澳大利亞全科醫學服務、 管理和培訓的背景和條件,陳偉明 賴光強 張丹霞 2010年7月4日,2,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞聯邦是一個嶄新的國家 1788年首批移民到悉尼標志澳大利亞文明史的開始，至今222年。 1901年澳大利亞建立聯邦國家，政權持續了109年。 澳大利亞人民除了原住民外，都是世界各地移民及其后裔，屬于移民國家。25%的居民出生在海外（主要包括英國、新西蘭、中國和越南），原住民僅占總人口2.5%。 社會、宗教、文化呈多元化，社會包容性很強。 地理上，澳大利亞是南半球最大的國家，獨占一個大陸。陸地面積760萬平方公里。,3,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞人口呈嚴重老齡化,4,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞屬于發達國家 澳大利亞屬于發達國家。人均GDP為37,300美元 (2007) 中國屬于發展中國家。人均GDP約2,400美元,澳大利亞實行聯邦政府體制 分為聯邦、州/領地、地方三級政府，憲法規定各級政府的職責。澳大利亞各級政府之間沒有隸屬（上下級）關系，各級政府官員分別由獨立的聯邦選舉、州選舉和地方選舉產生，實行強制的一人一票選舉制度。政治上屬于兩大黨制。,5,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞具有健全和嚴格的稅收制度 澳大利亞具有健全和嚴格的稅收制度，超級的個人收入信息系統，以及統領所有政府部門的社會保障系統Centrelink，加上高收入者多收稅的政策，因此可以保證通過稅收來支持衛生、福利等社會服務，使得澳大利亞的衛生系統充分體現了公平原則。,6,二、澳大利亞醫療服務介紹,澳大利亞政府承擔絕大多數的衛生支出 澳大利亞衛生總支出占GDP的9% 。 澳大利亞衛生總支出中，80%是由政府支付的。 其中： 2/3由聯邦政府支付。主要支付全科醫生、專科醫生門診費用等非住院費用； 1/3由州/領地和地方政府支付。主要支付公立醫院建設、急診和住院費用、公共衛生服務等。 中國衛生總支出占GDP的4.73% ，而在衛生總支出中，政府支出占18% ，個人支出占52% 。,7,二、澳大利亞醫療服務介紹,澳大利亞醫療服務體系分三級 初級是全科醫生服務 二級是從全科醫生轉診的專科醫生服務和醫院服務。 三級是主要是專科醫生為主，兼顧教學、科研的高級醫院服務。 澳大利亞醫院分為公立和私立兩種。公立醫院占70%，由州政府所有，并負責經營管理，病人在公立醫院免費住院。,8,二、澳大利亞醫療服務介紹,澳大利亞聯邦政府主要通過兩個國家級補助項目來支付醫療費用 國民醫療保險 (Medicare) 藥品補助計劃 (PBS),9,二、澳大利亞醫療服務介紹,國民醫療保險 (Medicare) 籌資：通過個人稅收和醫療保險附加費籌集，所有澳大利亞居民/公民都享受國民醫療保險。Medicare是澳大利亞社會及衛生系統最大特征之一。 購買服務：聯邦政府通過Medicare購買全科和專科醫生診所服務、社區衛生服務、其他輔助衛生專業人員如檢查、臨床心理等服務、公立醫院住院服務，并通過批量支付Bulkbilling來幫助收入低的人群“免費”獲得基本醫療服務。,10,二、澳大利亞醫療服務介紹,藥品補助計劃 (PBS) PBS為患者從藥店購買處方藥提供很高比例的補助。澳大利亞醫療保健有個安全網，一旦個人支付超過一定數額，個人就不需要再支付，剩余的部分由國家支付，這種政策保證了居民不會因病破產。,11,三、澳大利亞全科醫療概況,全科醫生GP 是醫療服務的守門人 澳大利亞十分重視初級衛生保健服務。全科醫生GP 是醫療服務的守門人，是初級衛生保健最重要的部分。 全科醫生在澳大利亞占了很大的比例。全國有5萬醫生，其中全科醫生有2萬。 在澳大利亞，人們不舒服或生病，首先去看全科醫生，患者可以自由選擇自己的全科醫生（無需簽約或合同），可以從國民醫療保險 Medicare 獲得全部或部分的全科醫生診費。全科醫生按照病情的需要，將患者轉診給專科醫生 、醫院及其他衛生專業人員、社區衛生服務機構等。患者只有通過全科醫生轉診才能獲得有政府支助的專科醫生服務，通過轉診或者是通過醫院急診才能得到免費的公立醫院服務。,12,三、澳大利亞全科醫療概況,政府通過國民醫療保險Medicare購買全科醫生的服務 澳大利亞的全科醫生都是私人行醫，在私人診所里工作。全科醫生看病的收入是基于時間和醫生資質，標準看病時間15-20分鐘，資質高的全科醫生可以確定較高的診費。政府掌握每個全科醫生的“提供者號碼”，并根據醫生的看病的時間和數量，直接批量撥付給全科醫生診所bulk billing。 Medicare還有一定的資金激勵，包括鼓勵全科診所使用電腦、應用網絡，達到全科醫生資格認證、全科診所資格認證、計劃免疫達到某個指標等。,13,四、澳大利亞全科醫學的進化和 發展過程,全科醫學在澳大利亞目前是獨立的醫學二級學科 有獨立的教學、培訓課程和考試體系 大學醫學本科教育4-5年 1-2年的住院醫師科室輪轉，考試合格取得醫師注冊后才能申請登記為全科醫生職業培訓學員 2年的在全科診所高級師資supervisor的指導下學習 通過RACGP考試合格，成為澳大利亞皇家全科醫生學會會員FRACGP，才能成為可以自己開業的真正意義的全科醫生。,14,四、澳大利亞全科醫學的進化和 發展過程,澳大利亞全科醫學的發展經歷了52年的歷史。 1958年成立澳大利亞皇家全科醫生學會RACGP，標志著澳大利亞全科醫學的起步。 RACGP：制定職業培訓標準、開業標準、組織會員考試 1966年開始經考試合格成為澳大利亞皇家全科醫生學會會員 FRACGP。 1974年設立家庭醫學培訓大綱 curriculum 1975年在大學設立全科醫學教研室,15,四、澳大利亞全科醫學的進化和 發展過程,1990 制定國家全科醫學戰略，包括成立全科醫生區域組織Division；開展全科醫學科研、設立全科醫學研究生學位、同時澳大利亞皇家全科醫生學會會員 FRACGP資格考試被認可作為經全科醫生職業培訓成為全科醫生的條件。 Division主要由政府出資，是服務全科醫生的組織，其主要功能是加強片區全科醫生的交流和聯系，加強全科診所與其他衛生部門的協作，提供相關培訓服務等。全科醫生還可以通過division發出自己的聲音。,16,四、澳大利亞全科醫學的進化和 發展過程,1998年政府重申全科醫學戰略 2000年加強了對初級衛生保健撥款 2004 提出精神衛生更好的產出 2008年提出更好地利用精神衛生 2010年提出全科醫生是專家，同時增加全科醫生培訓場所，使全科醫生的培訓從每年800人增加到1200人。設立糖尿病稅等。,17,澳大利亞與中國不同之處,1、全民醫保和安全網 政府通過國民醫療保險和藥品補助，保障了澳大利亞公民公平享有衛生服務。,18,澳大利亞與中國不同之處,2、醫藥分離 全科、專科診所都不設藥房，醫院設有藥房，也只是供給住院患者和住院后隨訪患者的需要，患者出院只允許小量帶藥。醫藥分離割斷了藥品回扣的可能性。 有國家藥品補助，患者只需要支付少量的費用，因此國家是藥品最大的購買者，國家負責同藥廠談判，確保藥品的低價位，政府對藥品實行基準定價，保證了藥品流通、銷售的非暴利。,19,澳大利亞與中國不同之處,3、學會管理 澳大利亞主要是學會管，加上醫生自律。在中國，主要是政府管，學會的力量很弱。政府往往注重的是衛生產出、是結果；學會管更能夠尊重學科發展的規律，并尊重醫生的自主權利，更注重行業的可持續性建設和發展，更注重于結構和過程的建設。,20,澳大利亞與中國不同之處,4、全科醫生守門人制度 由于有全民醫療保險，全科醫生守門人制度得以真正實現。全科醫生既是醫療服務的守門人Gate-keeper，讓絕大多數初級階段和未分化的疾病、絕大多數的常見病、多發病解決在社區。 全科醫生也是控制醫療費用的守門人，全科醫生的服務減少了住院開支，降低了衛生服務成本 守門人制度并非源于政府或行會的要求，而是經濟激勵機制在發揮重要的作用。比如，讓患者在漫長等待的醫院服務與方便可及的全科服務之間選擇。,21,澳大利亞與中國不同之處,5、全科醫生的社區歸屬 由于澳大利亞的全科診所是私立機構，建在社區，每個診所獨立經營，是小本生意。所有的全科醫生都是私人醫生。診所的環境、全科醫生及其團隊的服務態度、服務質量直接決定了診療病人的多少，決定了診所的收入。全科醫生與社區居民流動性都很小，存在長期的、固定的醫患關系，決定了診所提供以患者為中心、連續性的服務。,22,澳大利亞與中國不同之處,6、全科醫生看病按時間收費 澳大利亞的全科醫生看病可以自己定價，但是，國家Medicare對診金consulting是基于時間付費，每一個標準的診療過程15-20分鐘，Medicare補助35澳元。診金是全科醫生主要的收費來源，占診所總收入的90%以上。這種收費模式和政府基于看病時間的補助方式，鼓勵醫生與患者的交流與溝通，強化了以患者為中心的理念，有利于患者教育、疾病三級預防與健康促進，提升了診所、全科醫生及其團隊的服務意識。,23,澳大利亞與中國不同之