慢性腎功能不全,概 述,腎臟是泌尿系統最重要的器官，它具有排泄水分、代謝產物和廢物、以維持體內水、電解質和酸堿平衡，并分泌一些重要的內分泌物質，對維持機體內環境的穩定起著極為重要的作用。心臟每天送出的血液量為8000ml其中20%的血液流入腎臟，由此可見正常的腎功能對于人體的健康具有重要性。,腎的儲備功能高達80%，只要單側腎的三分之一還保持功能，就能使其正常運轉，不像其他臟器稍有損害就反映強烈，因此在腎功能被損害的過程中往往癥狀不明顯而很容易被忽視，在整個發病過程中，腎病有“三高”和“三低”的特點，“三高”是指患病率高、并發心血管疾病率高和病死率高。“三低”是指知曉率低，防治率低、并發心血管疾病認知率低。,全世界有近百萬腎病患者，并以年8%的速度增長，我國每年有1.2%的患者發展為尿毒癥， . 我國18歲以上估計有1.6億人,10%15%發生腎功能不全。 而且18歲以上糖尿病的患病率2.6%,空腹血糖受損率為1.9%,估計有2千多萬；1型糖尿病中約20%40%在10-20年后發生腎病;2型糖尿病中,10%30%在5年后發生腎病。 慢性腎臟疾病的心血管疾病死亡率是普通人群的15倍,尿毒癥期心血管疾病死亡率是普通人群的35倍。 .慢性腎臟疾病的各個階段,尤其在血肌酐 1.7mg/dL時,心血管疾病的死亡率是58%。因此要提高對腎臟病的認識，并引起重視，并及早預防及早治療。,概念 病因 衡量腎功能的指標 臨床分期 臨床表現 治療 護理問題 護理目標 護理措施 健康指導,概 念,慢性腎功能衰竭CRF（簡稱慢性腎衰）又稱慢 性腎功能不全：是指各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，腎單位進行性破壞，以至殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和毒物，不能維持內環境恒定，進而致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，被稱為慢性腎功能衰竭，也稱為尿毒癥。,病 因,慢性腎功能不全是各種進展性腎病的最終結局，因此導致慢性腎功能不全發生的病因很多，最常見的有以下幾類： 1、慢性腎小球腎炎類：如IGA腎病、膜增殖性腎小球腎炎；局灶節段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。 2、代謝異常所致的腎臟損害：如糖尿病腎病、痛風性腎病及淀粉樣變性腎病等； 3、血管性腎病變：如高血壓病、腎血管性高血壓、腎小動脈硬化癥等；,4、遺傳性腎病：如多囊腎、Alport綜合征等； 5、感染性腎病：如慢性腎盂腎炎、腎結核等； 6、全身系統性疾病：如狼瘡性腎炎、血管炎腎臟損害、多發性骨髓瘤等； 7、中毒性腎病：如鎮痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等； 8、梗阻性腎病：如輸尿管梗阻；反流性腎病、尿路結石等等。,衡量腎臟功能的指標,血清肌酐（Scr）：肌酐是人體肌肉產生的一種廢物，應為它只能通過腎臟排出體外所以用來反映腎臟功能的好壞。正常值男性70.0106.0umol/L;女性53.088.0umol/L. 腎小球濾過率(GFR)是衡量腎臟功能的最準確指標。 血尿素氮（BUN）：尿素氮使血液中正常的代謝廢物，在腎功能下降時會相應升高，如果血尿素氮超過7.5mmoll說明腎小球濾過率已經至少下降60%以下。,尿量：正常成年人每日的尿量在10002000毫升之間，如果腎功能受損，尿量會減少。 蛋白尿：若腎臟功能受損，血液中的蛋白質會漏到尿液中，持續蛋白尿是腎臟疾病，尤其是糖尿病腎病的早期標志。,腎功能不全的臨床分期,臨 床 表 現,腎臟功能受損后可引起一系列水電解質和酸堿平衡障礙出現諸多臨床癥狀、體征和血生化的改變： 1.血液系統的損害:貧血是慢性腎功能不全的最常見表現之一，一般當肌酐清除率降至30ml/min是。血紅蛋白開始下降，并隨腎功能下降而進一步降低。由于腎功能減退后紅細胞生成素的產生不足，紅細胞生存時間縮短，骨髓抑制及其他因素造成貧血，患者可表現為活動能力減退、易疲乏、體溫偏低、食欲減退、失眠、抑郁等。由于血小板功能異常等原因可造成出血。,2.心血管系統損害：心血管并發癥在慢性腎功能不全中經常發生，是終末期腎功能衰竭患者最重要的死亡原因之一。 1）高血壓：主要與水鈉潴留有關，部分也與腎素活性增高有關。 （2）心力衰竭：是常見死亡原因之一。 （3）尿毒癥性心包炎：表現為胸痛、心前區可聽到心包摩擦音，多與尿毒癥毒素沉著有關。尿毒癥性心包炎是病情危重的表現之一。 3.肺部并發癥：尿毒癥時機體的內環境發生明顯的變化，導致呼吸系統結構和功能的改變，包括尿毒癥肺、肺功能改變、胸腔積液、肺鈣化、肺部感染等。,4.消化系統病變：尿毒癥時全段消化道從咽部、食管、胃、十二指腸、小腸、肝臟、胰腺均可發生病變，從輕度水腫、炎癥、糜爛潰瘍出血直至壞死不等。 5.神經精神改變：神經精神系統并發癥是尿毒癥患者最常見的并發癥之一，常出現失眠、注意力不集中、抑郁、幻覺等，以及尿毒癥腦病、透析性癡呆、腦神經異常、周圍神經病變（如不安腿綜合征）等.以下肢受累最多見。患者有肢體麻木，燒灼或疼痛感，感覺喪失。,6.肌肉骨骼病變：尿毒癥肌病、骨關節疼痛、骨骼畸形、自發性骨折、關節軟組織鈣化、尿毒癥關節病變、皮膚瘙癢、內臟、關節周圍、皮膚鈣化。 7.代謝及內分泌紊亂：糖代謝異常、脂代謝異常、氨基和蛋白質代謝、甲狀腺功能異常、生長激素代謝異常、性功能異常、促腎上腺皮質激素-皮質醇軸代謝異常等。 8.免疫系統異常：特異性和非特異性免疫異常改變，常發生感染，如肺炎和泌尿系感染，常出現病毒性肝炎和艾滋病。 9.皮膚病變：皮膚干燥、瘙癢、色素異常、皮膚鈣化、毛發改變等。,案 例,病例：男性，45歲，惡心、泛酸、上腹部疼痛、便秘，行胃鏡檢查：反流性食管炎。 病例：女性，60歲，心悸、胸悶、咳嗽、不能平臥，以“心衰”在“高心所”住院治療。 病例：女性，38歲，乏力、頭暈、睡眠差，“貧血待查”收住血液科。 病例4：男性：16歲，浮腫、頭痛、腰疼、尿少；尿檢：蛋白+，紅細胞+；白細胞+；兩周前有上感史；予以止血劑及慶大霉素治療。 病例5：女性：24歲，腰痛、乏力、頭痛；尿檢：蛋白+，紅細胞+；經常感冒。青霉素及654-2治療。,治 療,一.治療基礎疾病和腎衰竭惡化的因素：如糾正水電解質和酸堿平衡失調，特別是水鈉缺失；及時地控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；停止腎毒性的藥物的使用等。 二.延緩慢性腎衰的發展：應在早期就進行： 飲食治療：合適的飲食治療方案是治療慢腎衰的重要措施，因為飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩腎單位破壞速度。,1.限制蛋白質飲食 2.高熱量攝入 3.鈉的攝入 4.鉀的攝入 5.飲水 6.控制全身性和（或）腎小球內高壓力：全身性高血壓和（或）腎小球內高壓力會促使腎小球硬化所以必須嚴格控制高血壓。,三.并發癥的治療： 1.水電解質失調： （1）鈉、水平衡失調 （2）高血鉀癥 （3）代謝性酸中毒 （4）鈣磷平衡失調 2.心血管和肺并發癥：,（1）慢性腎衰患者的高血壓多數是容量依賴性，清除鈉水潴留后，血壓會恢復正常或變得容易治療。 （2）心力衰竭:其治療方法與一般的心力衰竭治療相同，但療效不佳，必要時做透析超濾。 （3）尿毒癥肺炎可做透析療法，能迅速獲得療效。 3.血液系統并發癥：維持性慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。沒有條件使用促紅細胞生長素者，血紅蛋白低于60g/L，則應小量多次輸血。,4.腎性骨營養不良癥：在早期時就注意糾正鈣磷平衡失調，可防止大部分患者繼發性甲旁亢和腎性骨營養不良癥. 5.感染：尿毒癥患者 比正常人更易發生感染，給與積極抗感染治療，應選用腎毒性最小的藥物。 6.神經精神和肌肉系統的癥狀：充分透析可改變神經精神和肌肉系統的癥狀。加強營養可改善部分患者肌病的癥狀。,四.透析治療:透析治療可替代腎臟的排泄功能。但不能代替內分泌和代謝功能。慢性腎衰當血肌酐高于707umol/L且患者出現尿毒癥癥狀時，便應該透析治療。透析治療包括腹膜透析和血液透析，根據個體情況選擇透析方法。 五.腎移植：成功的腎移植會恢復正常的腎功能，移植后需長期用免疫抑制劑以防排斥反應。移植腎的1年存活率為85%，5年存活率為60%。,護 理 問 題,1.體液過多、 體液失衡 與腎小球濾過功能降低導致水、鈉潴留有關。 2.營養失調 與蛋白質、液體、能量攝入不足有關 3.自理缺陷 與水電解質失衡及循環功能異常有關。 4.皮膚完整性受損 與水腫、長期臥床及循環不暢有關。 5.知識缺乏 缺乏疾病及自我照顧的有關知識。 6.潛在并發癥 ：如心力衰竭、心肌梗死、心源性猝死、心律失常 與長期毒素蓄積、貧血、高血壓、體液失衡、透析、脂代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂、慢性炎癥、營養不良等有關。,護 理 目 標,1.電解質和酸堿平衡。 2.體液平衡 體重、血壓正常，浮腫消失。 3.維持腎功能 使損傷減低功能恢復。 4.掌握控制感染的知識，維持良好營養狀態。 5.生活自理。 6.學習掌握疾病相關知識，做好自我保健。,7.并發癥得到防治： （1）維持內環境穩定。 （2）肺水腫、心力衰竭得到糾正。 （3）貧血、出血得到糾正。 （4）心血管并發癥：如心肌梗死、心律失常、心力衰竭糾正。 （5）肺部、尿路、皮膚、腹腔感染好轉。 （6）腎性骨病好轉。,護 理 措 施,1.維持水電解質平衡：嚴格記錄出入量，收集數據及留取標本，每日測量并記錄體重。定期檢測化驗指標，評估療效。 2.監測容量變化：監測生命體征及時記錄，評估血容量，遵醫囑給予利尿劑、液體及抗高血壓藥物。 3.預防神經精神系統并發癥：監測血電解質，尿素氮、血肌酐等的指標，定期評估大腦功能的改變。,4.維持良好的消化道功能：預防口腔炎癥，評估消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐等。評估預防消化道出血癥狀，告知患者進軟食，避免粗纖維食物，以防出血。 5.防治高血磷：評估癥狀如感覺異常、皮膚瘙癢、抽搐等。飲食調整，避免進食動物內臟、干果等含磷高的食物，監測血磷、血鈣、甲狀旁腺激素變化。 6.促進皮膚完整：預防皮膚感染，用溫水擦拭、清洗。 7.預防出血：監測血象，遵醫囑用紅細胞生成素，伴消化道出血者遵醫囑止血、補充血容量。,8.飲食護理：維持良好的營養狀態和足夠熱量，記錄飲食，注意蛋白的攝入，透析前低蛋白（2040g/d）飲食， 透析后要保證足夠的優質蛋白的攝入，預防低蛋白血癥；補充營養，補充多種維生素，有高血壓、浮腫及尿少者應限鹽。并給與營養飲食教育。 9.預防并發癥：遵醫囑調節水電解質及酸堿平衡；控制血壓、防治心力衰竭；糾正貧血、出血；防治肺部、尿路、腹腔感染。,10.心理支持：指導患者控制焦慮；進行心理安慰；指導學習疾病的相關知識；使其學會長期自我管理及幫助建立健康行為。護理人員應給予理解和同情，關心和體貼病人。協助病人自理，可與同種病人進行交談溝通，以相互幫助，共同承擔對疾病的各種痛苦。經常同病人一起回顧已經取得的進步，以增強病人戰勝疾病的信心。指導病人保持正常的人際關系，聯絡家屬對病人多加關心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價值。,健 康 指 導,1.飲食指導：合理飲食，注意蛋白質、含鉀、含磷食物成分的合理攝入；避免進食高鉀的食物（如木耳、豆類、香蕉、橘子、西紅柿、土豆粉等及堅果類、杏、果汁、菜汁、菠菜、莧菜等）；避免進食含磷高的食物（如堅果、菇類、動物內臟、蝦米或蝦皮、豆類、芝麻醬等）。有煙酒嗜好者應戒除。 2.學會識別相關癥狀與體征：水負荷、酸中毒、高血壓、高血磷、高血鉀等。 3.適當休息，勞逸結合，要避免勞累過度及強烈的精神刺激。有浮腫、高血壓、蛋白尿顯著及稍有行動癥狀就加重者，均宜臥床休息。,4.堅持治療：包括注意飲食、降壓、紅細胞生成素的應用、透析等。 5.預防感染，去除感染灶以減少病情惡化的誘因 ， 6.避免使用對腎臟損害的藥物。 7.定期復查隨訪：復查血生化、血常規、腎功能、或透析的充分性、血壓、體重、營養指標等。,三 級 預 防,1.第一級預防：又稱初級預防，是指對已有的腎臟疾病或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、原發性高血壓等）進行及時有效地治療，防止慢腎衰的發生。 2.第二級預防：是指對已有輕、中度慢腎衰的患者及時進行治療，延緩慢腎衰的進展，防止尿毒癥的發生。 3.第三級預防：是指對早期尿毒癥的患者及早采取治療措施，防治尿毒癥的某些并發癥的發生，如心力衰竭、高血鉀癥、尿毒癥腦病、嚴重感染、出血等。這些并發癥可危及生命，導致死亡。,什么是腎移植？,通過一個手術把一個健康的腎臟植入髖骨附近的腹內。 手術之前要進行 血型和組織配型等 以便找到一個合適 的腎臟。配型符合 率越高，移植成功 率越高。,手術之后需要長期服用免疫抑制藥才能讓患者的身體能夠更好地接受移植的腎臟,腎移植,無需透析,無需建立透析通路,接近正常腎臟功能,基本恢復正常生活,飲食限制很少,門診就診時間可以靈活安排,優點,腎移植,手術有風險,有發生術后排斥的可能,術后需要每天服藥,藥物可能有副作用,服用免疫抑制藥可能使身體對其它疾病的抵抗力降低,缺點,什么是血液透析,血液透析需要每 周進行2-3次， 每次35個小時。,血液透析是利用血透機來凈化血液，機器上有一個特殊 的濾器，叫做透析器，它就相當于一個人工腎臟，清除 身體里的廢物和多余的水分。,血液經過一條