病例三： 趙X，女，32歲，因發熱、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。 近三個月來有低熱、午后體溫增高、咳嗽，曾在本單位診斷為“感冒”，予以抗感冒藥、先鋒霉素等藥治療，療效欠佳。一周來體溫增高、咳嗽加劇，痰中帶血。半年來有明顯厭食、消瘦，夜間盜汗。 入院檢查：T：38，P：88次/分，R：28次/分，發育正常，營養稍差，消瘦，神志清楚，查體合作，胸部檢查，右下肺扣診清音，左肺扣診清音，聽診右下肺呼吸音減弱。胸部X線平片檢查可見雙肺紋理增粗，散在大小不等的結節狀陰影，右肺尖有片狀陰影。取痰液作細菌培養和抗酸檢查均為陰性，PPD試驗強陽性。再次取痰送檢，經濃縮集菌后涂片，抗酸性細菌陽性。經檢查后該患者確診為肺結核（右上肺），即使用雷米封、乙胺丁醇等抗結核治療。該病人家中有2歲小孩，病人家屬詢問小孩是否已被傳染，須行何種檢查才能確定？如何預防？,1、該患者診斷為肺結核的依據？,病史：近三個月來有低熱、午后體溫增高(午后發熱的原因雖多,但尤以結核為最 )、咳嗽。一周來體溫增高、咳嗽加劇，痰中帶血。半年來有明顯厭食、消瘦，夜間盜汗。（可推斷此病為慢性消耗性疾病，其病灶可能在肺部） 體格檢查： T：38，P：88次/分，R：28次/分，發育正常，營養稍差，消瘦，神志清楚 右下肺扣診清音，左肺扣診清音（排除肺炎的可能）,病原學檢查：取痰液作細菌培養，抗酸性細菌陽性， PPD試驗強陽性（確診為結核桿菌感染） 影像學檢查：胸部X線平片檢查可見雙肺紋理增粗，散在大小不等的結節狀陰影，右肺尖有片狀陰影。（細菌感染形成纖維組織和鈣化）,附：臨床表現 （一）癥狀： ，全身癥狀：結核中毒癥狀如午后潮熱、乏力、食欲下降、消瘦、盜汗；少數高熱。 ,呼吸道癥狀：干咳，咳少量粘液痰，,患者咯血，胸痛、呼吸困難等。,（二）體征： 與病灶大小有關，如病灶小，其體征可正常；如病灶大，則可聞及呼吸音減弱，叩診呈濁音。 特別注意：鎖骨上下、肩胛區叩診稍濁，咳嗽后可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。 少數病人可以有類似風濕熱樣表現，稱為結核性風濕癥，對見于青少年女性，常累及四肢大關節，在受累關節附近可見結節性紅斑或環性紅斑，間歇出現。,附：肺結核診斷 （一）診斷方法 1，病史和癥狀體征 （1）癥狀體征情況：癥狀一般沒有特異性，體征對肺結核的診斷有限。 （2）診斷治療過程：確定是初發病例或是復發病例，以及治療史。 （3）肺結核接觸史：主要是家庭接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結核患者。,2，影像學診斷：有助于確定病變部位、形態、范圍、密度及與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨像。 肺結核病的影像學特點是病變多發生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。,2、該患者入院時痰液作細菌培養和抗酸染色均為陰性，而再次用濃縮集菌為什么為陽性，說明什么？,陰性原因： 1、曾予以抗感冒藥、先鋒霉素等藥治療，造成痰液細菌減少 2、在結核性痰中可見非抗酸性革蘭陽性顆粒，為L型細菌 3、初次取痰直接涂片鏡檢因檢出率低而檢查不到細菌.痰每毫升含菌量必須100000cfu才能直接涂片檢出. 4、任何檢測準確性不可能百分百,陽性原因： 1、先集菌后檢查,提高檢出率,故再次細菌培養陽性,抗酸染色陽性. 2、感染加重，細菌增多 說明： 1、檢測應先集菌后檢查,提高檢出率 2、多次檢測,3、該病例的PPD試驗的結果說明什么？,說明結核菌素很多，感染嚴重 結核菌素皮膚試驗，又稱PPD試驗。PPD是將舊結核菌素過濾后再用硫酸銨加以沉淀而獲得的純度較高的結核桿菌分泌性蛋白質。將一定劑量的PPD注入皮內（一般在前臂內側前1/3中央部位），72小時觀察注射部位的皮膚反應。注射部位無硬結或硬結直徑5mm者為結素反應陰性，硬結直徑5mm者為陽性反應，硬結直徑20mm(兒童15mm)或20mm但有水皰和破潰等為強陽性反應。PPD試驗陽性說明受結核菌感染或接種過卡介苗。卡介苗接種后結素試驗陽性說明接種成功。,4、病人家里小孩怎樣才能確定有無被感染？怎樣預防？,抗酸染色報告方式,一.兒童應按時接種卡介苗。接種后可增加免疫能力，能避免被結核桿菌感染而患病。 二.肺結核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開放性肺結核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時噴射出帶菌的飛沫而傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛播而傳染。凡痰中找到結核桿菌的病人外出應戴口罩，不要對著別人面部講話，不可隨地吐痰，應吐在手帕或廢紙內，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用512的來蘇溶液浸泡212小時消毒。病人應養成分食制習慣，與病人共餐或食入被結核桿菌污染的食物可引起消化道感染。,三.痰菌陽性病人應隔離。若家庭隔離，病人居室應獨住，飲食、食具、器皿均應分開。被褥、衣服等可在陽光下曝曬2小時消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結核桿菌。 居室應保持空氣流通、陽光充足，每日應打開門窗3次，每次2030分鐘。一般在痰菌陰性時，可取消隔離。 四.對肺結核應有正確的認識，目前肺結核有特效藥物治療，療效十分滿意。肺結核不再是不治之癥了。應有樂觀精神和積極態度，做到堅持按時按量服藥，完成規定的療程，否則容易復發。,五.可選擇氣功、保健功、太極拳等項目進行鍛煉，能使機體的生理機能恢復正常， 逐漸恢復健康，增強抗病能力。平時注意防寒保暖，節制房事。 六.飲食以高蛋白、糖類、維生素類為主，宜食新鮮蔬菜、水果及豆類。應戒煙禁酒。 近年來研究證明，吸煙會使抗癆藥物的血濃度降低，對治療肺結核不利，又能增加支氣管痰液的分泌，使咳嗽加劇，結核病灶擴散，加重潮熱、咯血、盜汗等癥狀。飲酒能增加抗癆藥物對肝臟的毒性作用，導致藥物性肝炎，又能使機體血管擴張，容易產生咯血癥狀。,結核分枝桿菌涂片檢查,直接涂片 薄涂片 厚涂片 集菌涂片 沉淀集菌法 漂浮集菌法 熒光顯微鏡檢查法： 金剛胺O染色熒光顯微鏡下檢查,結核病控制策略與措施 （一）全程督導化學治療 （二）病例報告和轉診：肺結核屬于乙類傳染病，要及時報告疫情，同時要做好轉診工作。轉診對象為肺結核、疑似肺結核患者。 （三）病例登記和歸口管理： （四）卡介苗接種：,（五）預防性化學治療： 對象：主要應用于受結核分枝桿菌感染易發病的高危人群。如HIV感染者、涂陽肺結核患者的密切接觸者、肺部硬結纖維病灶、塵肺、糖尿病、長期使用免疫抑制劑者、吸毒者、營養不良者。 方法：常用INH300mg/d，頓服68個月。兒童用量為48mg/kg，或INH+RFP3個月。,結核桿菌特點,結核桿菌屬于放線菌目分支桿菌科分支桿菌屬(無莢膜、無鞭毛、無芽胞)。 結核桿菌的生長代謝緩慢 在自然環境不利的情況下，結核桿菌具有很強的生存能力(抵抗力強) 染色特點 培養特點 特有生化反應 致病物質 免疫特點,人工培養最快要經2-4周才能在培養基表面看到菌落生長；抗結核治療后菌活力衰退，培養時需6-8周甚至20周后才出現菌落。 常見的細菌一般10-30分種就能繁殖一代，而結核桿菌則需要12-24小時才能繁殖代 TURN BACK,結核桿菌對某些理化因子的抵抗力較強。在干痰中存活68個月，若粘附于塵埃上，保持傳染性810天。在3%HCI或NaOH溶液中能耐受30分鐘，因而常以酸堿中和處理嚴重污染的檢材，殺死雜菌和消化粘稠物質，提高檢出率。但對濕熱、紫外線、酒精的抵抗力弱。在液體中加熱626315分鐘，直射日光下23小時，75%酒精內數分鐘即死亡。 結核桿菌的細菌結構比較特殊，因此造成它能夠在不利的自然環境中存活。結核桿菌在低溫環境中(如3)，可存活6-12月；對常見的、用于消毒的化學物質如0.5來蘇水、5石灰酸溶液、0.1過氧乙酸溶液等，痰標本中的結核桿菌可耐受個小時以上。 但70的酒精能夠比較迅速的殺滅結核桿菌。良好的通風和充分的陽光照能夠有效清除房間和附著在日用品上的結核桿菌。進入健康人血液的一部分結核桿菌，被吞噬后不能被融解，只能受人體的免疫力抑制，不能進一步繁殖而引起發病，這時的結核桿菌是一種“休眠”狀態寄生在人體組織的細胞中。當人體免疫力下降時，處于“休眠”的結核桿菌就能夠進行大量繁殖，從而引起相應組織發病。 TURN BACK,結核分枝桿菌與其他細菌的重要區別是革蘭染色不易著色 涂片染色具有抗酸性，即對苯胺染料、特別是石炭酸復紅具有獨特親合力，一經染色，再用酸性酒精沖洗無法使之脫色，故又稱之為抗酸桿菌。抗酸性染色法染色，結核桿菌染成紅色，其他非抗酸性細菌及細胞漿質等呈藍色。結核桿菌的抗酸性取決于胞壁內所含分枝菌酸殘基和胞壁固有層的完整性有關。 TURN BACK,結核桿菌為專性需氧菌。營養要求高，在含有蛋黃、馬鈐薯、甘油和天門冬素等的固體培養基上才能生長。最適ph 6.56.8 ，最適溫度為37，生長緩慢，接種后培養34周才出現肉眼可見的菌落。菌落為干燥、堅硬、表面呈顆粒狀、乳酪色或黃色，形似菜花樣。 TURN BACK,結核分枝桿菌與牛分枝桿菌均不發酵糖類,但前者可合成煙酸和還原型硝酸鹽,而后者不能 熱促酶試驗:結核分枝桿菌大多數陰性,非結核分枝桿菌陽性 TURN BACK,結核桿菌無內毒素，也不產生外毒素和侵襲性酶類，其致病作用主要靠菌體成份，特別是胞壁中所含的大量脂質。脂質含量與結核桿菌的毒力呈平行關系，含量愈高毒力愈強。由于含大量脂質,可抵抗巨噬細胞的溶菌作用而在胞內得以繁殖,為典型的胞內寄生菌 結核桿菌菌體內都含有數種蛋白質，其中重要的蛋白質是結核菌素(tuberculin)。結核茵素與蠟質D（蠟質D為胞壁中的主要成分）結合，能引起較強的遲發型變態反應。其他蛋白質可引起機體產生相應的抗體，但無保護作用。 TURN BACK,人類對結核桿菌的感染率很高，但發病率卻較低，這表明人體感染結核桿菌可獲得一定的抗結核免疫力?？菇Y核免疫力的持久性，依賴于結核桿菌在機體內的存活，一旦體內結核桿菌消亡，抗結核免疫力