約有五次,5,.,流感的流行病學,一、病原學 流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亞型及乙型流感病毒中的 Victoria和 Yamagata 系。 流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56條件下 30分鐘可滅活。,6,.,傳染源,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。受感染動物也可成為傳染源，人感染來源動物的流感病例在近距離密切接觸可發生有限傳播。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功能受損患者排毒時間可超過 1 周，人感染 H5N1/H7N9病例排毒可達 13 周。,7,.,傳播途徑,8,.,易感人群,人群普遍易感！,9,.,重癥病例的高危人群,1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發生嚴重并發癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或 HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者BMI大于 30 ； 5.妊娠期婦女。,10,.,發病機制,甲、乙型流感病毒通過 HA 結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現 ARDS、休克及多臟器功能衰竭。,11,.,病理改變,病理變化主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水腫、壞死。合并心臟損害時出現心肌細胞腫脹、間質出血，淋巴細胞浸潤、壞死等炎癥反應。,12,.,臨床表現和實驗室檢查,13,.,流感的并發癥,肺炎是流感最常見的并發癥； 神經系統損傷：腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征； 心臟損害:不常見，主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。 肌炎、橫紋肌溶解綜合征:肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷 膿毒性休克:高熱、休克及多臟器功能障礙等,14,.,實驗室檢查,外周血常規：白細胞總數一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數明顯降低。 血生化：部分病例出現低鉀血癥,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,15,.,實驗室檢查,病原學相關檢查： （1）病毒核酸檢測：PCR法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區分病毒類型和亞型。 （2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。 （3）血清學檢測：檢測流感病毒特異性 IgM 和 IgG 抗體水平。動態檢測的 IgG 抗體水平恢復期比急性期有 4倍或以上升高有回顧性診斷意義。 （4）病毒分離培養：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。,16,.,診斷,診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。 （一）臨床診斷病例 出現上述流感臨床表現，有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。,17,.,診斷,確定診斷病例 有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測 結果陽性： 1.流感病毒核酸檢測陽性（可采用 real-time RT-PCR 和RT-PCR 方法）。 2.流感病毒分離培養陽性。 3.急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4倍以上升高。,18,.,重癥與危重病例,出現以下情況之一者為重癥病例 1持續高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 2呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等； 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現； 合并肺炎； 原有基礎疾病明顯加重,19,.,重癥與危重病例,出現以下情況之一者為危重病例 1.呼吸衰竭； 2.急性壞死性腦病； 3.膿毒性休克； 4.多臟器功能不全； 5.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。,20,.,治療,基本原則 1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。 2.住院治療標準（滿足下列標準 1 條或 1條以上）： （1）妊娠中晚期婦女。 （2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥或危重流感診斷標準。 （4）伴有器官功能障礙。,21,.,治療,非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。 流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,22,.,治療,對癥治療 高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴 重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可采用鼻導管、開放 面罩及儲氧面罩進行氧療。,23,.,治療,抗病毒治療,發病 48 h 內進行抗病毒治療可減少流感并發癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發病時間超過 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。 重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早（發病 48h 內）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果；如果發病時間超過 48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。 無重癥流感高危因素的患者，發病時間不足 48 h，為縮短病程、減少并發癥也可以抗病毒治療。,24,.,抗流感病毒藥物,神經氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。 （1）奧司他韋：成人劑量每次 75mg，每日 2次，療程 5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。 1歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予 30mg 每日 2次；體重 1523Kg 者，予45mg每日 2次；體重 2340Kg者，予 60mg 每日 2次；體重大于 40Kg 者，予 75mg 每日 2 次。 對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者，要注意是否出現耐藥。,25,.,（2）扎那米韋：適用于于成人及 7 歲以上青少年，用法：每日 2 次，間隔 12 小時；每次 10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發癥的患者。 （3）帕拉米韋：成人用量為 300600mg，小于 30d 新生兒 6mg/kg，31-90d 嬰兒 8mg/kg，91d-17歲兒童 10mg/kg,靜脈滴注，每日 1 次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。 離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用。,抗病毒藥物,26,.,預防,27,.,藥物預防,藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。,28,.,一般預防,29,.,病毒感染與細菌感染的區別（個人）,1.從發病率上講，85%-90%為病毒，細菌大概不足10%，不典型病原菌亦可引起； 2.細菌：中毒癥狀重，熱退后精神依然不好； 病毒：中毒癥狀重（重癥除外），熱退后精神如常； 3.細菌多為馳張熱（體溫忽上忽下）；病毒：多為稽留熱型 4.細菌：扁桃體充血，表面不平、烏暗 病毒：扁桃體充血，表面光滑、色鮮 5.病毒卡他癥狀明顯，常伴皮疹 6.上感3-5天，多合并細菌感染,30,.,病毒感染與細菌感染的