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合同編號：_民事賠償協議書甲方：_乙方：_簽訂日期：_年_月_日第 1 頁 共 5 頁民事賠償協議書協議雙方： 甲方： ， ， 年 月 日出生， 身份證編號： 。 乙方： ， ， 年 月 日出生， 身份證編號： ， ， 年 月 日出生， 身份證編號： 。 乙方系的妻兒。(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系 生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜， 甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議： 一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火 化前的生活費，由甲方承擔。 二、發生在上海期間的的喪葬費由甲方承擔。 三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。 四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣萬元。五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在 銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應 向甲方出具收款收據。 六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任 何理由向甲方再行賠償和補償要求。 七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本 協議自雙方簽字之日起成立。 八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市 人 民法院管轄。 協議人： 委托代理人： 法定代表人： 簽訂日期： 年 月 日 簽訂地點：第 4 頁 共 5 頁合同編號：_本文至此結束，感謝您

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