老年心臟病及其康復,孟申,第一節 老年心力衰竭,病因學特點,冠心病、高心病、肺心病、鈣化性瓣膜病多 兩種以上心臟病并存多 誘因：感染、心肌缺血、心律失常,病理生理學特點,心排出量降低更明顯 輕度心衰即可出現低氧血癥 對負荷的心率反應下降 舒張期心衰增加,臨床特點,癥狀不典型 體征容易混淆 并發癥多,診斷特點,熟悉老年心衰的臨床特點 夜間呼吸困難要與痰阻塞鑒別 肺水腫要與ARDS鑒別 肺部感染要與肺淤血鑒別,治療特點基礎治療,病因和誘因的治療 限鈉不必太嚴 預防致殘：血栓形成、關節攣縮、臥床 嗎啡減半,治療特點SHF的治療,地高辛 利尿劑 ACEI 受體阻滯劑,治療特點DHF的治療,降低肺靜脈壓：慎用利尿劑、硝酸甘油 恢復竇性心律 維持適當的心室率 提高心室舒張速率,第二節 老年高血壓病,臨床特點,單純收縮期高血壓多見 血壓波動大 并發癥多 致殘致死率高,診斷標準,1、年齡60歲 2、連續3次非同日血壓測量，收縮壓140mmHg和/或 舒張壓90mmHg 3、排除假性和繼發性高血壓,分類,單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg， 舒張壓90mmHg 混合性高血壓：收縮壓140mmHg 舒張壓90mmHg,治療特點,老年高血壓需要積極治療 降壓目標：140/90mmHg；舒張壓不低于60mmHg 注重非藥物治療 注意藥物治療的特殊性,藥物治療的特點,有些藥物不宜使用 藥物選擇個體化 小劑量開始，逐漸增量 首先用單藥治療 聯合治療,第三節 老年冠心病,心絞痛的特點,疼痛部位不典型 痛覺敏感性降低 非胸痛癥狀多 重視心臟體征,心絞痛診斷,主觀癥狀 客觀檢查：無創檢查、有創檢查,心絞痛治療,危險因素干預 藥物治療 介入、手術治療,急性心肌梗塞,非典型癥狀多 男性多于女性 非Q波型多 并發癥多 死亡率高,急性心肌梗塞診斷,漏診率高 心肌酶峰值低、出現晚 心電圖不典型,急性心肌梗塞治療,溶栓治療 介入治療 阿司匹林 受體阻斷劑 硝酸酯類 ACEI 肝素,不推薦的治療,鈣通道阻斷劑 抗心律失常藥 鎂,第四節 老年人心律失常,病竇綜合癥臨床特點,常見癥狀：頭暈、暈厥、黑蒙 早期可無癥狀 晚期可表現為慢快綜合癥、慢性房顫、交界性逸搏 可以發生阿斯綜合癥和猝死 Holter可見多種室上性心律失常,病竇綜合癥診斷,Holter診斷標準：竇性心動過緩40次/分，持續至少1分鐘； 二度型竇房阻滯； 竇性停搏3秒； 竇性心動過緩伴短陣心房顫動、心房撲動或 室上性心動過速，發作停止時竇性搏動恢復 時間2秒。 需除外：迷走神經功能亢進、高血鉀、高血鈣、藥物對竇房 結的抑制作用、低溫等。,病竇綜合癥治療,安裝起搏器：伴有心、腦嚴重癥狀，阿斯綜合癥； 因心動過緩而有心絞痛或心力衰竭； 慢快綜合癥伴阿斯綜合癥； 合并二度型以上房室阻滯者。,心房纖顫臨床特點,陣發性房顫 持續性房顫 永久性房顫,心房纖顫治療,心律轉復及竇律的維持 控制心室律 血栓栓塞的預防,第五節 老年感染性心內膜炎,病因,基礎心臟病以瓣膜鈣化性心臟病為主 危險因素多 病原檢出率不同,臨床特點,發熱發生率低 非特異性表現多見 心臟雜音缺乏特征性改變 栓塞較少見 并發癥多見,診斷,早期診斷：原因不明的發熱1周； 進行性乏力、貧血、肌痛、脾腫大； 原因不明的血尿、各種栓塞現象、皮膚瘀點。 血培養 心臟瓣膜病變,治療,抗生素應用 手術治療 預防,第六節 老年鈣化性心臟瓣膜病,危險因素,年齡 吸煙 高血壓 其他：超重、高脂蛋白血癥、高LDL、糖尿病,發病機制,動力學因素 慢性炎癥 脂質浸潤 鈣化蛋白,病理,鈣化性主動脈瓣狹窄 二尖瓣環鈣化,臨床表現主動脈瓣狹窄,癥狀 體征 心電圖 X線 心臟超聲,臨床表現二尖瓣環鈣化,癥狀 體征 心電圖 高仟伏胸片或熒光透視 心臟超聲 CT,并發癥,心力衰竭 心律失常 感染性心內膜炎 栓塞,診斷,癥狀 體征 X線 心臟超聲 與風濕性心臟瓣膜病的鑒別,治療,內科治療 手術治療,第七節 老年性體位性低血壓,類型,生理性：由于年齡所致 病理性：由于不同的病變所致,病理性發病機制神經源性,原發性 特發性 繼發性,病理性發病機制非神經源性,藥物 非神經系統疾病 交感緊張性體位性低血壓,臨床表現,立臥位血壓相差懸殊 植物神經癥狀 軀體神經癥狀,診斷,癥狀 血壓：立位收縮壓比臥位下降20mmHg和/或舒張壓下降10mmHg,鑒別,血漿去甲腎上腺素水平 靜滴去甲腎上腺素 靜滴酪胺 自主神經功能測定,治療,一般治療 增加靜脈回流 提高血容量 促進血管收縮：米多君、擬交感類藥、單胺氧化酶抑制劑,老年心臟病的康復,心臟的康復性訓練 心臟康復的教育性咨詢 健康生活行為方式的建立,心臟康復的目的,提高心功能，增強機體對體力負荷的耐受性。 改善冠脈血流，增加心肌供血。 控制冠心病的危險因素。 降低冠心病的死亡率。 減少由于臥床產生的不利影響。 保持健康心理狀態，提高生活質量。,心臟康復生理學,1、康復訓練對心血管的影響： 外周效應：運動使動靜脈氧分壓增大，提高骨骼肌 對氧的攝取能力，心臟對外周肌群的 供氧量 ，客觀上減輕了心臟的做功量。 運動使最大攝氧量 ，外周骨骼肌的氧 利用能力改善。 康復訓練后，在安靜時心率，血壓平 穩，使得心肌秏氧量 ，減少心絞痛 發作。,心臟的中央性效應： 促使冠脈側枝循環的形成，有可能使冠脈主干 擴張。 可能使冠脈對腺苷類擴血管類物質的敏感性增 微血管基底膜變薄，有利于氧的交換。 增加心搏出量和冠脈血流量，縮小缺血范圍， 增加心臟的射血分數，改善收縮功能，提高 室顫閾值。,2、康復訓練對心臟病的危險因素的影響： 血脂， HDL 改善糖代謝和對胰島素的敏感性。 可以使血壓有一定的下降。 血小板的聚集，減少心、腦血管病 的風險。,3、長期臥床的不良后果 循環系統：體位性低血壓、心動過速、DVT、 PTE 呼吸系統：墜積性肺炎、呼吸功能減退 消化系統：食欲減退、腸蠕動減弱致便秘 運動系統：肌肉萎縮、關節攣縮、異位骨化、 骨質疏松 精神障礙：憂郁、焦慮、拒食、睡眠障礙、癡呆 其他：尿路感染、尿路結石、壓瘡,心臟康復的對象,急性心肌梗死 慢性心力衰竭伴有呼吸困難、運動耐力下降 心臟病患者伴有心理障礙、抑郁或焦慮 心臟介入手術后或冠脈搭橋手術后,心臟康復小組（多學科）,患者及家屬 心內科醫師 康復醫師 物理治療師 責任護士 心理醫師 營養師,心臟康復的目標,回歸家庭 回歸社會 提高生活質量（低、中、高）,心臟康復評價,心功能分級(臨床)、血壓 心電圖 心肌酶 UCG Holter 6分鐘步行試驗 運動心肺功能試驗 低水平運動平板試驗 抑郁焦慮量表評價 呼吸困難評分,心臟康復存在的問題,有誘發心絞痛、心力衰竭、心律失常的危險 可能引起心臟破裂、再梗死、猝死等致命性并發癥 增加醫師和護士的負擔,冠心病康復分期,分期 患者情況 康復地點 內容 時間 AMI后或冠脈 醫院 低水平運動、 614天 住院期 手術后 教育 同上出院后 家庭 逐步增加活動、 812周 恢復期 職業咨詢恢復工作 同上中、高危 康復中心 （見危險分組表） 4612月 維持期 患者 監護期 同上 家庭 運動鍛煉維持療 不定 維持非 效，二級預防 監護期,不宜進行康復訓練的情況 1、休息時有不適或氣短 2、持續存在心力衰竭體征 3、高血壓 24/14kPa（180/105mmHg） 或低血壓12/8kPa （90/60mmHg） 4、心律失常持續存在或反復出現 竇性心動過速； 二度或三度房室傳導阻滯； 休息時室性早搏頻發，活動后早搏增加， 用藥物不能控制；室性心動過速； 5、因骨骼肌肉疾病不能活動者。,停止康復訓練或減少運動強度的情況 1、活動后引起心臟不適、胸痛或氣短 2、活動引起腦供血不足癥狀 3、心動過速，心率100次/分 4、活動后收縮壓下降20mmHg，或180mmHg 或上升40mmHg。舒張壓110mmHg，或上升 10mmHg 5、初始運動后ST段下降0.1mv，升高0.2mv 6、出現新的心律失常,急性心肌梗死四周康復方案 病日 康復內容 絕對臥床 臥床休息。床上洗漱；被動活動（肩、肘、髖、膝關節屈伸； 轉動手腕、足踝各5分鐘） 被動坐位，抬高床頭45-60度，5-10分/次，2次/天 被動坐位，主動活動四肢，5-10分/次，2次/天 床上靜坐，5-10分/次，2次/天 床邊靜坐，5-10分/次，2次/天 床上或床邊坐位進餐，30分/次，2-3次/天 床邊坐椅子，30分/次，2-3次/天 床邊站立，30分/次，2次/天 扶床欄走動，5步/次，2次/天,病日 康復內容 11 扶床邊走動，10步/次，2次/天 12 室內步行，10步/次，2次/天 13 室內步行，20步/次，2次/天 14 走廊步行，50米/次，2次/天 15 走廊步行，100米/次，2次/天 16 坐位醫療體操+步行100米，2次/天 17 站立醫療體操+步行100米，2次/天 18 站立醫療體操+步行250米，2次/天 19 站立醫療體操+步行300米，2次/天 20 站立醫療體操+步行350米，2次/天 坐位醫療體操：上抬上肢10次，伸腿10次。 立位醫療體操：站立側彎腰部每側5次，軀干轉動每側5次,病日 康復內容 21 站立醫療體操+步行400米，2次/天 22 站立體操+ 步行400米+上下一層樓，2次/天 23 站立體操+ 步行400米+上下一層樓 ，2次/天 24 站立體操+ 步行500米+上下一層樓， 2次/天 25 站立體操+ 步行500米+上下一層樓， 2次/天 26 站立體操+ 步行400米+上下二層樓， 2次/天 27 站立體操+ 步行400米+上下二層樓， 2次/天 28 低水平運動試驗 UCG、Holter、心肌酶,注意事項： 1、康復方案強調個體化 2、主動活動應從心梗后胸痛消失，心肌酶恢復正常開始 3、對于有早期并發癥的患者，如心力衰竭、心源性休克 和嚴重心律失常，應在控制并發癥后開始康復 4、進行康復活動應有醫師在場，活動前和活動后的2、4、6、8 分鐘應記錄患者血壓、心率、心電圖，隨時詢問患者自覺癥 狀，若有異常應記錄延長