院感辦,多重耐藥菌醫(yī)院 感染預(yù)防與控制 中國(guó)專家共識(shí),為加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播，保障患者的安全，由中國(guó)感染控制雜志組織，58位國(guó)內(nèi)知名專家共同發(fā)起，邀請(qǐng)全國(guó)165位專家參與，歷時(shí)10個(gè)月，召開(kāi)了9場(chǎng)專題討論會(huì)，在充分收集意見(jiàn)和討論的基礎(chǔ)上，最終形成了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)。,共識(shí)薈萃了國(guó)內(nèi)外多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的最新進(jìn)展，總結(jié)了我國(guó)大多數(shù)權(quán)威專家防控方面的寶貴經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，提高我國(guó)多重耐藥菌感染防控水平。,1 概述,1.1 定義及臨床常見(jiàn)類型 定義：多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。,多重耐藥,臨床常見(jiàn)MDRO,MDRO,耐萬(wàn)古霉素腸球菌 （VRE）,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌 （如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）,多重耐藥銅綠假單胞菌 （MDR-PA）,1.2 流行病學(xué) 不同監(jiān)測(cè)網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時(shí)期MDRO的監(jiān)測(cè)結(jié)果均可能存在差異。,1.3 細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制,細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有,醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源,非生物性：被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等,生物性： MDRO感染患者及攜帶者,傳播源,傳播途徑呈多種形式,接觸傳播,飛沫傳播,空氣傳播,氣溶膠的操作,MDRO感染的危險(xiǎn)因素,老年,免疫功能低下,各種侵入性操作,近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療,既往多次或長(zhǎng)期住院、 MDRO定植或感染史,常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型包括,類型,血流感染 （包括導(dǎo)管相關(guān)血流感染）,醫(yī)院獲得性肺炎,腹腔感染,皮膚軟組織感染,手術(shù)部位感染,導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染,MDRO醫(yī)院感染的危害主要體現(xiàn),傳播源,病死率高,住院時(shí)間延長(zhǎng),費(fèi)用增加,風(fēng)險(xiǎn)增加,危害,MDRO醫(yī)院感染,2 MDRO監(jiān)測(cè)常用的監(jiān)測(cè)方法,MDRO主動(dòng)篩查通常選擇細(xì)菌定植率較高，且方便采樣的2個(gè)或2個(gè)以上部位采集標(biāo)本，以提高檢出率。,糞便、肛拭子樣本,鼻前庭拭子，并結(jié)合肛拭子或傷口取樣結(jié)果,肛拭子，并結(jié)合咽喉部、會(huì)陰部、氣道內(nèi)及傷口部位的標(biāo)本,MRSA,VRE,多重耐藥革蘭陰性菌,監(jiān)測(cè)中應(yīng)注意的問(wèn)題,1.區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無(wú)感染臨床癥狀與體征，標(biāo)本的采集部位和采集方法是否正確。 痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的標(biāo)本，若標(biāo)本采集過(guò)程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。 2.為避免高估MDRO感染或定植情況，分析時(shí)間段內(nèi)，1名患者住院期間多次送檢多種標(biāo)本分離出的同種MDRO應(yīng)視為重復(fù)菌株，只計(jì)算第次的培養(yǎng)結(jié)果。,3 MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制,3.1 手衛(wèi)生管理,3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施,3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí),3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制,3.5 特殊防控措施,3.1 手衛(wèi)生管理,手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。,醫(yī)務(wù)人員按世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的實(shí)施手衛(wèi)生的5個(gè)時(shí)刻進(jìn)行手衛(wèi)生。,3.2 隔離預(yù)防措施的實(shí)施,實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求做好接觸隔離。,3.2.1 MDRO感染/定植患者安置,隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)， 并有注意事項(xiàng)提示,主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者 也應(yīng)采取有效隔離措施,不應(yīng)將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、 有開(kāi)放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間,無(wú)單間時(shí)，可將相同MDRO感染/定植患者 安置在同一房間,應(yīng)盡量單間安置MDRO感染/定植患者,3.2.2隔離預(yù)防措施,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 手衛(wèi)生,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后,手套 隔離衣,有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí),專人專用,MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。,3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí),3.3.1 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒原則 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求加強(qiáng)MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。 2.遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。 3.感染/定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。,4.輪椅、車(chē)床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。 5.擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。 6. MDRO感染/定植患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。 7.環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。,3.3.2 常用環(huán)境和設(shè)備消毒方法,有效氯,乙醇,紫外線燈,消毒濕巾,200500mg/L 消毒劑擦拭，作用時(shí)間30min,70%80%（體積比）擦拭物體表面兩遍， 作用3min,消毒物體表面，作用30min,使用方法與注意事項(xiàng)等應(yīng)參照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū),3.3.3 環(huán)境和設(shè)備清潔消毒考核方法,1,目測(cè)法是考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量最常用的方法，目測(cè)環(huán)境應(yīng)干凈、干燥、無(wú)塵、無(wú)污垢、無(wú)碎屑,2,ATP檢測(cè)法，需記錄監(jiān)測(cè)表面的相對(duì)光單位值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量,3,熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量,3.4 暴發(fā)醫(yī)院感染控制,對(duì)于MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)分離到3株及以上的同種MDRO，且藥敏試驗(yàn)結(jié)果完全相同，可認(rèn)為是疑似MDRO感染暴發(fā)；3例及以上患者分離的MDRO，經(jīng)分子生物學(xué)檢測(cè)基因型相同，可認(rèn)為暴發(fā)。,暴發(fā)醫(yī)院感染控制,暴發(fā)調(diào)查 初步調(diào)查步驟包括初步評(píng)價(jià)、初步調(diào)查。,感染控制,暴發(fā)處置 識(shí)別感染和定植者至關(guān)重要。,4 抗菌藥物合理應(yīng)用與管理,4.1 抗菌藥物合理應(yīng)用原則,1.嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征,2.盡早實(shí)施目標(biāo)性治療,3.正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果,4.結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的 抗菌藥物,5.規(guī)范預(yù)防用藥,4.1.1 嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征,有指征應(yīng)用,無(wú)指征應(yīng)用,有指征應(yīng)用,根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者；以及經(jīng)病原學(xué)檢查，確診為細(xì)菌性感染者,由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染,缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者,4.1.2 盡早實(shí)施目標(biāo)性治療,盡量在抗菌治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。,4.1.3 正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果,對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，須綜合標(biāo)本采集部位和采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療反應(yīng)等鑒別感染菌和定植菌。,4.1.4 結(jié)合藥物PK/PD特點(diǎn)選擇合適的抗菌藥物,根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及藥物PK/PD特點(diǎn)等，合理選擇抗菌藥物品種、劑量、給藥間隔、