詳解白細胞疾病檢驗的應用,醫學百事通,第一節 白血病概述,第十二章 第一節 白血病概述,白血病(leukemia)是造血干細胞克隆性疾病，是具有高度異質性的惡性血液病，其特點為白血病細胞異常增生、分化成熟障礙，并伴有凋亡減少,編輯制作 莫武寧,我國白血病的發病率為2.67/10萬人，急性白血病多于慢性白血病，在全國各年齡惡性腫瘤死亡率中白血病占第6位（男性）和第8位（女性），在兒童和35歲以下的人群中占第1位。 白血病的病因尚不完全清楚，許多因素與其發病有關。,發病情況,第十二章 第一節 白血病概述,細胞成熟障礙阻滯階段,阻滯發生在較早階段 急性白血病，6月,阻滯發生在較晚階段 慢性白血病，12個月,第十二章 第一節 白血病概述,白血病分類,臨床表現,RBC生成減少 正常造血功能受抑制 PLT生成減少 WBC細胞功能異常 胸骨壓痛及肝、脾、淋巴結腫大,第十二章 第一節 白血病概述,貧血,出血,感染,浸潤,白血病細胞在骨髓中大量 積聚、骨髓腔內壓力增高 竇樣隙屏障被破壞，白血病 細胞繼續保持分裂的能力,臨床表現,胸骨壓痛,肝、脾、淋巴結腫大,第十二章 第一節 白血病概述,外周血可見幼稚細胞 浸潤,細胞學診斷要點,第十二章 第一節 白血病概述,6.白血病細胞浸潤,5.骨髓中其他系細胞受抑,4.細胞分裂異常,3.細胞形態畸形,2.細胞成熟障礙,1.某系細胞異常增生,細胞學診斷要點,1976年法（F）、美（A）、英（B）三國協作組提出一個急性白血病FAB的形態學分型方案及診斷標準，將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病兩大類及其亞型，1985年進行修改。此分型方案得到了廣泛的應用。,急性白血病分型,第十二章 第一節 白血病概述,FAB分型,FAB分型,近年來，在FAB形態學分型的基礎上開展免疫學及染色體的研究工作，組成了一個白血病的MIC研究協作組（Morphological Immunological Cytogenetical Study Group），并分別于1985年、1986年、1987年提出了急性淋巴細胞白血病、急性髓細胞白血病的MIC分型。,急性白血病分型,第十二章 第一節 白血病概述,隨著分子生物學技術的崛起和發展，尤其對染色體易位形成融合基因的檢出更反映急性白血病的生物學本質，提出了白血病的MICM（Morphological，Immunological，Cytogenetics，Molecular biology）分型方案。,急性白血病分型,第十二章 第一節 白血病概述,醫學百事通，私人醫生,MICM分型，使白血病的診斷從細胞水平上升到分子水平，這不僅對識別白血病的本質、研究白血病發病機制和生物學特性有重要意義，而且對指導臨床治療和判斷預后亦具有實用價值。基于免疫表型、細胞遺傳學特征及特殊基因表達的分型方法，已越來越多地被用于制定最佳治療方案，始于治療前的全面診斷及評估。,急性白血病分型,第十二章 第一節 白血病概述,2019年3月里昂會議上，國際血液學及血液病理學專家推出一個造血和淋巴組織腫瘤WHO新分型方案的建議。該分型應用了MICM分型技術，結合臨床綜合進行分型，力求反映疾病的本質，成為國際上一種新的分型診斷標準。,急性白血病分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,WHO分型,第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的正確分型對白血病的診斷、治療方案的制訂、療效與預后的判斷十分重要。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,骨髓細胞形態學診斷迄今仍是急性白血病診斷、分型的最主要依據，特別是原始細胞的數量和形態，FAB分型提出以原始細胞30為急性白血病的診斷標準。以原始細胞形態學特征，將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病（ALL）、急性髓細胞白血病（AML）或稱急性非淋巴細胞白血病（ANLL）兩大類及其亞型，以后進行了多次修改補充，由于分型標準明確，目前已被廣泛采用。,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,醫學百事通，私人醫生,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,原始細胞：指不包括原始紅細胞及小巨核細胞。原始細胞包括型和型，型為典型原始細胞，型胞質可出現少許細小嗜天青顆粒。核質比例稍低，其他同型原始細胞。 NEC：非紅系細胞計數，是指不包括漿細胞、淋巴細胞、組織嗜堿細胞、巨噬細胞及所有有核紅細胞的骨髓有核細胞計數。 ANC：指所有有核細胞中的比例。,急性白血病分型-FAB分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-FAB分型,我國分型 1980年，以FAB分型標準為模板，結合我國的特點制定了我國急性白血病的分型標準。1986年天津會議上又進行修改，并將我國首次提出的亞急性粒細胞白血病列為原粒細胞部分成熟型(M2b），已為國外一些學者認可并應用。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-FAB分型,FAB分型標準明確，國內外分型基本統一，對急性白血病的診斷、治療、預后及生物學特性的研究起到重要作用，是目前應用最多和最廣的分型及診斷方法，也是今后診斷白血病不可缺少的基本方法之一。但形態學診斷存在主觀性，加上白血病細胞的異質性和多態性，判斷符合率低（6477）。細胞化學染色補充了單憑形態學對細胞辨認的不足，對ALL和AML的鑒別、尤其對AML亞型之間的鑒別診斷較形態學更為可靠。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-FAB分型,免疫學分型是利用了造血細胞分化為成熟細胞過程中會出現一系列的免疫表型的變化。白血病是造血細胞的某一克隆被阻滯在某一分化階段上并異常增殖的結果，故白血病細胞往往停滯在細胞分化的某一抗原表達階段，因此可以利用單克隆抗體檢測相應白細胞表面抗原或胞質內的分化抗原進行白血病類型的鑒別、細胞發育階段的鑒別，從而指導治療，判斷預后。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,近年來采用急性白血病的一線單抗來篩選急性髓系白血病及T、B淋巴系白血病，用二線單抗進一步確定系內亞型。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,注：*胞質表達 *胞核表達,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,AML的免疫學分型 髓系相關抗原的表達反映了細胞的起源。目前，已初步建立了FAB（M0-M7）與免疫學的聯系，并在以下方面達成共識，即，CD34抗原表達與低分化形式的AML相關，在CD34為造血干細胞標志M0、M1和M5a型中往往有較高表達率，而白血病細胞較成熟的亞型M2b、M3及M5b則極少表達或不表達。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,CD13、CD15和CD33與分化程度相對較高 的AML相關，50%M3可陽性。 CD14與單核細胞白血病相關(M4、M5） 抗髓過氧化物酶（MPO）單抗為AML所特有，比CD33、CD13更敏感。 新發現單抗 CD117對髓系的特異性比CD13和 CD33更好，且有較高的敏感性。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,抗血型糖蛋白 A或H單抗被認為是鑒定M6 的敏感而特異的單抗。 抗血小板GPba（CD41a）、（CD41b)、a（CD61）、b（CD42b） 的單抗被認為是鑒定M7的敏感而特異的 單抗。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-免疫學分型,急性髓細胞白血病FAB分型與免疫標志,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,免疫學分型與FAB分型相比，不僅更客觀、準確、重復性好，還可鑒別白血病細胞的起源、分化階段及基因克隆的特點，提高了白血病的診斷，可將99的AML與ALL鑒別開；可明確對ALL進行免疫分型；可確定形態學不能或很難區分的白血病類型及亞型，如 M0、M7、混合細胞白血病。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,免疫學分型與FAB分型,免疫表型補充了形態學的不足，提高了分型的正確性，已成為白血病診斷、治療及基礎研究的重要手段，但尚不能取代形態學分型。由于白血病細胞具有“異質性”和“非同步性”，且常伴有抗原表達紊亂現象，有時免疫分型的分化抗原在單抗表達上會出現一些差異，故免疫標記診斷需要綜合分析。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,免疫學分型與FAB分型,特異性染色體的異常是惡性血液病發生過程中的重要環節，更代表疾病的本質，細胞染色體分析已成為研究和診斷白血病的重要方法之一。近年來，細胞培養和染色體分帶技術的研究，特別是采用FISH技術、多元FISH和多色頻譜核型（SKY）檢測技術，克隆性染色體異常的檢出率明顯增高，染色體異常表現與某些急性白血病之間的關系愈來愈清楚。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-細胞遺傳學分型,AML核型異常檢出率達93，AML核型異常可分為兩類，一類是平衡型畸變，是和FAB亞型相關的特異性染色體結構重排，主要是相互易位或倒位，其結果產生融合基因，約占60；另一類是和FAB亞型不相關的異常，多數為數目異常的不平衡畸變，表現為染色體整條或部分增加或丟失，最多見是+8，其次為-5/del（5q），-7/del（7q）和+21。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-細胞遺傳學分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性髓細胞白血病的MIC分型,大約90以上ALL可檢出克隆性核型異常，其中66為特異性染色體重排，并和其免疫學亞型相關。數目異常以超二倍體、亞二倍體及假二倍體常見。有22及14號染色體異常的男性可有XXY，少數可出現單倍體。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-細胞遺傳學分型,細胞遺傳學的改變往往與預后有關： 預后較好的有 t(8;21)、inv(6)、t(15;17)。 特征性的染色體5q、7q缺失或單倍體，3號染色體的易位或倒位，t(6;9)，t(9;22)及染色體11q23異常，均提示AML病人化療后的預后特別差。 兒童AML，t(1;22)預后很差。 白血病細胞對化療的反應與細胞核型有關，特異性染色體異常可作為監察病情緩解和復發的重要指標。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-細胞遺傳學分型,白血病的這些特異性染色體易位在分子水平的改變，表現為與白血病發病機制有關的基因重排及各種融合基因的形成，在病程中比較穩定，是可靠的分子標志。ALL為單克隆淋巴細胞的惡性增殖，產生大量單一和特定的DNA重排片段，故可顯示與胚系帶位置不同的獨特的重排帶型，成為該惡性克隆的分子基因標志。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,特異性IgH及輕鏈基因重排可作為B系ALL的特異性克隆標志，并可對B系ALL進行分型，如早B前體-ALL型的嬰幼兒白血病中，染色體11q23上存在一個與白血病發生相關的重要基因HRX又稱MLL基因，故11q23染色體易位引起MLL基因重排；前B-ALL有IgH蛋白表達，并有t（1;19）所致的PBX-E2A融合基因；而B-ALL則有IgH和輕鏈在細胞膜表面的表達。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,T細胞受體（TCR）和基因重排見于所有T系ALL及半數B系ALL。TCR基因重排或缺失見于80的T系ALL。現在發現 TCR和Ig基因重排有交叉，但典型的AML發生重排者甚少。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,AML-M3型，90以上患者可見到t(15;17) (q22;q12)的特異性染色體異常，17q上的維甲酸受體（RAR）基因和15q上的早幼粒細胞白血病（promyeloblastic leukemia，PML）基因發生互相易位，形成PML- RAR及RAR-PML兩種融合基因，是M3型的特異性分子基因標志，不但有助于M3確診，且便于及早采用維甲酸治療。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,也有少數核型正常，未檢出 t（15;17）而發現有PML-RAR融合基因，提示融合基因檢測更敏感，更具特異性。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,約90AML-M2b有t（8;21）（q22;q22），易位導致21q的急性粒細胞白血病基因(AML1)重排和8q上的MTG8（ETO）基因融合形成AML1-MTG8融合基因，故AML1基因重排是M2b型的基因標志，以此可與形態學上易混淆的M4Eo相區別，這種白血病細胞有一定分化能力，對化療反應較好。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,細胞遺傳學/分子生物學異常可能對白血病危險程度及預后的評估提供重要信息，如 ALL中已證實t（9;22）/ BCR-ABL和t（4;11）/ ALL-AF4預后較差。表達P-糖蛋白（MDR1基因產物）、 Bcl-2癌蛋白預后差。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,髓過氧化物酶基因（MPO）位于17號染色體（17q22）。MPO基因表達在大多數髓系白血病能測到，在AML-M2、M3表達最高，在AML-M0、M5 及ALL中不表達，可作為急性白血病分類中的一個有用指標，且在髓細胞分化早期出現，便于確定白血病的類型。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,利用多種特異性基因標記有助于白血病及白血病分型的診斷，并與白血病的發病及病程進展有關，具有重要的臨床意義。分子生物學研究進一步揭示異常染色體斷裂點涉及到已知的或新的原癌基因，從而肯定了染色體異常在腫瘤發病機制中舉足輕重的地位。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,基因診斷及分型是更新、更敏感及特異的白血病診斷分型手段，可利用多種特異性基因標記檢測白血病、白血病的亞型及微量殘留白血病。由于基因診斷技術的進展，尤其是PCR技術的問世，有力地促進了臨床基因診斷技術的發展，使白血病的基因診斷方法更為準確、靈敏、快速、簡便、易于臨床應用及推廣。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,總之，對異質性很強的白血病診斷及分型已發展到多學科、多手段、多參數的綜合判斷的新水平，MIC加分子生物學（MICM）診斷代表了當今乃至今后的發展方向，得到了國際廣泛的接受，并為研究誘導分化或基因移植治療白血病奠定了基礎。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-分子生物學分型,2019年，WHO建議將骨髓原始細胞數20作為診斷急性白血病的標準，并且將骨髓原始細胞20、但伴有重現性遺傳學異常者均診斷為急性白血病。新分型方案結合臨床、結合染色體核型改變及其受累基因的異常表達，將急性白血病分類與發病機制、靶基因治療相結合，具有重要的臨床和研究價值。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-WHO分型,新方案比FAB分型更為全面、合理，對治療的選擇與預后判斷有更大的指導意義。開展新方案每例白血病均要進行遺傳學和分子生物學檢驗，全面普及有一定難度，此外還有些看法，專家們尚未統一，值得進一步商榷。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病分型-WHO分型,急性髓細胞白血病和相關髓系腫瘤 （2019 WHO分型）,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性髓細胞白血病和相關髓系腫瘤 （2019 WHO分型）,急性白血病的診斷,急性白血病的診斷是以形態學診斷為基礎，結合免疫學、細胞遺傳學和分子生物學檢驗的MICM綜合性診斷方法。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,臨床表現 起病多急驟，常見癥狀為發熱，進行性貧血、出血和多種浸潤表現，多見骨關節疼痛，較明顯的肝、脾、淋巴結腫大，甚至中樞神經系統浸潤的表現。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的診斷,形態學診斷： 血象 大多數患者的白細胞數增多，甚至可高達100 109L，亦出現較多的原始及幼稚細胞；部分患者白細胞數正常或減少，未發現幼稚細胞可稱為“非白血性白血病”。紅細胞和血小板進行性減少。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的診斷,骨髓象 是診斷本病的主要依據。 骨髓增生明顯活躍或極度活躍，原始細胞30（ANC），多伴有惡性腫瘤細胞形態學特征，細胞大小相差較大，胞質量少，胞核大，形態不規則，常有扭曲、折疊、切跡、分葉或雙核等。核染色質粗糙，核仁明顯、數目多，核漿發育不平衡，胞核發育往往落后于胞質。胞質內易見空泡，出現Auer小體小體有助于AML的診斷。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的診斷,急性白血病的診斷,少數病例骨髓增生低下，但白血病性原始細胞仍30，可診斷為低增生性急性白血病。細胞化學染色有助鑒別各種類型的白血病。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的診斷,醫學百事通，私人醫生,骨髓象骨髓細胞增生降低 骨髓活檢 骨髓細胞增生活躍以上 淋系增生(ANC) 髓系增生(ANC） 原始細胞30 幼紅細胞50 幼紅細胞50% ALL L1,L2,L3 原始C(ANC） 原始C(NEC） 原始細胞 原始細胞 原始細胞 原始細胞 30% 30% 30% 30% AML MDS AMLM6 M0,M1M5,M7 (%NEC),第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的診斷,超微結構 必要時用電鏡、電鏡細胞化學觀察血細胞的超微結構、識別血細胞類型，對診斷和鑒別各型白血病有很大價值。 免疫學檢驗 免疫標記診斷及鑒別T系-ALL、B系-ALL和AML，并可進一步鑒別亞型。 遺傳及分子生物學檢驗 某些類型的急性白血病亞型之間與免疫表型、染色體核型及分子基因標志的關系密切，有助于類型診斷和鑒別診斷。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病的診斷,急性白血病療效觀察,l.緩解標準 （1）完全緩解（CR） 骨髓象：原粒細胞型型（原單幼單或原 淋十幼淋）5，紅及巨核系正常； M2b： 原粒型型5，中性中幼粒細胞 比例在正常范圍； M3型：原粒早幼粒5； M4型：原粒I型型、原單幼稚單核5； M6型：原粒型型5，原紅幼紅以 及紅系細胞比例基本正常； M7型：粒、紅兩系比例正常，原巨及幼巨核細 胞基本消失。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,l.緩解標準 （1）完全緩解（CR）： 血象：男性血紅蛋白100g/L，女性及兒童血紅蛋 白90/L，中性粒細胞絕對值1.5109/L， 血小板100 109/L，外周血分類中無白血 病細胞。 臨床：無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活 正常或接近正常。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病療效觀察,（2）部分緩解（partial remission，PR）： 骨髓：原粒細胞I型II型（原單幼單或原淋 幼淋）520； 或臨床、血象二項中有一項未達完全緩解標準。 （3）未緩解（non-remission，NR）： 骨髓象、血象及臨床3項均未達上述標準者。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病療效觀察,2.復發標準 有下列三者之一者稱為復發(relapse) 骨髓原粒細胞I型II型（原單幼單或原淋 幼淋）5且20%，經過有效抗白血病治 療一個療程仍未達骨髓完全緩解者； 骨髓原粒細胞III型（原單幼單或原淋幼 淋）20者； 骨髓外白血病細胞浸潤者。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病療效觀察,3.持續完全緩解（continual CR，CCR）指從治療 后CR之日起計算，其間無白血病復發達3-5年者。 4.長期存活 白血病自確診之日起，存活時間（包 括無病或帶病生存）達5年或5年以上者。 5.臨床治愈 指停止化學治療5年或無病生存 （disease free survived, DFS）達10年者。,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,急性白血病療效觀察,微量殘留白血病（minimal residual disease leukemia,MRD）是指白血病患者經過化療或骨髓移殖，按目前所確定的療效標準取得完全緩解后，體內殘存微量白血病細胞的狀態。 一般說來，癥狀出現時體內約有白血病細胞101213，達到完全緩解后估計體內還可能有1068個白血病細胞存在，這些細胞是白血病復發的根源。,急性白血病微量殘留白血病的檢測,第十二章 第二節 急性白血病分型及診斷,常用MRD的檢測方法,急性白血病微量殘留白血病的檢測,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,第三節 急性淋巴細胞白血病,急性淋巴細胞白血病（ALL），簡稱急淋，是由于原始及幼稚淋巴細胞在造血組織異常增殖的造血系統惡性克隆性疾病。本病可發生在任何年齡，但多見于兒童及青壯年，是小兒時期最常見的白血病 臨床上起病急驟，發熱、貧血、皮膚黏膜及內臟出血，全身淋巴結無痛性腫大，肝、脾腫大，并發中樞神經系統白血病（CNSL）的發病率較高,概述,1.血象 （1）紅細胞及血紅蛋白低于正常 （2）白細胞多增高，少數可高達100109L。分類中原始及幼稚淋巴細胞增多，可達90 （3）血小板計數低于正常 2.骨髓象 增生極度活躍或明顯活躍，少數病例呈增生活躍，以原始和幼稚淋巴細胞為主，30，可高達5090。,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL實驗室檢查,白血病細胞形態異常，如胞核形態不規則，可有凹陷、折疊、切跡及裂痕，核染色質呈泥漿狀或咖啡色顆粒狀，核仁大，胞質內有空泡。退化細胞明顯增多，藍細胞（涂抹細胞）多見，這是急淋的特征之一。,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL實驗室檢查,目前國際通用FAB形態學分型，即按照白血病細胞大小、核漿比例、核仁清楚與否及胞漿嗜堿程度將急淋分為L1、L2、L3三種亞型,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL實驗室檢查,ALL實驗室檢查,ALL實驗室檢查,ALL實驗室檢查,3.細胞化學染色 （1）過氧化物酶（POX）與蘇丹黑（SBB）染色：各階段淋巴細胞均陰性，陽性的原始細胞3，可能是殘存的正常原始粒細胞 （2）糖原（PAS）染色：約2080的原淋巴細胞呈陽性反應,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL實驗室檢查,急性淋巴細胞白血病的POX染色,ALL實驗室檢查,急性淋巴細胞白血病PAS染色,ALL實驗室檢查,4.免疫學檢驗 首先用TdT及第一線單抗診斷T或B系急淋與AML相鑒別，再用二線單抗確定ALL各亞型。 大約有1015的兒童ALL和2530成人ALL其白血病細胞可同時表達髓系抗原，常見CD13或CD33,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL實驗室檢查,5.遺傳學及分子生物學檢驗 大約7090的急淋有克隆性核型異常，其中66為特異性染色體重排。 染色體易位t（9;22）（q34;q11）稱Ph染色體，見于25的兒童急淋和1533的成人急淋。易位形成bcr-abl融合基因與慢粒的融合基因不同，臨床特點為白細胞顯著增高，生存期短。,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL實驗室檢查,1.急性淋巴細胞白血病的診斷 具有急性白血病的臨床表現及骨髓象特征 骨髓中原淋巴細胞幼淋巴細胞30、伴有形 態學異常 TdT及單克隆抗體診斷T或B細胞系急淋（與AML相 鑒別），進一步分亞型 與免疫學亞型相關的特異性結構重排及其分子生 物學異常，對診斷、判斷預后和微量殘留病的檢 測有重要意義,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,ALL診斷標準,2.中樞神經系統白血病(CNSL)的診斷 CNSL是AL的并發癥。腦膜與腦實質白血病在CNSL中占首位，故臨床上常以腦膜刺激癥狀和顱內壓增高為常見，表現為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、頸項強直或嗜睡、譫妄、昏迷等,脊髓損害表現為高位截癱或骶髓浸潤致大小便失禁等。腦脊液的改變是診斷 CNSL的重要依據,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,CNSL診斷標準,中樞神經系統白血病診斷標準 1.有中樞神經系統癥狀和體征（尤其是顱內壓增高的癥狀和體征） 2.有腦脊液的改變 （1）壓力增高，1.96kpa(200mmH2O)，或60滴分 （2）白細胞數0.01109L （3）涂片見到白血病細胞 （4）蛋白450mg/L，潘氏試驗陽性 3.排除其他原因的中樞神經系統或腦脊液有相似改變的疾病,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,診斷標準,注： 1.符合3加2中任何一項者，為可疑中樞神經系統白血病（CNSL）；符合3加2中涂片見到白血病細胞或任何兩項者可診斷為CNSL 2.無癥狀但有腦脊液改變，可診斷為CNSL。但如只有單項腦脊液壓力增高，暫不確定CNSL的診斷。若腦脊液壓力持續增高，而經抗CNSL治療壓力下降恢復正常者可診斷為CNSL，應嚴密進行動態觀察 3.有癥狀而無腦脊液改變者，如有腦神經、脊髓或神經根受累的癥狀和體征，可排除其他原因所致，且經抗CNSL治療癥狀有明顯改善者，可診斷為CNSL,第十二章 第三節 急性淋巴細胞白血病,CNSL診斷標準,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,第四節 急性髓細胞白血病,急性髓性白血病（AML）是由于髓系造血干/祖細胞的惡性變并在造血組織中異常增殖所致的惡性血液病。目前，仍以FAB協作組的診斷標準對其進行診斷與分型，將AML分為M0M7 8個亞型，并規定骨髓中原始細胞必須大于非紅系細胞的30%。,概述,急性髓細胞白血病微分化型是1991年FAB協作組將此型定為M0，特點為細胞形態學不能分型；常規細胞化學染色陰性；無Auer小體；免疫表型有髓系分化抗原，而不表達T和B細胞系分化抗原；超微結構髓過氧化物酶（MPO）陽性,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性髓細胞白血病微分化型（M0）,1.血象 白細胞可低可高，外周血原始 細胞百分數較低。血小板減少,貧血。 2.骨髓象 骨髓有核細胞增生程度較輕， 原始細胞30，細胞形態較小，亦可 較大，核圓，染色質細致，核仁明顯， 胞質少，嗜堿性，無顆粒，亦可透明， 無Auer小體，光鏡下類似L2型細胞,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M0實驗室檢查,3.細胞化學染色 POX及SB染色為陰性 或陽性率3。PAS呈陰性或弱陽性 4.超微結構檢驗 MPO陽性 5.遺傳學和分子生物學檢驗 6.免疫學檢查 免疫表型表達為髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一種陽性, cMPO多陽性。不表達B系特異性抗原（D10、CD19、CD24、CD22）和T系特異性抗原（CD2、CD3、CD5），可表達無系列特異性未成熟標志CD34、TdT、HLA-DR,M0實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準 異常增生細胞在形態學上呈原始細胞特征：胞漿大多 透亮或中度嗜堿，無嗜天青顆粒及Auer小體 細胞化學：POX及SBB染色陽性率3%； 免疫學檢驗：髓系標志CD33和（或）CD13可陽性, cMPO多陽性；淋系抗原陰性，分別有CD7、TdT陽性； 電鏡：髓過氧化酶陽性,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M0診斷標準,急性粒細胞白血病簡稱急粒，按FAB和我國分類的意見，分為兩個亞型，即未成熟型 M1和部分成熟型M2。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性粒細胞白血病未成熟型（M1）,臨床上除了有急性白血病的共同表現外，尚有以下特點 大部分病例起病急驟 肝、脾及淋巴結腫大 綠色瘤（chloroma）常見于此型，典型表現為骨膜下綠色腫瘤，多見于兒童及青年人,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,臨床表現,1.血象 貧血顯著，白細胞總數升高。血片 中以原始粒細胞為主，可高達90以上。 血小板中度到重度減少。 2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍。 骨髓中原始粒細胞90（NEC），可見 小原粒細胞。在少數病例白血病細胞內可 見Auer小體。 3.細胞化學染色 POX染色及SBB染色至少有 3原粒細胞陽性。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M1實驗室檢查,M1實驗室檢查,4.免疫學檢驗 本型往往顯示HLA-DR、MPO、 CD34、CD33及CD13陽性 5.遺傳學和分子生物學檢驗 核型異常，Ph染 色體t（9;22）形成bcr-abl融合基因，約見 于3的AML。大多為M1型，治療效果差。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M1實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準 骨髓中原始粒細胞（I型+II型）90（NEC），并伴形態學異常 POX或SBB（+）的原始細胞3 進一步依免疫表型特點與ALL鑒別,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M1診斷標準,1.血象 貧血顯著，白細胞中度升高和M1相似， 以原始粒細胞及早幼粒細胞為主。血小板中 度到重度減少 2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，骨髓 中原始粒細胞占3089（NEC），約50 病例的白血病細胞內可見Auer小體,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性粒細胞白血病部分成熟型（M2a）,M2a實驗室檢查,M2a實驗室檢查,3.細胞化學染色 （1）POX與SBB染色：均呈陽性反應。 （2）PAS染色：多數原粒呈陰性反應。 （3）中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)：活性明顯 降低，甚至消失。 （4）特異性和非特異性酯酶染色：AS-D-NCE 呈陽性反應；-NAE可呈弱陽性反應， 且不被氟化鈉抑制。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2a實驗室檢查,急性粒細胞白血病（M2a)的POX染色,M2a實驗室檢查,4.免疫學檢驗 粒系抗體均可陽性 5.遺傳學及分子生物學檢驗 特異性染色體重排t（6；9）約見于1的 AML,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2a實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準 骨髓中原始粒細胞3089（NEC）并伴有形態學異常 可進一步以免疫表型特點與ALL鑒別,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2a診斷標準,急性粒細胞白血病部分成熟型，曾稱為亞急性粒細胞白血病，簡稱亞急粒，是我國提出的一種急粒亞型。 骨髓中以異常中性中幼粒細胞增生為主，與其他類型AML相比，髓外浸潤發生率高，治療反應較好，完全緩解率高，緩解期長。其特異性遺傳標志為t（8；21）染色體易位，AML1基因重排可作為M2b基因的標志,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性粒細胞白血病部分成熟型（M2b）,1.血象 多數病例為全血細胞減少，易被誤診為再生障礙性貧血。血紅蛋白及紅細胞數均降低。白細胞數大多正常或低于正常，分類可見異常中性中幼粒細胞增多,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2b實驗室檢查,2.骨髓象 骨髓增生明顯活躍或增生活躍。原始粒細胞及早幼粒細胞明顯增多，以異常中性中幼粒細胞為主30（NEC），異常中性中幼粒細胞形態特點是胞核與胞質發育極不平衡，核染色質細致疏松，核仁大而明顯，胞質豐富，含多量細小粉紅色中性顆粒，呈彌散分布，常見空泡和雙層胞質，內胞質量多，呈粉紅色，Auer小體常見,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2b實驗室檢查,M2b實驗室檢查,3.細胞化學染色 POX及SBB染色呈陽性或強陽性反應 AS-D-NCE染色陽性 NAP染色其活性明顯減低 4.免疫學檢驗 表達HLA-DR、MPO、 CD13、CD33和CD57。白血病分化 阻滯階段較M2a晚 5.遺傳學和分子生物學檢驗 t（8;21）（q22;q22）易位是M2b的染色體重排，其檢出率高達90，t（8;21）染色體易位導致AML1基因重排，形成AML1-ETO融合基因,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2b實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準； 原始細胞明顯增多，但可30，以 異常的中性中幼粒細胞增生為主30 （NEC） t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重 排可作為診斷本病的分子標志,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M2b診斷標準,急性早幼粒細胞白血病（APL）是一種特殊類型的急性白血病，臨床上廣泛而嚴重的出血常是本病的特點，以皮膚粘膜最明顯，其次為胃腸道、泌尿道、呼吸道及陰道出血，顱內出血最為嚴重，是致死的原因之一。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性早幼粒細胞白血病(M3),概述,出血除血小板減少和功能異常外，主要是本病易并發彌散性血管內凝血（DIC），亦可發生原發性纖溶亢進。染色體 t（l5；17）形成的PMLRAR融合基因是本病最特異的基因標志。此類白血病細胞可被全反式維甲酸（ATRA）誘導分化成熟,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,概述,急性早幼粒細胞白血病(M3),1.血象 血紅蛋白及紅細胞數呈輕度到中度減少。白細胞計數大多病例在15109/L以下，減少者可表現為全血細胞減少。分類以異常早幼粒細胞為主，可高達90，Aure小體易見。血小板中度到重度減少 2.骨髓象 多數病例骨髓增生極度活躍。分類以顆粒增多的早幼粒細胞為主，占3090（NEC）。各階段幼紅細胞和巨核細胞均明顯減少。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M3實驗室檢查,顆粒增多的早幼粒細胞形態異常，這種細胞大小不一，一般直徑為1530m，外形常呈橢圓形或不規則。胞質含短而粗的Aure小體，幾條、十幾條或幾十條，可呈束狀交叉排列，酷似柴捆樣，故有人稱之為“柴捆細胞”。按胞質顆粒的不同又分為兩個亞型。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M3實驗室檢查,（1）粗顆粒型（M3a）：胞質豐富，藍色外胞質呈偽足狀突出，其中布滿粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺藍顆粒，或含較多的Aure小體，有時呈“柴捆”狀，胞核常被顆粒遮蓋而輪廓不清 （2）細顆粒型（M3b）：胞質中的嗜苯胺藍顆粒密集而細小。核扭曲、折疊或分葉，故易誤診為單核細胞 （3）變異型(M3v)：胞質藍染，顆粒稀少，胞核扭曲、折疊或分葉明顯，易誤診為單核細胞。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M3實驗室檢查,M3實驗室檢查,M3實驗室檢查,3.細胞化學染色 POX、SBB、S-D-NCE和ACP染色均呈陽性或強陽性反應。AS-D-NAE可呈陽性反應。NAP積分明顯降低。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M3實驗室檢查,急性早幼粒細胞白血病的POX染色,M3實驗室檢查,4.免疫學檢驗 典型的免疫表型呈 CD13、CD33陽 性，CD34及HLA-DR陰性。故以髓系標志為主而 HLA-DR為陰性者M3型的可能性大。 5.遺傳學及分子生物學檢驗 7090的APL具有 特異染色體易位t(15;17)及其產生的PML-RAR 和RAR-PML融合蛋白，是APL特有的遺傳學標志.,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M3實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準 骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，30%（NEC）。依顆粒粗細分為粗顆粒和細顆粒兩亞型；POX陽性 免疫標記具有髓系特征而HLA-DR陰性 特異性基因標志為染色體t(l5；17)形成PMLRAR融合基因,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M3診斷標準,急性粒-單核細胞白血病（AMMOL）簡稱急粒-單，是一種由于粒細胞和單核細胞兩系同時發生惡性增生的急性白血病。臨床上兼有急粒和急單白血病的特征。其中一類獨特的嗜酸粒細胞亞型M4Eo伴有增多的異常嗜酸粒細胞，非隨機染色體為invdel（l6）,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性粒-單核細胞白血病（M4）,1.血象 血紅蛋白和紅細胞數為中度到重 度減少；白細胞可增高、正常或減少， 原單核和幼單核細胞有時可達3040 2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍。 粒、單核兩系同時增生,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M4實驗室檢查,M4實驗室檢查,3.細胞化學染色 （1）POX、SB染色：原單和幼單核細胞呈陰性或弱陽性反應；而幼粒細胞呈陽性或強陽性反應，故以此可與M2、M3等作初步鑒別 （2）非特異性酯酶染色：應用a-醋酸奈酚為底物進行染色，原始和幼稚細胞呈陽性反應，其中原粒細胞不被氟化鈉（NaF）抑制，而原單細胞可被NaF抑制,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,實驗室檢查,M4實驗室檢查,4.免疫學檢驗 白血病細胞主要表達粒、單系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR 5.遺傳學及分子生物學檢驗 常累及11號染色體長臂的異常，包括缺失和易位。11q23重排斷裂點位于HRX(或稱MLL)基因內。 M4Eo有16號染色體異常，主要表現為inv（l6）、del（16）和t（l6;16）三種類型，伴inv（l6）的M4Eo患者CR率較高,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M4實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準 染色體inv(l6)導致CBF-MYH11融合基因，此融合基因為 M4EO的診斷、療效監測提供一個新的特異的敏感標志 骨髓中原始粒細胞、原始單核細胞、幼稚單核細胞的異常增生,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M4診斷標準,急性單核細胞白血病（AMOL）簡稱急單。本型臨床上除有一般急性白血病的癥狀外，浸潤癥狀較為明顯，其突出表現為皮膚黏膜的損害，皮膚出現彌漫性丘疹、硬性結節等,牙齦增生腫脹、出血及潰瘍、壞死等較多見；器官浸潤表現為肝脾、淋巴結腫大，腎損害也較其他類型多見。特異性染色體異常為11號染色體長臂2區3帶的缺失或易位致 MLL基因重排。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性單核細胞白血病（M5）,概述,1.血象 血紅蛋白和紅細胞數呈中度到重度減少。 白細胞分類可以出現原單和幼單核細胞增多， 血小板重度減少 2.骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍。原單 加幼單細胞30。M5a以原單細胞為主，可 80%（NEC），幼單細胞較少。M5b中原單、 幼單及單核細胞均可見到，原單細胞80,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M5實驗室檢查,M5實驗室檢查,M5實驗室檢查,3.細胞化學染色 (1)POX和SBB染色：原單核細胞呈陰性和弱陽性反應而幼單核細胞多數為陽性反應 (2)PAS染色：原單核細胞約半數呈陰性反應，幼單細胞多數為陽性反應 (3)酯酶染色：非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M5實驗室檢查,急性單核細胞白血病的POX染色,M5實驗室檢查,急性單核細胞白血病-NAE染色,M5實驗室檢查,急性單核細胞白血病-NAE氟化鈉抑制染色,M5實驗室檢查,4.免疫學檢驗 白血病細胞表面抗原表達CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR 5.遺傳學和分子生物學檢驗 t/del(11)(q23)約見于22% M5型，其中60以上病例為M5a，其次為M5b和M4，染色體的缺失和易位均累及11q23帶的HRX基因（MLL基因）,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M5實驗室檢查,符合急性白血病的診斷標準 骨髓中原單核、幼單核細胞異常增生，原單核細胞80（NEC）可診斷為M5a；原單核細胞80，原單核幼單核細胞30%（NEC）可診斷為M5b 白血病細胞-NBE陽性且可被氟化鈉抑制確診為單核細胞性白血病,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M5診斷標準,本病包括紅血病和紅白血病。紅血病為紅細胞系的惡性增生，紅白血病是紅細胞及白細胞兩系同時惡性增生性疾病。 臨床特征與其他型急性白血病相似，發病較急，病程短，貧血常為首發癥狀并呈進行性加重；其次為發熱及出血，但出血程度較輕，內臟出血少見；脾腫大較常見，肝及淋巴結腫大不明顯，胸骨可有壓痛。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,紅白血病（M6）,1.血象 2.骨髓象 幼紅細胞常有明顯的形態異常，如巨 幼樣變、核碎裂、核分葉、多核、核漿發育不 平衡等。白細胞系統明顯增生，原始細胞大于 30(NEC) 3.細胞化學染色 幼紅細胞PAS常呈強陽性反應，積分值明顯增高,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M6實驗室檢查,M6實驗室檢查,M6實驗室檢查,紅白血病骨髓增生明顯活躍或極度活躍，其中紅細胞系50；原粒細胞(或原單幼單核細胞)30(NEC)，或血片中原粒（或原單）細胞5%，骨髓中原粒（或原幼單核）細胞20(NEC)； 部分病例紅系3050，而異常幼紅細胞（巨幼樣變，雙核、多核、核碎裂）10也可診斷。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M6診斷標準,急性巨核細胞白血病是一種少見類型白血病。1984年，FAB協作組將此型定為M7型。臨床表現與其他類型急性白血病相似。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,急性巨核細胞白血病（M7）,1.血象 常見全血細胞減少，血紅蛋白減低，白 細胞總數大多減低，血小板減少。在血片中可 見到類似淋巴細胞的小巨核細胞。 2.骨髓象 骨髓象增生明顯活躍或增生活躍。粒系 及紅系細胞增生均減低，巨核細胞系異常增生， 全片巨核細胞可多達1000個以上，以原始及幼 稚巨核細胞為主，其中原始巨核細胞大于30。,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M7實驗室檢查,M7實驗室檢查,3.細胞化學染色 對診斷巨核細胞白血病有 價值的細胞化學染色是5-核苷酸酶、 ACP和PAS為陽性 4.免疫學檢查 原始細胞上有vWF抗原和Ib、 IIbIIIa、IIIa糖蛋白 5.遺傳學檢驗,第十二章 第四節 急性髓細胞白血病,M7實驗室檢查,巨核細胞白血病，骨髓中原巨核細胞30（NEC）；原巨核需作電鏡、PPO檢查、細胞化學染色5-核苷酸酶、ACP等或單克隆抗體（CD41、CD61、CD42）證實。,第十二章