,(二)太陽病變證的分類 太陽病變證主要是指太陽病證性質(zhì)變化而出現(xiàn)的新的病證，即變化變證。 1.從路徑分 根據(jù)其涵蓋的范圍，可分為 (1)狹義太陽病變證。其特點(diǎn)：一是已不屬太陽病；二是不能歸入六經(jīng)本證，因此又叫做壞病(2)廣義太陽病變證。其特點(diǎn)：一是可以包括屬于太陽病的變異類型，如蓄水證；二是包括傳經(jīng)變化而致的病證，如白虎加人參湯證。,2.從邪正分 太陽病變證 可分為 1主要由于邪氣盛實(shí)而致變證 1.1主要影響臟腑功能而致變證(熱證) 1.1.1邪熱壅肺證 1.1.2邪熱犯胃證 1.1.2.1濕熱-熱擾胸膈證含類證 1.1.2.2燥熱-胃熱熾盛證胃熱熾盛津傷證為代表 1.1.3 邪熱犯腸證 1.1.3.1 濕熱下注-腸熱下利證 1.1.3.2濕熱阻滯-腸熱下痢證含兼嘔證 1.2 主要影響氣機(jī)升降而致變證 1.2.1中焦為主變證 1.2.1.1有形病邪停聚病證-結(jié)胸證附類似病證 1.2.1.2無形病邪停滯病證-痞證附類似病證 1.2.2下焦為主變證 1.2.2.1氣分-津液停聚病證-蓄水證附類似病證 1.2.2.2 血分-瘀血停聚病證-蓄血證 2主要由于正氣衰弱而致變證 2.1心陽虛證 2.2脾陽虛證 2.3腎陽虛證,(二)太陽病變證的治則 太陽病三日，已發(fā)汗，若吐若下若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。(16上) (三) 辨病發(fā)于陰、發(fā)于陽 病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也,無熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽,七日愈,發(fā)于陰,六日愈,以陽數(shù)七陰數(shù)六故也。(7),二、熱證,(一)腸熱下利證(濕熱下利證) 太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(34) .典型表現(xiàn) 下利,喘而汗出。 下利 表現(xiàn)為下黃稠糞水,暴注下迫,肛門灼熱,為熱邪(夾濕邪)侵犯腸道,逼迫津液下行。多伴見發(fā)熱、口渴、舌紅苔膩、脈滑數(shù)。 喘而汗出 應(yīng)屬常見的伴發(fā)癥。均為大腸熱邪, 上蒸于肺而致。本證病位在腸,肺是受影響,故喘與汗一般不重。這種汗帶有濕性汗出特點(diǎn)粘。 .病機(jī) 腸胃濕熱,升降失司。 .治法 清利濕熱,升陽止利。,.代表方 葛根黃芩黃連湯(簡稱葛根芩連湯)。 葛根半斤 甘草二兩(炙) 黃芩三兩 黃連三兩 上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓。分溫再服。 .方義 本方以葛根升陽氣而升津液,達(dá)到止利的目的。黃芩、黃連苦寒,清熱燥濕止利。炙甘草和胃安中,調(diào)和諸藥。 .說明 本證為腸熱證,應(yīng)屬陽明病,但所受邪氣為濕熱,非典型陽明病,屬陽明病變異證。 本證可直接發(fā)生,不一定由太陽表證轉(zhuǎn)化而成。 本證可兼有太陽表證,證屬以陽明病為主的太陽陽明同病。臨床上可出現(xiàn)脈急促上浮(明顯的“如木浮水”)、輕微惡寒, 治療仍用本方,但治則屬表里兩解,治法為清熱止利，疏風(fēng)解表，方中葛根本有解表作用。 葛根湯下利與葛根芩連湯下利區(qū)別的關(guān)鍵在于下利的寒熱屬性,(二)腸熱下痢證 太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之。(172) 1.典型表現(xiàn) 下利,腹痛或里急后重。 (1)下利 表現(xiàn)為下利不爽,肛門灼熱,甚則下痢膿血。為少陽膽火內(nèi)熾兼表氣閉郁,熱邪不能外散,內(nèi)迫陽明。多伴見小便黃赤、苔黃膩。 (2)腹痛或里急后重,為肝膽失于疏泄,影響大腸傳導(dǎo)。在傷寒論中稱為太陽少陽合病,當(dāng)有比較明顯的身熱口苦、 咽干、舌質(zhì)紅、脈弦數(shù)和輕微身痛、惡寒的太陽病、少陽病的典型表現(xiàn)。 2.病機(jī) 太陽少陽合病,膽火內(nèi)熾,內(nèi)迫陽明。三陽同病 3.治法 清熱燥濕,調(diào)理肝脾。(清熱止痢),4.代表方 黃芩湯。 黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 上四味,以水一斗,煮取三升,去滓。溫服一升,日再夜一服。 5.方義 黃芩苦寒,以清少陽為主,兼清陽明;燥濕止利。 芍藥疏肝(膽),調(diào)和肝脾;利大小便而泄熱。炙甘草、大棗調(diào)和脾胃,而扶正。 6.說明 (1)原發(fā)證為太陽少陽合病,以少陽病為主,屬少陽病兼證; 亦可屬太陽病兼證。 (2)合病為感邪后直接發(fā)生,本證也可由太陽病轉(zhuǎn)化而成,故歸于太陽變證中討論。 (3)合病的治療原則為治療主病, 本證以少陽病為主,故用本法,清少陽之濕熱。 (4)后世治療痢疾的名方如黃芩芍藥湯及芍藥湯方等,均從此方演化而來。汪昂在醫(yī)方集解中稱此方為“萬世治痢之祖方”。 (5)若兼嘔者可因勢利導(dǎo)加半夏宣泄熱邪,三、結(jié)胸證,結(jié)胸是外感疾病中的一個重要證侯。張仲景傷寒論中專門用了一篇來討論。 在辨脈篇第二條就談到陽結(jié)、陰結(jié)。足見其對結(jié)胸的重視。 我個人認(rèn)為結(jié)胸是當(dāng)時導(dǎo)致“傷寒”死亡的一個主要因素。該病相當(dāng)與古代的“非典”。,(一)結(jié)胸的成因 病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸,病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。(131A) 1病發(fā)于陽。陽者,實(shí)也：正氣未損；有有形之邪。 2水從何來： (1)素有水(此種少) (2)太陽病表氣閉郁,水津不布而為水(在膀胱為蓄水),屬氣結(jié)而致水結(jié) (3)少陽病樞機(jī)不利,水道不通而為水,屬氣結(jié)而致水結(jié) (4)痞證轉(zhuǎn)化而來,屬氣結(jié)致水結(jié) 3水為何結(jié)于胸 內(nèi)聚之水當(dāng)下行,但胃氣實(shí),能托邪,水不能下,故為結(jié)胸；若水下行則為泄而不為結(jié)胸。 4結(jié)胸分類 結(jié)胸以熱實(shí)結(jié)胸為要，以大結(jié)胸為主。小結(jié)胸為輔，寒實(shí)結(jié)胸為陪襯。,(二)大結(jié)胸證 1大結(jié)胸證(標(biāo)準(zhǔn)) (1) 典型表現(xiàn) A.結(jié)胸 胃脘結(jié)滿緊實(shí)，疼痛拒按 心下硬痛,為疼痛劇烈,按之堅(jiān)硬而拒按,多波及胸脅,嚴(yán)重者可見從心下至少腹硬滿而痛不可近。為有形病邪停聚于中,阻滯氣血運(yùn)行所致。 B.食不下;不大便/不大便五六日 胃腸實(shí)滿 C.關(guān)脈沉緊(動脈/寸浮,關(guān)沉). 沉主在里;緊為有力之脈,為邪實(shí)之證的主脈。本脈尤以關(guān)脈為明顯。 D.躁煩，發(fā)熱/無大熱/潮熱/無熱 為熱 但頭汗出/但頭微汗出/舌上燥而渴 津聚實(shí) 里有熱當(dāng)發(fā)熱,但因熱邪與水飲相結(jié),熱不易外越,故其熱不顯或?yàn)槲?若因水熱互結(jié),津液不布,胃腸燥結(jié),可見日晡所小有潮熱。熱邪外蒸當(dāng)有汗,但水熱互結(jié),阻滯氣津通行道路,常無汗,縱有汗或?yàn)槲⒑?或?yàn)榫植砍龊沟牡^汗出;能出汗一般說明阻滯較輕。 舌紅苔黃為有熱,膩苔為水濕內(nèi)停之像。,(2) 病機(jī):水熱互結(jié) 水、熱、結(jié)三者缺一不可。結(jié)可有輕重,水熱有偏盛,但沒有只有水、只有熱的結(jié)胸。 熱入胸膈無水燥甚白虎 梔子 濕甚 瀉心 有水結(jié)胸 胃腸無濕陽明腑實(shí) 有濕茵陳蒿 (3) 治法 逐水,瀉熱,破結(jié)。 重在利水,(4) 方藥：大陷胸湯 大黃六兩 芒硝一升 甘遂末一錢匕 上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內(nèi)芒硝,煮一兩沸,內(nèi)甘遂末。溫服一升。得快利,止后服。 一錢匕=1.5-1.8克 甘遂常用 1克35克,入煎 服后反應(yīng) 快利心中懊惱；吐水(一日一次) *代大陷胸湯 大黃 黑丑 牙皂(大黃、黑丑總量的20),此為大結(jié)胸的代表?xiàng)l文 太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。(134),2淮大結(jié)胸證(輕證) 由氣結(jié)水結(jié)的過渡. (1) 典型表現(xiàn) 在一般大結(jié)胸證較輕的基礎(chǔ)上出現(xiàn):汗出、項(xiàng)強(qiáng) (2) 病機(jī) 水熱互結(jié)(初結(jié)) (3) 治法 逐水,瀉熱,破結(jié)。兼以宣肺利水. (4) 代表方 大陷胸丸 大黃半斤 葶藶子半升(熬) 芒硝半升 杏仁半升(去皮尖,熬黑) 上四味,搗篩二味,內(nèi)杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如彈丸一枚;別搗甘遂末一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。一宿乃下。如不下,更服,取下為效。禁如藥法。,(三)小結(jié)胸證 1. 典型表現(xiàn) (1) 心下脹悶,按之則痛 脹痛范圍局限于胃脘部。病情輕:不按不痛,痛亦輕;按之雖痛,未見石硬,拒按不甚. (2)脈浮滑 不是沉緊。屬陽之“陽結(jié)”，不是屬陰之“陰結(jié)” 2. 病機(jī) 痰熱結(jié)聚于胃 3. 治法 清化痰熱,寬胸散結(jié)。 4.代表方 小陷胸湯。 黃連一兩 半夏半升(洗) 栝樓實(shí)大者一枚 上三味,以水六升,先煮栝樓,取三升,去滓,內(nèi)諸藥,煮取二升,去滓。分溫三服。 5. 說明 熱實(shí)結(jié)胸總為水濕病邪與熱邪交結(jié)所致,因痰停聚于一處,水泛溢于全身,故大結(jié)胸稱為水熱互結(jié),小結(jié)胸稱痰熱互結(jié)。痰與水無本質(zhì)區(qū)別。,(四)寒實(shí)結(jié)胸證 1.典型表現(xiàn) 心下硬痛,不大便,不能飲食,脈沉緊。 寒實(shí)結(jié)胸的典型表現(xiàn)與熱實(shí)結(jié)胸的典型表現(xiàn)相似,機(jī)理也相似;但無熱像與熱實(shí)結(jié)胸?zé)嵯癫幻黠@有區(qū)別,同時伴有畏寒喜暖、喘咳氣逆、脈滑大有力、苔白厚膩等癥。 2.病機(jī) 寒水痰涎結(jié)聚于胃(胸)。 3.治法 逐水滌痰,溫散破結(jié)。 4.代表方 三物白散。 桔梗三分 巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂) 貝母三分 共為散,白飲和服方寸匕。體弱者減量。不下利進(jìn)熱粥等熱飲;下利不止進(jìn)冷粥等冷飲。 5.說明 在結(jié)胸證,寒熱的區(qū)別不是主要的.,四、痞證,(一)痞證的定義 痞，是自覺胃脘部滿悶不舒的臨床表現(xiàn)。一般說來，以痞為主要癥狀的證候都可叫做痞證；這里是指在外感疾病中，由于邪熱內(nèi)入直接引起脾胃升降失常而以痞為典型表現(xiàn)的證候。,(二)痞證的成因 脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。(151) 病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。(131A) 痞證，是由于太陽病或少陽病誤治、失治，邪熱傳于胃，與無形之氣相搏，阻滯脾胃氣機(jī)而致。由于其無有形病邪，患者體質(zhì)不甚強(qiáng)健，故傷寒論說“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”的說法。 有形無形也是相對的,痞證也可因濕聚而為有形，出現(xiàn)硬滿脹痛的表現(xiàn),但不會出現(xiàn)上食不下，下不大便的大實(shí)象。,(三)熱痞證 1.熱痞證(大黃黃連瀉心湯證) 心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。(154) 大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓。分溫再服。 臣億等看詳大黃黃連瀉心湯，諸本皆二味。又後附子瀉心湯，用大黃、黃連、黃芩、附子，恐是前方中亦有黃芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云：加附子也。 傷寒大下後，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(164) 說明本證輕且緩.,.熱痞兼陽虛證(附子瀉心湯證) 心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。(155) 附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚(炮,去皮,破,別煮取汁) 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁。分溫再服。 說明 本證從熱痞的角度看病屬陽明，從陽虛的角度看病屬太陰(也可與少陰有關(guān))，故可看作表里同病，雖表里同病但表里均不重，故表里同治。,(二)寒熱錯雜痞 1. 寒熱錯雜痞基本證(半夏瀉心湯證) 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。(149) 半夏瀉心湯方 半夏半升(洗) 黃芩 乾薑 人參 甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚(擘) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。,156條文脈 傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，少陽病誤下 柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆。因正虛較重，必可能蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。戰(zhàn)汗 若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。 但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。(金匱要略嘔吐噦下利病脈證治10),(1)典型表現(xiàn) A.心下痞滿 本證兼有脾陽損傷，脾胃升降障礙的程度比單純熱痞重，多有明顯脹滿。脾陽損傷，脾運(yùn)化水濕的功能不足，濕邪較甚，也使氣機(jī)阻滯加重，故痞滿較明顯，腹診時胃脘部位比較有飽滿感，腹壁肌肉也較有緊張感。 B.嘔吐 胃氣不降，上逆為嘔。 C.腸鳴 脾陽受傷，水濕不化，下走腸道，則“瀝瀝有聲”。可伴有腹瀉。 此外，還常伴有納呆口苦、心煩、口渴、苔膩等癥。,(2)病機(jī) 寒熱錯雜，痞塞中焦。 寒:一指濕邪較重，濕為陰邪，與寒同類；二指脾陽損傷。 (3)治法 和中逆降，開泄消痞。 (4)代表方 半夏瀉心湯 半夏半升(洗) 黃芩 干姜 人參 甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚(擘) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服。,(5)方義 A. 辛開苦降 本方芩連苦寒以泄熱,用姜夏辛溫以散寒。佐以參草棗甘溫補(bǔ)脾胃之虛,而復(fù)其升降之職。諸藥配合,為辛開苦降,寒溫并用,陰陽并調(diào)之法,從而達(dá)到恢復(fù)中焦升降、消除痞滿的目的。 寒熱錯雜痞,偏于濕甚加半夏燥濕,偏于脾虛加姜參草棗扶脾。本方名冠半夏,是說本方是一首燥濕力強(qiáng)的瀉心湯。 方后注要求“去滓再煎”者,首先是重在用其味,而非重在氣,因其濕邪重,過溫過涼均非所宜,當(dāng)重用苦以燥之,辛以散之,充分體現(xiàn)辛開苦降,分消濕熱的作用。 B.主藥 仍為芩連,痞證最根本的原因是熱邪內(nèi)入,因此瀉熱是所有熱入致痞證的共性,有芩連則可名瀉心;無芩連則不可名瀉心。,(6) 應(yīng)用 A.正用 以和中逆降，開泄消痞之力治寒熱錯雜痞 B. 借用 以和中逆降，開泄消痞之力治結(jié)胸輕證或結(jié)胸余邪未盡，可更加入行氣除濕之品以增強(qiáng)其泄熱、消痰、散結(jié)之力。以其和中逆降，開泄消痞之力治各種因脾胃功能失調(diào)所致的痞證。若減少芩連用量，增大干姜用量可用于脾寒為主的痞證；若減少芩連用量，增加人參等藥用量，則可用于脾虛為主的痞證；若減少人參等藥用量，增大半夏用量，則可用于偏于濕滯的痞證。 C.變用 清熱除濕的常用方，治療多種濕熱為病。如狐蜮病 本方也可作為溫脾除濕之劑，治療脾陽虛兼水濕郁而化熱證，但方中芩連應(yīng)減少，或去黃芩。,寒熱痞三證比較表 項(xiàng)目 共性 半夏瀉心湯證 生姜瀉心證 甘草瀉心湯證 典型表現(xiàn) 中焦痞塞 心下痞 心下痞硬 心下痞硬滿 (重) 心下痞 濁氣上逆 嘔(重) 干噫食臭 嘔(輕) 嘔逆 清氣下行 腹鳴(輕) 雷鳴下利 雷鳴下利谷不化 (較重) 腹鳴下利 (重) 病機(jī) 寒熱錯雜 脾胃升降失調(diào) 偏實(shí)(熱) 略偏虛(濕) 痞塞中焦 治法 和胃降逆消痞 辛開苦泄 偏重宣散 健脾之力稍重 藥物 芩連半棗草參姜 干姜三兩 姜生四干一 甘草增加一兩,4、寒熱錯雜痞偏實(shí)證(生姜瀉心湯證) 傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。(157) 生薑瀉心湯方 生薑四兩(切) 甘草三兩(炙) 人參三兩 乾薑一兩 黃芩三兩 半夏半升(洗) 黃連一兩 大棗十二枚(擘) 上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體別名耳。生薑瀉心湯，本云理中人參黃芩湯黃芩桂枝人參湯，去桂枝、術(shù)，加黃連，並瀉肝法。,5、寒熱錯雜痞偏虛證(甘草瀉心湯證) 傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，|醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益