胃癌診療進展,重慶醫科大學附屬第一醫院普外科 王 子 衛,胃癌 一、概述：,1881年， Billroth I 式手術誕生 。 1885年，創造了Billroth II 式手術。 1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管殘端與空腸行端側吻合術。 1907年，Jamison 和Dobson等人發現胃淋巴管與淋巴結之間的關系，為胃癌淋巴結的清掃奠定了基礎。,胃癌 一、概述：,胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一；世界上也屬胃癌高發國家。 胃癌發病率（1/10萬） 日本 長畸 男 100.2; 女 50.1; 大阪 男 78.0; 女 38.5; 中國 上海 男 55.7; 女 21.0; 美國 洛杉磯 白人 男 9.5; 女 4.6; 黑人 男 16.2; 女 8.2;,胃癌 一、概述：,胃癌病死率在各類惡性腫瘤中居首位，年死亡率為25.21/10萬人口，占所有惡性腫瘤死亡的23.2%。 胃癌死亡率（1/10萬） 日本 1990年 男 49.4; 女 27.5; 合計：38.8 中國 1992年 男 32.8; 女 17.0; 合計：25.2 美國 1990年 男 7.0; 女 4.4; 合計：6.1 德國 1990年 男 21.7; 女 19.7; 合計：21.2,胃癌 一、概述：,發病年齡在4060歲之間，高峰年齡在60歲左右，但近年來發現，年輕人發病有增多趨勢，30歲以下發病者占胃癌的3.03%左右，其特點是：女性多于男性（63.64%）；轉移早，切除率低（57%）；早期診斷少；病程短，預后差（一年生存率41.9%）。 男女之比為3:1，累計死亡計算為1.9:1。,胃癌 二、病因：,1、環境與飲食因素 靠日本海的蘇聯人較蘇聯西部的人胃癌死亡率高出2倍； 日本飲食是胃癌高發的主要原因，移居美國的日本后裔發病率下降。 飲食因素較環境因素更重要。,胃癌 二、病因：,Mirvish的“亞硝酰胺病因學說” ，前體物NO2 、 NO3和胺類、酰胺類等含氮化合物隨膳食、飲水等進入胃內，在一定條件下發生亞硝化反應，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導致胃粘膜癌變。 煙熏、鹽制食物含大量硝酸鹽及亞硝酸鹽，這是沿海地區及日本胃癌高發的主要原因。,胃癌 二、病因：,2、種族及遺傳因素 夏威夷的人種胃癌發病率（110萬） 男 女 夏威夷人 36.6 18.6 日本人 34.0 15.1 中國人 10.0 6.9 胃癌患者的親屬中，胃癌發病率比對照組高四倍。,胃癌 二、病因：,3、癌前病變 胃腺瘤性息肉，2cm者有惡變傾向，多發單發。Huppler報道465例胃腺瘤性息肉中，20%的惡變率。 胃潰瘍，癌變率為5%。 萎縮性胃炎，10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。 殘胃癌，1.3%8.9%，且與手術后經過時間呈正比，胃切除術25年后殘胃癌的發生率較對照組高6倍。,胃癌 二、病因：,4、胃幽門螺桿菌（HP）重要危險因子和啟動因子之一 。 HP感染與胃癌發生有相關性，在美國胃癌死亡率低，其Hp感染率為30%。在我國胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長樂市，其Hp感染率為59.4% 。 HP感染陽性者胃癌發生率較感染陰性者高36倍。,胃癌 二、病因：,Hp感染與胃癌發生的機制： HP感染使胃液中氨含量升高； 中和胃酸，降解硝酸鹽。 HP感染時清除氧自由基的能力下降 ； 引起DNA損傷及基因突變。 類似病毒致癌原理 。 HP的DNA片段直接整合到胃粘膜細胞，導致畸變而致癌。,胃癌 三、病理：,1、發生部位： 早期胃癌好發于 胃竇部位及胃體部，特別是小彎側為多。資料統計，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。 進行期胃癌好發于胃竇部，占55.9%；依次為胃底 賁門部，23.0%；胃體部15.0%。,胃癌 三、病理：,2、大體類型： 早期胃癌， 隆起型，淺表型，凹陷型， 特殊類型：小胃癌，微小胃癌，一點癌； 淺表廣泛性胃癌； 中心點狀進展期胃癌（61%）。 進展期胃癌， Borrmann分型法,胃癌 三、病理：,3、組織學類型： 腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細胞癌） 未分化癌（彌漫型癌） 類癌、鱗狀細胞癌：少見,胃癌 三、病理：,4、轉移途徑： 淋巴轉移，主要的轉移途徑，手術時，6075%的病人已有淋巴轉移。5年生存率48%21%。 跳躍式轉移：Virchou淋巴結、臍周癌結節。 直接蔓延，水平方向、垂直方向。 血行轉移，肝（38.1%）、肺（32.2%）。 腹膜種植，Krukenberg瘤、Blumer式架,胃癌 三、病理：,5、臨床病理分期：國際抗癌聯盟PTNM分期 P術后病理組織學證實 T腫瘤浸潤深度 N淋巴結轉移狀況 M遠處轉移,胃癌 三、病理：,JRSGC的TNM分期：以 I 站為16組、站為711組、站為1216組。是以正常淋巴引流分站； AJCC/UICC的TNM分期：N1距原發灶邊緣3cm；N2距原發灶邊緣3cm。是強調以距離決定分期。 N分期說明淋巴結轉移對胃癌預后影響很大，因而淋巴結轉移的病理分析也經歷了由定性到定位、再到定量的過程。,胃癌 三、病理：,經典N分期的缺點： JRSGC以正常淋巴引流為基礎，5組與12組、6組與14組距離相緊鄰而分屬I站與站； AJCC/UICC的N分期距原發灶邊緣3cm是標本固定前或固定后測定并無明確規定。是指平面上或三維立體上距離亦無規定； 兩種N分期均為定性而非定量，顯然同一站內單枚淋巴結轉移和多枚淋巴結轉移對預后的影響是不同的，單張切片檢出率肯定比多張切片檢出率為低。,胃癌 三、病理：,1997年AICC/UICC第五次修訂胃癌TNM分期，以局部淋巴結轉移有16枚者為N1,715枚者為N2，15枚者為N3。 定性定量 日本、韓國兩篇文獻按此新的N分期作回顧性分析，并與舊的N分期作比較，結果皆優于舊的定性N分期。,胃癌 四、臨床表現及診斷,1、表現無特異性 早期出現上腹不適、反酸噯氣、食欲減退，常被誤診為胃炎或消化性潰瘍。 當出現持續性食欲不振、短期內消瘦明顯、持續黑便及大便隱血陽性、腹塊腹水等 ，腫瘤已屬晚期。 重視40歲以上病人,胃癌 四、臨床表現及診斷,2、診斷早期發現是本事 X線氣鋇雙重造影：86.2% 電子胃鏡：剛果紅、美蘭染色； 組織學檢查：陽性率達95%,胃癌 四、臨床表現及診斷,3、新的輔助檢查方法 超聲胃鏡T分期：88%99% N分期：53.8%86% 腹腔鏡檢查Anderson報告優于CT及B超檢查，腫瘤切除率達97%。,胃癌 四、臨床表現及診斷,MRI及CT檢查張挽時等依據CT所見結合臨床將胃癌分成三種類型： 局限型胃壁增厚，無鄰近器官的侵犯，可行胃部分切除或全胃切除術； 胃周浸潤型腫瘤已侵犯胃周脂肪層，常有局部淋巴結腫大，需行擴大根治術； 廣泛侵犯型多個臟器受到侵犯，只能行姑息性手術。,胃癌 四、臨床表現及診斷,病理學檢查 免疫組化染色印戒細胞癌，胞漿中蘭染的粘液，陽性率87.5%； CEA粘液染色胞漿中棕黃色顆粒，假陽性率較高，對腺癌細胞敏感性強； AgNOR檢測在良惡性細胞中AgNOR計數有明顯差異（P0.01)。,胃癌 五、治療,Kaibara分析了20年外科治療胃癌1906例，根治性切除1215例，結果：總的5年生存率73.4%。其中， m-癌 92.3%， sm-癌 91.1%， Pm-癌 79%, SS-癌 70.9%， S-癌 47.4%。 N0 87.8%， N2 28.5%,胃癌 五、治療,治療原則： 1、早期診斷、早期治療； 2、術前、術后輔助化療、免療； 3、減量手術； 4、并發癥治療。,胃癌 五、治療,手術治療 1、胃癌的生物學行為 早期：粘膜內癌和隆起型癌轉移和擴散的機率極小，腫瘤癌緣肉眼與鏡下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其轉移和擴散較常見，腫瘤癌緣肉眼和鏡下相差可達56cm。,胃癌 五、治療,晚期：Borrmann、型屬限局型，其浸潤和擴散呈局限化趨勢，因此，肉眼觀察腫瘤邊緣與鏡下觀察相差僅在3cm左右；而Borrmann、型屬浸潤型，在胃壁內有廣泛浸潤的趨勢，肉眼觀察與鏡下相差可達56cm。尤其是Borrmann型可以侵及全胃，看不到明顯的界限。,胃癌 五、治療,2、手術切除范圍及淋巴結清掃 胃癌切除三原則：根治、安全、功能 粘膜內癌、局限型進展期癌癌緣34cm切除； 粘膜下凹陷癌、浸潤型進展期癌癌緣56cm切除； Borrmann癌全胃切除。 淋巴結清掃D0、D1、D2、D3,胃癌 五、治療,3、根治程度 A級DN，切緣1cm無浸潤。 B級DN。 C級尚有腫瘤殘留者。,胃癌 五、治療,4、手術方式： 局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴結清掃。由于早期胃癌淋巴結轉移率高達43%，D1術后5年生存率（90.1%）不及D2術后（97.3%）。,胃癌 五、治療,內鏡下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且無肉眼的潰瘍。日本報道308例行這一手術，根治率64%，36%轉行開放性根治術。手術后復發率約1.3%。 常見并發癥：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。,胃癌 五、治療,腹腔鏡手術 優點：創傷小、能徹底根除病灶、術后恢復快、住院時日縮短。 適應癥：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且無明顯潰瘍。,胃癌 五、治療,根治性胃大部切除術 近端胃大部切除應切除食管下段34cm； 遠端胃大部切除應切除十二指腸3cm以上。,胃癌 五、治療,全胃切除術目前認為只有多發性癌、殘胃早期癌及Borrmann型癌才有必要行全胃切除術。 困難不在于外科手術技術，重要的是全胃切除所致的后遺癥及營養障礙。 重建術式：Roux-en-Y吻合術 空腸間置術,胃癌 五、治療,姑息性手術C級手術 減量切除切除局部病灶，殘留遠處轉移灶； 減輕出血、穿孔、梗阻等并發癥而行胃空腸吻合術。,胃癌 五、治療,化學療法： 原則60歲，慎用；70歲，不用。 進展期胃癌根治術后的輔助治療；轉移或復發胃癌的主要治療手段。,胃癌 五、治療,1、新輔助化療，是在手術前給予輔助化療。13個療程。優點： a. 可避免體內潛伏的繼發灶，在原發灶切除后17天由于體內腫瘤總量減少而加速生長； b. 可避免體內殘留的腫瘤術后因免疫抑制而容易轉移； c. 使手術時腫瘤細胞活力低，不易播散。,胃癌 五、治療,2、根治術后的腹腔內化療 胃癌術后復發者，50%有腹腔種植，腹腔轉移是胃癌病人最常見的死因。 藥代動力學顯示，腹腔內藥物濃度血藥濃度（400倍），既可避免大劑量靜脈用藥的毒副作用，又可使腹腔內殘余癌灶浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加化療藥物對癌細胞的殺傷力。,胃癌 五、治療,3、晚期胃癌病人的全身化療 文獻報道：對晚期胃癌病人的聯合化療，其中位生存期明顯優于僅僅給予最好的支持治療。 但由于病人的營養狀況不良、化療所致毒副反應、治療相關死亡。1年生存率低于50%。,胃癌 五、治療,4、動脈灌注化療 特點：a. 局部腫瘤組織藥物濃度明顯提高；b. 全身副作用降低，而局部臟器藥物反應相對較重；c. 局部灌注所用化療藥的劑量可以大大提高；d. 療效明顯提高。 動脈灌注化療主要用于轉移性肝癌的治療，動脈插管的方法有手術中經胃網膜右動脈插管置泵或術后經股動脈插管。,胃癌 五、治療,5、化療常用方案： 單藥 喃氟啶 200mg tid 40g； 氟鐵龍 0.2 qid 21d；（14.3%） 聯合用藥 EAP方案 Preusser （1987）報告 CR 21%，有效率 73%。驗證后有效率 43%。副作用較大。 FTP方案 Kikuyama（1998）報告有效率37.9%。,胃癌 五、治療,預后： 文獻