,提高輸液安全,合肥市第一人民醫院 趙士琴,1997年分配至合肥市第一人民醫院外一科； 2002年6月蚌埠醫學院?？飘厴I（自學考試）； 2003年擔任外一科護士長； 2005年在廣州參加全國第八期“造口治療師培訓班” 2007年6月份蚌埠醫學院本科畢業（自學考試） 2007年參加廣州省人民醫院舉辦的“持續質量改進進修 班” 2010年擔任外科片副科護士長,2011年取得心理咨詢師三級證書 2011-7月到廣州佛山市第一人民醫院學習兩周,靜脈輸液(intravenous transfusion)是一種重要的給藥途徑。隨著社會的進步，醫院管理體系的不斷完善，對輸液安全性的要求也日益提高。,靜脈輸液的不安全隱患,1、患者： 微粒無菌性靜脈炎、血管堵塞、血栓癥等 顆粒物、致熱源感染、栓塞、排異反應等 輸液過量（單位時間）心衰、藥物不良反應等 過敏反應、溶液不兼容、空氣栓塞等 2、醫護人員： 針刺傷感染HBV、HCV、HIV等血液性疾病傳播藥液接觸皮膚粘膜藥液的吸收,回憶,1、你或同事有過針刺傷嗎？ 2、發生針刺傷如何處理和上報？ 3、身邊有過哪些輸液不良事件？ 4、你常選擇的輸液工具？,一、醫護人員自我保護 二、微粒防范,來源 : Simonsen L, et al,Unsafe injection in the developing world and transmission of bloodborne pathogens:a review.Bull World health organ,1999,77:789-800,每30秒種,在你和你的同行中便會發生一次事故 便有一名醫護工作者被污染針頭扎傷 每年將近有百萬次針頭扎傷事故,醫務人員的重大責任,醫療機構的醫務人員處于醫院感染和社會感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發生了疾病，則又存在將疾病傳播給病人其他醫務人員以及家庭成員、社會接觸人員的危險中。 （西班牙的一名麻醉醫師Maeso使217名病人感染HCV）。,1957年，美國醫療機構從業人員健康聯會提出：,上崗前的健康檢查； 定期健康檢查； 常規預防接種； 健康咨詢； 對工作中相關的易引起損傷物質小心處理從而減少危害性； 常規對工作環境中的有害物質進行檢查； 健康與安全教育。,據報道,我國已有7億2千萬人受過乙肝病毒的感染 其中1億2千萬人是攜帶乙肝的傳染源,AIDS,自美國1981年報告首例以來，本病正在迅速上升。首例因施行手術而感染的醫務人員為美國新澤西州普林斯頓的耳鼻喉科的William,他在手術時因手套被刺破及手指而發生感染，并于1987年確診為艾滋病。,HIV的發現迫使我們對血源菌引起重視,據世界衛生 組織和聯合國愛滋病合作項目公布數據： 2000年全球有530萬人感染HIV，1999年死亡300萬人。 全球愛滋病感染總數3610萬人，死亡1880萬。 估計中國已有60萬人感染HIV。,2000年12月1日：世界艾滋病日,HIV在醫務人員中的感染 （199年 美國）,HIV在醫務人員中的感染 （1998年 美國）,冰山圖-綜合性防護(UniversalPrecautions）原理,不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。,10-15% AIDS明確診斷,85-90% AIDS感染者未被診斷,你能知道病人是否被感染嗎？,幾十年前： 針對確診病歷 控制感染播散 采取治療措施,今天： 其他人群也可 能是傳染源。 綜合性防護 (Universal Precautions）,醫務人員職業暴露的原因： (n=1891) 調查時間：年月年月,針刺傷,79%,利器傷 9%,傷口污染 6%,皮膚粘膜破損 6%,1891名不同類型職業發生醫療事故的比例 （1983-1993）,家政人員/清潔工 3%,呼吸科醫師 2%,抽血者 8%,實驗室技師 10%,醫師（包括內、外、口腔、 實習同學 14%,護士,63%,造成經皮損傷的器械種類,注射器 37%,其它利器4%,手術2%刀,解剖刀3%,縫合針2%,骨科空心導引針 14%,真空采血 裝配裝置 3%,輸液器針頭 23%,靜脈針/導管 9%,針尖和利器損傷發生的時間,丟棄時 4%,拆卸 10%,其它/不明 8%,使用后，處置前 27%,步驟之間 5%,使用中 21%,回套針帽19%,處置中 6%,針尖和利器損傷發生的地點,治療室 4%,其它/不明 2%,急救室 5%,醫院病房 65%,重癥監護室 11%,臨床實驗室 6%,手術室 5%,停尸房/尸檢房 2%,相關五類主要活動:,注射,抽血,重新回套針帽,處理針頭,處理廢物和 污染的亞麻紙,醫務人員常見的意外事故,將血樣標本注入試管中,抽血：拔出針頭時,幾種會造成傷害的注射技術,將針頭留在注射藥物的瓶塞上，這就使的藥物完全暴露于環境中，有被污染的危險。在抽藥和注射間更換針頭進一步提供了污染的機會，也是一種浪費。,將針頭插在瓶塞上,幾種會造成傷害的注射技術,病人間只更換針頭 WHO證明病人間使用同一注射器而只換針頭，其危險性不低于不同病人使用同一副注射器和同一個針頭。,使用過的注射器在丟棄前進行浸泡消毒，這是一個極危險的方法！據統計，非安全注射引起的感染中，有1/3的人是由處理使用過的注射器引起！,針頭丟棄前的處理（人數/百分比）,不合適丟棄導致的損傷,針頭丟棄在塑料袋中,不合適丟棄導致的損傷,針頭丟棄在常規垃圾箱中,非安全注射的危險性,傳播疾病 乙型肝炎、丙型肝炎 HIV感染/艾滋病 其它 以上疾病的共同特點是由感染 到發現癥狀的潛伏期很長，可 能會長達幾年 膿腫 導致敗血病 神經受到損害或造成出血 如果主神經或血管受到損害,AIDS Hepatitis B Hepatitis C,醫務人員自身感染的預防與控制 推廣及深入人心的中心環節是 安全注射 健康教育,安全注射：至關生命健康,WHO對安全注射的定義：,1、Does No Harm to the Recipient 對接受注射者無害 2、Does Not Expose the Health Worker to Avoidable Risk 不使衛生保健人員因接觸產生任何危險 3、Does Not Result in Waste that puts Other People at Risk 注射器產生的廢棄物不對社會構成危險,將輸液導管與無針系統連接,使醫務人員避免意外事故方法（1）,整個過程中應從容不迫,使用真空采血系統,如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、帶手套,在手術室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,禁止將針頭放置在 床邊、小車頂部,使醫務人員避免意外事故方法（2）,使用后，應立即丟 入尖銳物收集箱,應用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱 應放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移 去注射器針頭,使醫務人員避免意外事故方法（3）,建立檢查和更換尖銳物收集箱的標準程序：誰、什么、怎么做？,在尖銳物被丟棄前，應檢查尖銳物收集箱以確定未裝滿或針頭未突出,使醫務人員避免意外事故方法（4）,注意事項：不應將截斷的針尖倒入一般性不 抗針扎的容器中，造成前功盡棄!,確保醫療廢棄物被丟棄在一般無法接觸到的地方,針尖丟棄前應用截針器將針尖及注射器乳頭毀壞,醫務人員暴露于污染血后應急處理,銳器傷： 1、保持鎮靜 2、迅速、敏捷地按常規脫去手套 3、健側手立即從近心端向遠心端擠壓受 傷部位，使部分血液排出，相對減少 受污染的程度 4、同時，流動的凈水沖洗 5、碘酒、酒精消毒受傷部位。,意外事故的緊急措施（1）,使用抗菌肥皂立即沖洗接觸部位,報告 和記錄損傷 患者 名 、器械和環境,發生針刺傷后不報告的原因：,1、擔心失業； 2、擔心影響自己良好的護理 工作記錄； 3、擔心同事的消極反應； 4、認為報告無濟于事。,對3家醫院的441名護理人員操作過程中戴手套情況的調查結果（%）：,護理人員不戴手套的原因 （人數/百分比）,手套是完全的屏障？,FDA標準： 允許4%的手套破損率。 戴手套時接觸的由針頭轉移的血量減小50%。,支 持 系 統,OSHA美國職業安 全和健康管理委員會。 1991年11月專門立法。 “生產制造和應用操作 的控制”可減少和避免接觸暴露環節。,生 產 制 造 控 制,安全型套管針,（一）,（二）,安全工具,無針系統和回縮針用于靜脈連接,安 全 工 具,兩種新的安全注射產品！,1、自動毀形注射器 BD Soloshot FX,2、預充藥液注射器 BD Uniject,針尖帶有鏈接的保護套,安 全 工 具,任何器具 如果不能安全地使用 也 不能認為是安全的,二、微粒防范,(一)微粒 是指非有意混入用于經胃腸外途徑的液體中的、可移動的、不溶解的物質（直徑50微米以下的肉眼觀察不到的微小顆粒雜質）,微粒產生的原因,1、溶液的制造過程：水質、原料、過濾裝置、操作等 2、溶液的容器 a、附著于容器而經洗滌未能除去的異物 b、橡膠或塑料與藥液接觸而產生的異物 c、是否真的是免鋸安剖 d、玻璃容器在酸性溶液作用下會產生微粒脫片,3、使用器具-優質或劣質 如今，在醫院臨床使用的一次性耗材中，用量最大的莫過于注射器和輸液器，隨著越來越多的企業加入這類產品的競爭行列，價格戰也如火如荼，招標“殺價”變得容易了。“殺價”是買方的權利,也與患者“少花錢治好病”的要求相吻合。 不過值得警惕的是,1、很多企業沉溺于低水平、同質化惡性爭斗。分析臨床注射和輸液不良反應及醫療事故的案例，產品質量不容樂觀，個別產品甚至發現有雜質、頭發，黏結處開裂、漏水、漏氣等現象； 2、許多醫院采購者和使用者不了解產品，甚至對藥液吸附、流速衰減、慮速快慢與濾膜孔徑的關系，以及產品在應用中的性能動態變化一無所知。 3、國產注射器，尤其是輸液器產品因價格檔次不一、材質選擇、過濾精度、生產規范等差異很大。很多一次性輸液器對輸液中1025微米的微粒能達到80的慮除效果，但對占輸液中微?？倲?8 的10微米以下的微粒慮除效果不夠理想。,藥液中微粒的百分比 500ml藥液,大于20um微粒約占0.1,20微米過濾膜,大于10um微粒約占1,小于10um微粒約占98,10微米過濾膜,人體毛細血管 內徑68um 兒童只有4um,異物污染的情況玻璃安剖,玻璃安剖是使數以千計的玻璃屑進入循環系統的主要原因。Turco和Pavis發現，打開20個2ml安剖會產生1085個大于5um的玻璃屑微粒。,切割安剖產生的微粒,打開安剖時產生的微粒 玻璃安剖生產工藝在熱封時，高溫溶化玻璃拉封，使瓶內空氣受熱膨脹，溶封降溫后，由于空氣的熱脹冷縮 ，使安剖內產生負壓，當開啟玻璃安剖時，瞬間將吸入大量空氣,加藥造成的微粒增加,4.在注射準備階段混入的異物：管路沖洗、藥物準備、穿刺橡膠塞 表1 不同穿刺針頭及方法所致100毫升液體所含微粒數,加藥前后液體中微粒含量的變化表,輸液過程中的污染,空氣的潔凈度、溫度、濕度 打開輸液通路的次數 非密閉給藥的次數 護士的操作手法等,三 、微粒的危害,微粒的危害及其致害程度不僅與微粒的數目有關，而且與微粒的理化性質和空間結構有關 1、無菌性靜脈炎：微粒損傷血管內壁，血管壁正常，形態發生改變，血管內變得不光滑，引起血小板的附著，形成血栓和靜脈炎。 2、血管堵塞：較大的微?？梢灾苯铀ㄈ?，引起局部堵塞，供血不足、組織缺氧而產生水腫和炎癥。,毛細血管,成人毛細血管的直徑最細處為68um（7um）；紅細胞直徑為8.4um，可以變形方式通過。當直徑大于7的微粒進入循環時，即引起堵塞。,三 、微粒的危害,3、血栓癥: 微粒進入體內后的栓塞部位 首先隨靜脈血回流腔靜脈右心房右心室肺動脈進入肺循環栓塞于肺毛細血管床 進入體循環的微?？梢运ㄈ谛?、腎、腦及全身其它部位的血管床,微粒致害的主要器官,1、肺微循環栓塞或肉芽腫肺癌 2、腦栓塞局灶性腦栓塞癥狀或多發小血管腦供血不足的表現 3、冠脈栓塞可引起心絞痛甚至心肌梗塞 4、腎動脈栓塞腎組織缺血，腎性高血壓 5、視網膜,三 、微粒的危害,3、肉芽腫形成 微粒在吞噬細胞和其他炎性反應細胞的包繞下，形成肉芽腫，從而引起血管阻塞，出現不同程度的循環障礙，供血不足，甚至組織壞死。肉芽腫可以發生癌變。這種情況在肺部的肉芽腫更為多見。,三 、微粒的危害,4、熱源樣反應 大量微?？梢馃嵩聪榉磻?，有些異物可起抗原作用，誘發炎癥反應 這種反應在工作中常被誤判為護士操作是污染所致。而使護士蒙冤,四 、輸液微粒的預防,保證藥液的品質 選用理想的容器 輸液器具和操作的改進減少配液過程中各環節產生的微粒 配液中心 責任心,（一）輸液、配液系統的安全化,開放式 半開放式 封閉式,靜脈輸液模式向安全化變遷，降低了液體污染, 靜脈輸液模式的安全化,1、開放式靜脈輸液于20世紀80年代前被廣泛應用 組成 反復使用的玻璃吊瓶、乳膠管、莫菲氏管、針頭接管和針頭 缺點 液體暴露于空氣中，空氣中的微生物和微粒以及系統攜帶的微粒，嚴重污染了液體。,2、半開放式輸液系統是第二代靜脈輸液產品 組成 一次性輸液器和玻璃瓶或塑料瓶構成 優點 采用一次性和相對封閉的處理 缺點 需建立空氣通路，空氣中的微生物及微粒進入液體，造成污染 3、封閉式靜脈輸液系統是第三代靜脈輸液系統 組成 一次成型的塑料軟帶和一次性輸液器 優點 軟帶受大氣壓力作用逐漸扁癟，不必使用進氣管, 靜脈輸液流速控制的安全化,輸液工作站 智能輸液泵 微調輸液器 微量注射泵 手動輸液調節器,輸液過程監控智能化，更精確嚴格地控制液體流速, 靜脈輸液流速控制的安全化,輸液工作站支持多通路輸注 集輸液、注射治療管理和病人數據管理為一體，實現了輸液治療和病人數據管理系統的兼容與聯網，為臨床收集完整的交互式輸液數據提供了可能。, 藥液過濾器的安全化,我國同時使用的終端過濾器能濾過10um以上的微粒，但對10um以下的微?；緵]有截留作用，而且纖維膜在長時間浸泡后存在纖維脫落，濾出性能下降等問題, 藥液過濾器的安全化,2002年開始實施精密過濾輸液器標準，采用雙層過濾介質結構，其過濾介質的孔徑是5um.某些專用的輸液過濾器濾膜孔徑可達到1.0um，對微粒有顯著的截留作用。,藥液過濾器的持續改進，提高了靜脈輸液的安全性, 藥液過濾器的安全化,也有人開發出濾氣過濾器，它與普通過濾器相比，能夠更好的排除各種原因產生的管道內氣泡，消除輸液風險，提高輸液治療的安全性。,藥液過濾器的持續改進，提高了靜脈輸液的安全性,輸液器的安全化,傳統輸液器存在的問題 由于操作不當等原因誤輸入空氣 人工輸液管路排氣，排液量大，排氣質量均無法保證 排氣過程中液體、管路和環境的污染問題, 輸液器的安全化,新型輸液器的研制 使液面停止在濾器水平 防止空氣進入輸液管或病人體內輸液管不會流空 更換輸液不需要再排氣，減少患者的不適, 輸液器的安全化,新型輸液器的研制 自動排氣、預先停止 安全使用細胞毒性藥物 防止“亂滴” 形成封閉系統， 污染, 輸液器的安全化,新型輸液器帶來的經濟效應 減少每次輸液操作時間，提高工作效益 準備過程中不會損失昂貴的藥液 節省了由于污染問題引起的追蹤費用 但這種輸液器尚不適于20的脂質溶液和輸血,輸液器具創新終端濾器,濾器是防止有害物質進入靜脈系統內的一種裝置。在輸液針頭和輸液接管之間加入終端濾器（膜）。 阻斷在輸液準備和操作過程中可能進入輸液瓶中的橡膠、玻璃、纖維、塵埃、微生物（特別是病原微生物）、氣泡等微粒進入血循環，引起靜脈和肺部的阻塞。終端濾器使用應在政策和操作程序中明確規定。 濾器應該是完整的給藥裝置的一部分，是除去藥液中異物微粒的一個有效方法,輸液器具創新終端濾器,濾器的應與輸液裝置的一起更換 根據濾器孔隙的大小用于不同性質液體 0.2u濾器是可滯留細菌及微小粒子的濾器，可用于靜脈治療中的液體輸入，并被推薦用于減低空氣栓塞發生的危險性 1u和5u的濾器可以除去如霉菌，細菌孢子和大于1u和5u的微粒，可以用于蛋白或乳脂類溶液如胃腸外高營養液,輸液器具創新,輸血時應用輸血器帶有可允許血中有形成分通過的過濾網 化療用濾器為有惰性的無PVC專用濾器，以防止藥物的藥理性質被濾器（膜）改變。 另外制作濾器的原材料對濾過效果有很大的影響。現有核孔膜、纖維膜等產品。, 準備設備促進輸液的安全化,輸液完畢提示器通過電極法、側重法、液滴計數法、液面檢測法等，在液體輸注完畢前，提示護士更換或停止輸液，起到及早提示，防止凝血、嚴防空氣進入的作用。, 查對措施的安全化,藥物和患者信息的查對是防止靜脈輸液差錯事故的重要環節 無線掌控式數字計算機、條形碼、波頻辨認和埋入式芯片技術等都處于試行和完善階段, 靜脈輸液無針系統 輸液安全化的新領域,靜脈輸液無針系統是指除套管針從表皮到皮下血管進行一次性穿刺外，注藥、輸液、輸血和抽血一系列臨床操作，均采用無針輸液針頭，